Skenario 2 [PDF]

Citation preview

Skenario 2 Wanita 28 tahun P2 A1 melahirkan 1 jam yang lalu, lahir spontan ditolong oleh bidan di Puskesmas Bahu. Lahri bayi BB: 3000gr, panjang 48cm, setelah lahir bayi dicoba untuk melahirkan plasenta, tapi plasenta tidak lahir, diikuti dengan perdarahan banyak, dipasang infus. Pemeriksaan pada waktu masuk : Saat ini kedaan umum tampak sakit, T : 80/50, N: 120x/menit, R: 28x/menit. Status obstetri : TFU ½ pusat simphisis, kontraksi kurang. Tampak perdarahan aktif dari jalan lahir.



Kata Sulit : Kata Kunci : -



-



Wanita, 28 tahun P2 A1 Melahirkan 1 jam lalu, spontan Bayi lahir : BB = 3000gr, Panjang 48 cm Plasenta tidak lahir, diikuti perdarahan banyak Dipasang infus Keadaan umum : o Tampak sakit o T : 80/50 mmHg o N : 120x/menit o R : 28x/menit Status obstetri : o TFU ½ pusat simphisis o Kontraksi kurang o Perdarahan aktif dari jalan lahir



Masalah Dasar : Wanita, 28 tahun P2 A1 melahirkan 1 jam lalu, spontan, tapi plasenta tidak lahir, dengan perdarahan banyak.



Pertanyaan dan Pembahasan : 1. Fisiologi Persalinan Fisiologi persalinan normal Persalinan normal menurut WHO adalah persalinan yang dimulai secara spontan,beresiko rendah pada awal persalinan dan tetap demikian selama proses persalinan, bayi lahir secara spontan dalam presentasi belakang kepala pada usia kehamilan 37-42 minggu lengkap dan setelah persalinan ibu maupun bayi berada dalam kondisi sehat. Kala dalam persalinan a. Kala I



Dimulai dari saat persalinan sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini berlangsung antara 18-24 jam ,terbagi dalam 2 fase yaitu: i. Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3cm. ii. Fase aktif dibagi dalam 3 fase yaitu : 1. Fase akselerasi: dalam waktu 3 jam pembukaan 3cm tersebut menjadi 4cm 2. Fase dilatasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat dari 4cm menjadi 9cm 3. Fase deselerasi : pembukaan menjadi lambat kembali, dalam waktu 2 jam pembukaan dari 9cm menjadi lengkap Fase – fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada multi gravid pun terjadi demikian, akan tetapi fase laten, fase aktif, dan fase deselerasi terjadi lebih pendek. Mekanisme membukanya seviks berbeda antara pada primigravida dan multigravida, pada yang pertama ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Baru kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigrvida osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internum dan eksternum serta penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Ketuban akan pecah dengan sendiri ketika pembukaan hampir atau sudah lengkap. Tidak jarang ketuban harus dipecahkan ketika pembukaan hampir lengkap atau telah lengkap. Bila ketuban telah pecah sebelum pembukaan mencapai 5cm, disebut ketuban pecah dini. Kala I selesai apabila pembukaan seviks uteri telah lengkap. Pada primigravida kala I berlangsung kira - kira 13 jam, sedangkan pada multigravida kira - kira 7 jam. b. Kala II Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira - kira 2 sampai 3 menit sekali. Karena biasanya dalam hal ini janin sudah masuk ruang panggul, maka pada his dirasakan tekanan pada otot - otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa mengedan. Wanita merasa pula tekanan pada rectum dan hendak buang air besar. Kemudian perineum mulai menonjol dan menjadi lebar dengan anus membuka, labia mulai membuka dan tidak lama kemudian kepala janin tampak dalam vulva pada waktu his. Bila dasar panggul sudah lebih berelaksasi, kepala tidak masuk lagi di luar his, dengan his dan kekuatan mengedan maksimal kepala janin dilahirkan dengan



