341 Ep 3 Form-Monitoring-Anestesi-Lokal [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS LEMPA Alamat : Jl. Bosowa Timur No.1 Desa Simpursia Kec. Pammana Kode Pos 90971 Email : [email protected]



FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI LOKAL



Nama Pasien



:



Tanggal Lahir



:



Umur



:



Alamat



:



No. RM



:



Diagnosa



:



No.



Nama Obat yang digunakan



Dosis



Waktu



Tanda vital Nadi RR



Tensi



Suhu



Sebelum anestesi Setelah anestesi Sebelum pulang



Perawat



(



Dokter



)



(



)