2.2.analisa Sintesa - Luka Bakar Suci Rohani [PDF]

Citation preview

ANALISA SINTESA PERAWATAN LUKA BAKAR PADA KLIEN DENGAN LUKA BAKAR Tugas pada Mata Kuliah Keperawatan Kegawat daruratan dan Kritis Program Studi Ilmu Keperawatan Kelas A4 Semester 2



Disusun Oleh



SRI HANDAYANI, S.Kep (21149011309)    



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN - NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN



BINA HUSADA PALEMBANG 2022



FORMAT LAPORAN ANALISA SINTESA DI RUANG GAWAT DARURAT



Nama Mahasiswa



: SRI HANDAYANI, S.Kep



Nama Pasien



: Tn. S



DiagnosaMedis



: Combustio



Tanggal



: 17 Maret 2022



1.



Pengkajian primer ( Pengkajian Airway, Breathing, Circulation dandisintegrity ) Airway : tampak serak, adanya cairan dalam sputum, ketidak mampuan menelan. Breathing : bunyi nafas vesikuler, tidak ada penggunaan otot bantu nafas. Circulation : Nadi 88 x / menit, RR : 20 x / menit, CRT < 3 detik, dan teraba tidak pucat sianosis, akral hangat dan turgor kulit elastis. Disability : kesadaran compos mentis, GCS 15.



2.



Tindakan Keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang di dapat dari pengkajian primer) No 1.



Masalah Keperawatan Nyeri



Tindakan Keperawatan



 Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan.  Gunakan teknik komunikasiterapeutik untuk mengetahui pengalaman klien.  Kontrol faktor lingkungan mempengaruhi nyeriseperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan.  Kurangi faktor presipitasi nyeri  Ajarkan teknik farmakologi dan non-farmakologi  Beri analgetik untuk mengurangi nyeri  Evaluasi tindakan pengurangan nyeri.  Cek program pemberian analgetik (jenis, dosis dan frekuensi)  Cek riwayat alergi.  Tentukan analgesik pilihan rute pemberian dosis dan dosis optimal.  Monitor Tanda – tanda vital.  Berikan analgetik  Evaluasi gejala dan efek sampingnya.



3.



2.



Resiko Infeksi



3.



Keruskan Integritas Kulit / jaringan



 Batasi pengunjung  Bersihkan lingkungan pasien secara benar setiap setelah digunakan.  Cuci tangan sebelum dan sesudah merawat pasien.  Ajarkan cuci tangan yang benar.  Pastikan teknik perawatan luka yang sesuai.  Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup  Anjurkan untuk istirahat.  Anjurkan minum sesuai dengan aturan.  Ajarkan keluarga cara menghidari infeksi dan tentang tanda gejala dari infeksi.  Pastikan penanganan aseptik sesuai daerah rute pemberian intra vena (IV).  Monitor tanda dan gejala dari infeksi.  Monitor WBC  Anjurkan istirahat yang cukup.  Ajari anggota keluarga cara – cara menghindari infeksi dan tanda gejala dari infeksi.  Batasi jumlah pengunjung  Tingkatkan masukan gizi dan cairan yang cukup.  Kaji area luka dan tentukan penyebabnya.  Tentukan ukuran kedalaman luka.  Monitor area luka minimal sehari sekali.  Monitor kondisi luka.  Monitor praktik klien dan peran serta merawat luka.  Anjurkan klien untuk membasahi area sekitar luka.  Minimalkan paparan terhadap kulit.  Gunakan lotion untuk kelembaban kulit.  Dorong intake protein yang adekuat.



Evaluasi hasil tindakan (didapat setelah tindakan untuk mengatasi masalah primer dilakukan) S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang dan merasa lebih nyaman setelah diganti balutan pada luka. O :  Klien tampak rileks  Luka tampak mengalami perbaikan.  Balutan tampak bersih.  Tidak terdapat tanda – tanda infeksi yaitu kalor, dolor, rubor, tumor dan fungsio lesia  Tidak adanya keluar cairan pada luka. A : Masalah resiko infeksi teratasi P : Intervensi dihentikan.



4.