suboksiput di bawah simfisis dan dahi, muka, dan dagu melewati perineum. Setelah istirahat sebentar, his mulai lagi untuk mengeluarkan badan dan anggota bayi. Pada primigravida kala II berlangsung rata - rata 1,5 jam dan pada multipara rata - rata 0,5 jam. c. Kala III Setelah bayi lahir, uterus teraba keras dengan fundus uteri agak diatas pusat. Beberapa menit kemudian uterus kontraksi lagi untuk melepas plasenta dari dindingnya. Biasanya plasenta lepas dalam 6 sampai 15 menit setelah bayi lahir dan keluar spontan atau dengan tekanan pada fundus uteri. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah. d. Kala IV Dimulai saat plasenta lahir sampai 2 jam pertama post partum. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Rata – rata perdarahan normal adalah 250 cc. Perdarahan persalinan yang lebih dari 500cc adalah perdarahan abnormal. Mekanisme persalinan normal  Engagement Bila diameter biparietal kepala melewati pintu atas panggul, kepala dikatakan telah menancap ( engaged ) pada pintu atas panggul.  Penurunan Penurunan adalah gerakan bagian presentasi melewati panggul. Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu tekanan dari cairan amnion, tekanan langsung kontraksi fundus pada janin, dan kontraksi diafragma serta otot - otot abdomen ibu pada tahap kedua persalinan.  Fleksi Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul, atau dasar panggul, dalam keadaan normal fleksi terjadi dan dagu didekatkan kearah dada janin.  Putaran paksi dalam Putaran paksi dalam dimulai pada bidang setinggi spina iskiadika. Setiap kali terjadi kontraksi kepala janin diarahkan ke bawah lengkung pubis, dankepala hampir selalu berputar saat mencapai otot panggul.  Ekstensi Saat kepala janin mancapai perineum, kepala akan defleksi ke arah anterior oleh perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi.  Restitusi dan putaran paksi luar Restitusi adalah gerakan berputar setelah kepala bayi lahir hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia memasuki pintu atas. Putaran paksi luar terjadi saat bahu engaged dan turun dengan gerakan mirip dengan gerakan kepala.  Ekspulsi



Setel ah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat ke atas tulang pubis ibu dan badan bayi di keluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis. 2. Anamnesis a. Identitas Pasien - Nama : - Jenis Kelamin : Perempuan - Umur : 28 tahun - Pekerjaan : - Alamat : - Status perkawinan : - Suku, Agama, Ras : b. Keluhan Utama dan riwayat penyakit sekarang - Keluhan utama : Setelah bayi lahir, dicoba untuk melahirkan plasenta tapi plasenta tidak lahir dan diikuti dengan perdarahan banyak. - Seberapa kuat kontraksi yang dirasakan ibu saat melahirkan? - Apakah ibu masih merasakan kontraksi saat ini? - Seberapa banyak darah yang keluar? - Apakah hanya darah yang keluar atau ada yang lain? c. Keluhan Penyerta - Apakah ada keluhan lain yang dirasakan selain keluhan utama? - Apakah ibu merasakan nyeri pada perut? d. Riwayat Aktivitas Seksual dan Obstetrik - Apakah pasien sudah pernah hamil sebelumnya? Apakah ada riwayat melahirkan dan abortus? G3P2A1 - Berapa jarak kehamilan antara anak sebelunya dengan anak yang sekarang? - Faktor apa yang menyebabkan terjadinya abortus? - Pada waktu melahirkan anak pertama apakah melahirkan spontan, normal atau sesarae? e. Riwayat Penyakit Dahulu dan penyakit keluarga - Apakah pernah mengalami keluhan seperti ini pada persalinan sebelumnya? - Apakah ada riwayat kelainan uterus? - Apakah ada riwayat mioma atau polip? - Apakah ada penyakit pada keluarga? - Apakah pasien ada riwayat anemia? f.



Riwayat Kebiasaan - Apakah ada kebiasaan merokok? - Bagaimana kegiatan pasien sehari-hari saat hamil? - Bagaimana pola makan ibu saat hamil? - Apakah ibu mengkonsumsi makanan yang kaya nutrisi?



g. Riwayat pengobatan sebelumnya - Apakah ibu sudah mendapatkan Sudah dipasang infus



penanganan



sebeumnya?



