3.10.1.1 Formularium Puskesmas Seborokrapyak 2020 [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO DINAS KESEHATAN



PUSKESMAS SEBOROKRAPYAK



Desa Seborokrapyak Kec. Banyuurip Kode Pos 54171 Telp 085100310977 KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEBOROKRAPYAK Nomor : 188.4/ /ADM/2020 TENTANG FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR PUSKESMAS SEBOROKRAPYAK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS SEBOROKRAPYAK Menimbang



:



a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar di fasilitas kesehatan milik pemerintah daerah (Puskesmas), maka perlu menjamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup; b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas Seborokrapyak perlu disusun daftar obat dalam bentuk Formularium; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Seborokrapyak tentang Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Seborokrapyak.



Mengigat



:



1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika; 2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Kesehatan Nasional; 3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika; 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; 6. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan; 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional; 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/I/2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; 9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/ SK/II/2013 tentang Formularium Program JKN; 10. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/813/2019 tentang Formularium Nasional; 11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.01.07/Menkes/350/2020 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Nomor HK.01.07/Menkes/813/2019 tentang Formularium Nasional;



12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/148/I/2010 tentang Izin dan Peneyelenggaraan Praktik Perawat sebagaimana telah diubah menjadi Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 Tahun 2013; 13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan; 14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2051/Mekes/Per/X/2011 tentang Izin Praktek Kedokteran;



MEMUTUSKAN



Menetapkan



KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEBOROKRAPYAK : TENTANG FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR.



Kesatu



Keputusan Kepala Puskesmas Seborokrapyak tentang : Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di Puskesmas Seborokrapyak.



Kedua



Ketiga



Keempat



Kelima



Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di : Puskesmas Seborokrapyak sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu merupakan Daftar Obat Terpilih yang dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar, digunakan sebagai acuan bagi penyediaan obat serta pelayanan kesehatan termasuk pelaksanaan JKN di Puskesmas Seborokrapyak. Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam : Formularium ini, maka dapat digunakan obat lain secara terbatas berdasarkan persetujuan Kepala Puskesmas Seborokrapyak. Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan : keputusan ini dilaksanakan oleh Puskesmas Seborokrapyak dengan melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan fungsi masing-masing. Keputusan ini nerlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila : dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penerapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Pada Tanggal



: Purworejo : 6 April 2021



Ka. Puskesmas Seborokrapyak,



drg. Maharani Mantusiana Pembina Tk. I NIP. 19700827 200604 2 001



DAFTAR FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR DI PUSKESMAS SEBOROKRAPYAK



Kelas Terapi



SUB KELAS TERAPI / NAMA GENERIK / SEDIAAN / KEKUATAN DAN RESTRIKSI



FASILITAS KESEHATAN PKM



RETRIKSI PENGGUNAAN



PUSTU



1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK 1 Asam Mefenamat 1 Tab 500 mg 2 Antalgin 1 Tab 500 mg 3 Ibuprofen 1 Tab 400 mg 2 Tab 200 mg 4 Natrium Diklofenak 1 Tab 50 mg 5 Piroxicam 1 Tab 20 mg 6 Parasetamol 1 Tab 500 mg 2 Syr 120 mg/5 ml 3 Drops 100 mg/ml 1.2 ANTIPIRAI 1 Allopurinol Tidak untuk nyeri akut 1 Tab 100 mg 2.ANASTETIK 2.1 ANASTETIK LOKAL 1 Etil klorida 1 Semprot 100 ml 2 Lidokain 1 Inj. 2% (infiltr/p.v.) 3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1 Tab 0,5mg 2 Inj. 5mg/ml )i.v./i.m.) 2 Difenhidramin 1 Inj. 10 mg/ml (i.v./i.m.)



√



√



10 tab/kasus.



√



√



10 tab/kasus.



√ √



√ √



10 tab/kasus. 10 tab/kasus.



√



√



10 tab/kasus.



√



√



10 tab/kasus.



√ √ √



√ √ √



10 tab/kasus. 2 botol/kasus. 1 botol/kasus.



√



30 tab/bulan.



√ √ √



10 tab/kasus. 3 ampul/kasus.



√



30 mg / hari.



3 4 5



Epinefrin (adrenalin) 1 Inj. 0,1 % (i.v/s.k./i.m.) Klorfeniramin Maleat 1 Tab 4 mg Setirizin 1 Tablet 10 mg



2 Sirup 5mg/5ml 4.ANTIDOT 1 Atropin 1 Tab 0,5 mg 5.ANTIEPILEPSI – ANKTIKONVULSI ANTIANSIETAS 1 Diazepam 1 Tab 2 mg 2 Karbamazepin 1 Tab 200 mg 6. ANTIINFEKSI 6.1 ANTELMINTIK 6.1.1. ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1 Tab 400 mg 6.2 ANTIBAKTERI 6.2.1 BETA LAKTAM 1 Amoksisilin 1 Tab 500 mg 2 Syr kering 125 mg/5 ml 3 Sir 250mg/5ml 6.2.2 antibakteri Lain 6.2.2.1 Tetrasiklin 1 Tetrasiklin Tidak digunakan untuk anak usia