Diagnosa keperawatan (diagnose keperawatan untuk tindakan diatas meliputi PES dan rasional diagnosa) Data (Symptoms)



Kemungkinan Penyebab (Etiology)



DS : Klien mengatajan nyeri pada luka bakar DO :  Nyeri seperti terbakar  Skala nyeri : 6 (0 – 10) Tanda – tanda vital :  TD : 130 / 80 mmHg  N : 84 x / menit  RR : 26 x /menit  T : 36,9 o C



Terkena paparan panas



Masalah (Problem)



Perlukaan pada kulit Pelepasan reseptor nyeri Nyeri akut Sarap perifer Hipotalamus Nyeri



DS : DO : Terdapat luka bakar 36 % Klien tampak kontak dengan lingkungan Luar TTV :  TD : 130 / 80 mmHg  N : 84 x / menit  RR : 26 x /menit  T : 36,9 o C



Pertahanan primer tidak adekuat



Kerusakan proteksi/perlindungan kulit



Resiko infeksi



Jaringan traumatik



Pertahanan sekunder tidak adekuat DS : DO :  Kulit di wajah pasien tampak terkelupas  Kulit di wajah tampak kehitaman akibat luka bakar



Kerusakan integritas kulit / jaringan



 Keadaan kulit :  Dijumpai bula  Luka berwarna merah muda  Klien mengeluh nyeri



5.



Pengkajian sekunder (meliputi pengkajian riwayat keperawatan dan head to toe) a. Kepala dan wajah Inspeksi : terdapat luka bakar. Bentuk kepala bulat, wajah tampak ada bekas luka bakar,kulit wajah tampak menghitam, rambut hitam dan simetris. Palpasi : normocepali, tidak ada nyeri tekan. b. Leher Inspeksi Palpasi c. Thoraks Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi d. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi e. Ekstermitas a. Atas b. Bawah



: tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi. : tidak teraba nyeri tekan.



: Pengembangan dada simetris, frekuensi pernafasan 20 x / menit, tidak ada lesi. : tidak ada massa dan nyeri tekan : Sonor : suara nafas vesikuler, suara jantung normal S1 dan S2 tunggal.



: Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan pada area perut : tidak teraba massa dan tidak ada ditensi abdomen, tidak ada pembesaran pada organ, tidak ada nyeri tekan : Pekak : Timpani



: terdapat luka bakar pada lengan kanan, tidak ada fraktur, pergerakan sendi agak kaku, turgor kulit elastis : Tidak terdapat fraktur, pergerakan sendi normal.



6.



Pemeriksaan penunjang (labor,rontgen, CT scan dll) a. Laboratorium JenisPemeriksaan HEMATOLOGI Hemoglobin Eritrosit Leukosit Trombosit HITUNG JENIS LEUKOSIT Basofil Eosinofil Netrofil Limfosit KIMIA KLINIK AST/SGOT ALT/SGPT GINJAL Ureum Kreatinin ELEKTROLIT Klorida (cl) Kalsium ANALISA GAS DARAH FIO2 PH PCO2 PO2



Hasil 6.6 g/dL 3.90 103/mm3 36.5 103/mm3 446 103/mm3



7.50



Nilai Normal 13.46-17.40 g/dL 4.40-6.30 103/mm3 4.73-10.89 103/mm3 170-396 103/mm3



0% 0% 90 % 5%



0-1 % 1-6 % 50-70 % 20-40 %



36 U/L 20 U/L



0-38 U/L 0-41 U/L



9.7 mg/dL 0.42 mg/dL



16.6-48.5 mg/dL 0.50-0.90 mg/dL



96mmol/L 12.0 mg/dL



96-106mmol/L 9.2-11.0 mg/dL



60 % 48.4 mmHg 252.8 mmHg



7.35-7.45 35-45 mmHg 83-108 mmHg



b. Hasil rontgen : Hematothoraks Dextra + Close Fracture Costae VII – VIII c. PemeriksaanPenunjanglainnya DL; OT ; Ur/Cr, SE : BGA : Chest X – Ray, Cervical AP/lat ; EKG



7.



Diagnosa keperawatan (2 diagnosa keperawatan utama untuk data yang didapat dari pengkajian sekunder) 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera : fisik 2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan mekanikal luka bakar.



8.