-



Apakah sebelumnya ibu mengkonsumsi obat-obatan? Apakah keluara pernah diminta untuk menyetujui dilakukan anastesi?



3. Pemeriksaan Fisik dan Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum Pasien  Kesadaran : Compos mentis, pasien tampak sakit dan kulit pucat.  Tekanan Darah : 80/50 (Hipotensi).  Frekuensi Nadi : 120x/menit (Takikardi).  Respirasi Rate : 28x/menit (Takipneu).  Suhu Badan : 36,5-37,50C (Normal). b. Kepala dan Leher  Wajah . o Inspeksi:  Dapat ditemukan chloasma gravidarum.  Oedem pada wajah.  Mata o Inspeksi :  Konjungtiva anemis (+/+), tidak edema, sclera     



tidak ikterik, pupil normal (3 mm/3 mm), isokor. Hidung : Normal. Telinga : Normal. Tenggorrokan : Normal. Mulut : Normal. Leher o Inspeksi : Normal, simetris. o Palpasi :  Normal, tanpa pembesaran KGB dan kelenjar tiroid. Tidak ditemukan peningkatan JVP. : Normal, pernapasan bronchial (tracheal).



 o Auskultasi c. Thorax  Inspeksi : o Ictus cordis tidak terlihat (normal). o Tanpa venektasi. o Bentuk dada simetris. o Retraksi (-). o Pada mammae dapat terlihat keluarnya cairan kekuningan atau colostrum.  Palpasi : o Tidak teraba thrill. o Stem fremitus simetris. o Tanpa limfadenopati supraklavikularis.  Perkusi : o Tidak ada kardiomegali. o Perkusi Paru normal (sonor/sonor).  Auskultasi : o S1 dan S2 tunggal.



o



Frekuensi



denyut



jantung



tergolong



takikardi



(120x/menit). o Suara napas paru vesikuler. Ronki (-/-), wheezing (-/-). d. Status Obstetrik dan Ginekologi  Inspeksi : o Abdomen tampak agak cembung dan tampak longgar, striae gravidarum (+). o Vulva vagina normal. o Orifisim uretra eksterna normal.  Palpasi : o Kontraksi uterus kurang. o Tinggi fundus uteri ½ pusat shimphisis. o Nyeri tekan abdomen.  Periksa Dalam : o Tampak perdarahan aktif dari jalan lahir. o Pada pemeriksaan dalam dilakukan eksplorasi vagina, uterus, dan pemeriksaan inspekulo. Cara ini dilakukan guna menentukan adanya robekan dari serviks, vagina, o



hematoma, dan adanya sisa-sisa plasenta. Ostium externum dapat dilalui oleh 2 jari, pinggirpinggirnya tidak rata dan retak-retak karena robekan saat



persalinan e. Extremitas  Inspeksi : Normal.  Palpasi : Normal. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium.  Darah lengkap o Untuk memeriksa kadar Hb dan Hematokrit. o Perhatikan jika adanya trombositopenia,



serta



jumlah



leukosit. Pemeriksaan Darah Rutin. Hemoglobin Eritrosit



Nilai normal Wanita : 12-16 g/dL



Leukosit Trombosit Hematokrit LED MCV



4.300-10.800 sel/mm3. 150.000-450.000/mm3. Wanita : 37-48% Wanita : Kandou selama periode 1 januari 2011 sampai 31 desember 2011 ditemukan 60 kasus (11,44%) perdarahan antepartum dan 36 kasus perdarahan post partum (0,86%) dari total 4155 persalinan seluruhnya. 7. Patogenesis Faktor resiko (Jaringan parut pada bekas seksio sesar, bekas insisi pada uterus, bekas kuretas) Patogenesis Retensio Plasenta - Kelainan pada desidua basalis dan tidak terbentuknya lapisan fribrinoid (lapisan Nitabuch) menyebabkan jonjot korion dapat masuk untuk berimplantasi. - Keadaan seperti ini dipengaruhi oleh faktor predisposisi yaitu plasenta gravia, bekas seksio, sesarea, pernah kuret berulang dan multiparitas. lapisanpertolongan fibrinoid/nitabuch - Ketidaksempurnaan Plasenta yang sukarpembentukan dilepaskan dengan aktif kala tiga bisa disebabkan oleh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. - Keadaan dimana adhesi kuat antara plasenta dan uterus dibadi berdasarkan seberapa jauh trofoblas masuk kedalam. - Disebut sebagai plasenta akreta bila implantasi menembus desidua Kelainan desidua basalissebagai plasenta inkreta bila basalis dan lapisan Nitabuch, disebut plasenta menembus sampai miometrium dan disebut sebagai plasenta perkreta bila vili korialis menembus perimetrium - Hal yang seperti ini dapat menyebabkan hambatan persalinan plasenta. Kelainan implantasi pada kehamilan



Trofoblas masuk lebih dalam



Plasenta akreta



Plasenta inkreta



Plasenta parkreta



Hambatan pelepasan placenta



8. Patofisiologi - Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva) Penyebab ini merupakan yang paling sering mengakibatkan retensio plasenta. normalnya plasenta akan terlepas dari dinding uterus akibat kontraksi uterus secara terus menurus. uterus akan semakin kecil dan miometrium menebal. termasuk pengecilan pada daerah lapisan dindin uterus tempat melekat plasenta sehingga jaringan penyokong tempat mlekatnya plasenta terpisah dan plasenta terlepas. Kontraksi yang tidak ade kuat dari uterus akan menyebabkan pelepasan plasenta yang tidak sempurna oleh karena proses pengecilan tempat implantasi plasenta pada dinding uterus yang tidak cukup untuk melepaskan plasenta serta kurangnya penebalan otot-otot miometrium sehingga tidak mampu menutup pembuluh darah yang ada diantaranya sehingga terjadi perdarahan. -



Plasenta melekat erat pada dinding uterus dan sebab villi korialis menembus desidua sampai miometrium sampai dibawah peritoneum (plasenta akreta-perkreta) implantasi plasenta yang terlalu dalam juga salah satu penyebab retensio plasenta. kontraksi uterus (HIS) tidak mampu melepaskan plasenta karena kuatnya ikatan implantasi kedalam dinding uterus. penyebab ini biasanya tidak akan menimbulkan perdarahan karena kuatnya implantasi sehingga tidak terjadi pemutusan jaringan (sebagian atau seluruhnya)



-



Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, retensio plasenta bisa juga disebabkan oleh tidak adanya atau kurangnya usaha untuk melahirkan atau kurangnya tekanan interabdominal sehingga plasenta yang sudah terlepas dari tempat pelekatan dinding uterus tertahan dan tidak mampu dikeluarkan melalui pintu uterus. Bisa juga disebabkan karena salah penanganan atau ada manipulasi pada kala III sehingga ostium uterus tidak terbuka



9. Penatalaksanaan Penanganan Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah: - Resusitasi. Pemberian oksigen 100%. Pemasangan IV-line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). Monitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. Transfusi darah apabila diperlukan yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan darah. - Drips oksitosin (oxytocin drips) 20 IU dalam 500 ml larutan Ringer laktat atau NaCl 0.9% (normal saline) sampai uterus berkontraksi. - Plasenta coba dilahirkan dengan Brandt Andrews (uterus ditekan di abdomen di daerah fundus, kemudian di daerah suprasimfisis atau subumbilikal ke arah kraniodorsal (arah tekanan membentuk sudut ke belakang / vertebra dan ke atas / kepala) sambil tali pusat