Prinsip-prinsip tindakan (meliputi tindakan mandiri dan kolaborasi serta rasional tindakan) 1. Perawatan luka adalah suatu tindakan untuk membersihkan luka bakar dengan menggunaka cairan fisiologis dan cairan desinfektan



2. Prinsip tindakan dan rasional. No. 1. 2. 3. 4. 5.



6. 7. 8. 9. 10.



11. 12.



Prinsip tindakan



Rasional



Mengucapkan salam pada klien, Menerapkan etika keperawatan memperkenalkan diri, jelaskan prosedur, tujuan dan kontrak waktu Cuci tangan Mencegah transmisi/ infeksi silang mikroorganisme. Memulai tindakan dengan basmallah Menerapkan nilai islami Senyum ramah dan perhatian selama Menerapkan nilai islami tindakan Menjaga privasi pasien, persiapkan Memastikan keamanan dan kenyamanan tempat tidur, kunci, posisi tempat tidur pasien selama dilakukan tindakan dalam tinggi yang tepat, sesuai dengan keperawatan. lokasi luka, atur posisi sesuai kenyamanan pasien. Dekatkan peralatan di dekat pasien serta Memudahkan perawat dalam melakukan pasang perlak tindakan keperawatan dan mencegah cairan dari luka jatuh ke tempat tidur Pasang sarung tangan steril Mencegah transmisi/ infeksi silang mikroorganisme. Buka set dan ganti balutan dengan Mencegah transmisi/infeksi silang teknik steril mikroorganisme. Lepas plester dan angkat balutan Memudahkan dalam membuka balutan dengan pinset secara perlahan sejajar pada luka. pada kulit mengarah pada balutan. Bila balutan lengket pada luka, Dengan memberikan larutan NaCl, dengan lepaskan dengan memberikan larutan balutan yang lengket dapat dilepas dengan NaCl. mudah. Selain itu larutan NaCl memiliki komposisi dan konsentrasi yang mirip cairan tubuh, tidak mengiritasi jaringan dan karena konsentrasi sama tidak ada efek perbedaan konsentrasi (penarikan cairan) sehingga pasien tidak merasa nyeri ketika balutannya dibuka. Buang balutan kotor pada bengkok dan Mencegah transmisi / infeksi silang lepaskan sarung tangan bersih sekali mikroorganisme. pakai. Kaji kondisi luka (lokasi, ukuran, dan Mengetahui sejauh mana perkembangan nyeri) pekembangan, proses proliferasi dari luka. Bersihkan luka dengan NaCl dan sesuai larutan NaCl memiliki komposisi dan



13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 9.



kondisi luka (jaringan merusak konsentrasi yang mirip cairan tubuh, tidak granulasi, dari area bersih ke kotor. mengiritasi jaringan dan karena konsentrasi sama tidak ada efek perbedaan konsentrasi (penarikan cairan) sehingga pasien tidak merasa nyeri ketika NaCl di gunakan untuk membersihkan luka. Keringkan luka dengan kassa kering Menghindari luka terlalu basah sehingga cepat sembuh. Balut luka sesuai dengan kondisi luka : Mencegah infeksi mikroorganisme yang balutan basah – kering/ balutan kering/ dapat menyebabkan infeksi pada luka. balutan modern. Tutup luka. Menghindari luka terpapar dengan mikroorgansime penyebab infeksi. Mengakhiri tindakan, evaluasi klien. Menerapkan etika keperawatan. Merapikan pasien dan membereskan Pasien tampak rapi dan nyaman. alat. Mengakhiri tindakan dengan salam Menerapkan nilai islami Melepaskan sarung tangan dan mencuci Mencegah transimisi/ tangan. mikroorganisme.



infeksi



Monitor klien (monitor/pengkajian berkelanjutan yang dilakukan dan hasil yang didapat)



10. Evaluasi diri : Evaluasi diri setelah melakukan tindakan perawatan luka , sebagian besar tindakan ini berjalan sesuai dengan Standar Operasional Prosedur yang ada , kemudian pada saat proses pemberian intervensi, klien tampak koorperatif, hal tersebut dapat dibuktikan ketika intervensi sudah diberikan klien tampak senang dan lebih rileks, sehingga terdapat kepuasan tersendiri bagi seorang perawat.