-



-



-



ditegangkan), jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus. Jika plasenta tidak lepas, dicoba dengan tindakan manual plasenta. Indikasi manual plasenta adalah: Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 400 cc, retensio plasenta setelah 30 menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti forsep tinggi, versi ekstraksi, perforasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus. Jika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatif tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral. Pemberian antibiotika apabila ada tanda-tanda infeksi dan untuk pencegahan infeksi sekunder Penanganan berdasarkan keadaan plasenta o Retensio Plasenta dengan Separasi Parsial  Tentukan jenis retensio yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil.  Regangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan bila ekspulsi plasenta tidak terjadi, cobakan traksi terkontrol tali pusat.  Pasang infus oksitosin 20 unit dalam 50 cc Ns/RL dengan 40 tetesan/menit. Bila perlu kombinasikan dengan misoprostol 400 mg rektal.  Bila troksi terkontrol gagal, lahirkan plasenta secara hatihati dan halus.  Lakukan tranfusi darah bila diperlukan.  Berikan antibiotika profilaksis (ampisilin 29 Iv/oral dan metronidazol 20 l g supositorial/oral).  Segera atasi bila terjadi komplikasi perdarahan hebat, infeksi, syok neurogenik. o Plasenta Inkarserata  Tentukan diagnosis kerja melalui anamnesis, gejala klinik dan pemeriksaan.  Siapkan peralatan dan bahan yang dibutuhkan untuk menghilangkan kontruksi servik dan melahirkan plasenta .  Pilih fluathane atau eter untuk kontruksi servik yang kuat tetapi siapkan infus oksitosis 20 IV dalam 500 mg NS/RL dengan 40 tetes/menit untuk mengantisipasi ganguan kontraksi yang disebabkan bahan anestesi tersebut.  Bila prosedur anestesi tidak tersedia tetapi serviks dapat dilalui oleh cunam ovum. Lakukan manuver sekrup untuk melahirkan plasenta. Untuk prosedur tersebut berikan analgesik (tramadol 100 mg IV atau pethidme 50 mg IV



o



dan sedatif (diazepam 5mg IV) pada tabung suntik terpisah. Plasenta akreta Tanda penting untuk diagnosis pada pemeriksaan luar adalah ikutnya fundus/korpus apabila tali pusat ditarik. Pada pemeriksaan dalam, sulit ditentukan tepi plasenta karena implantasi yang dalam upaya yang dapat dilakukan pada fasilitas pelayanan kesehatan dasar adalah menentukan diagnosis, stabilitas pasien dan rujuk ke RS.



10. Komplikasi dan Prognosis Komplikasi a. Perdarahan Hebat: setelah plasenta lahir rahim akan berkontraksi dan menyebabkan pembuluh darah di dalamnya mengerut (konstriksi). Jika terjadi retensio plasenta, uterus tidak dapat melaksanakan fungsi ini dan jika pembuluh darah tidak berkontriksi maka akan terjadi perdarahan yang banyak b. Multiple Organ Failure yang berhubungan dengan Kolaps sirkulasi dan penurunan perfusi Organ: ini terjadi akibat perdarahan hebat yang menyebabkan suplai darah dan oksigen ke organ menjadi berkurang jika ini terus terjadi makan akan terjadi kematian jaringan dan menyebabkan gagal fungsi organ c. Sepsis: jika plasenta tetap tertinggal didalam uterus maka akan terjadi infeksi yang berat seperti endometritis d. Masalah Fertilitas: Plasenta yang tertinggal di dalam uterus juga dapat menyebabkan uterus menjadi infertil e. Kematian Prognosis Prognosis Tergantung dari Lamanya, Jumlah darah yang hilang, Keadaan Ibu dan efektifitas terapi.  Kalau semuanya baik dan dapat diatasi makan Prognosis Baik  Bonam et Malam 11. Edukasi dan Pencegahan Pencegahan a. Pencegahan resiko plasenta adalah dengan cara mempercepat proses separasi dan melahirkan plasenta dengan memberikan uterotonika segera setelah bayi lahir dan melakukan penegangan talipusat terkendali. Usaha ini disebut juga penatalaksanaan aktif kala III b. Mengamati dan melihat kontraksi uterus.



Kesimpulan : Wanita, 28 tahun didiagnosis dengan retensio plasenta karena melahirkan secara spontan 1 jam lalu, tetapi plasenta tidak lahir. Prognosis baik bila segera ditangani, dan mencegah komplikasi.