4 SOP Pengelolaan Bahan Dan Obat Gigi [PDF]

Citation preview

PENULISAN REKAM MEDIS RUANG PEMERIKSAAN GIGI No. Dok : SOP/PWY/177/2017 SOP



No. Revisi



:



Tanggal Terbit : 25 April 2017 Halaman : ..... / 2 UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO



Siti Minasari, SKM NIP.197112191998032006 Penulisan rekam medis di Ruang Pemeriksaan Gigi adalah kegiatan tulis menulis di blanko rekam medis yang berisi hasil wawancara keluhan dan riwayat



1. PENGERTIAN



sakit yang diderita pasien, hasil pemeriksaan klinis, diagnosis, kode diagnosis, rencana perwatan, terapi dan resep serta penyuluhan yang diberikan kepada pasien. Rekam medis juga merupakan alat bukti yang sah menurut hukum. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas di Ruang



2. TUJUAN



Pemeriksaan Gigi UPTD Puskesmas Purwoyoso dalam melakukan pencatatan pada rekam medis. Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Purwoyoso Nomor 84 tahun 2017,



3. KEBIJAKAN



tentang Standar Pelayanan Ruang Kesehatan Gigi dan Mulut. a. Pedoman Penyelenggaran Rekam Medis RS, Tahun 2006 b. PP No. 47 Th. 2016, tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan c. UU No. 25 Th. 2009, tentang Pelayanan Publik



4. REFERENSI



d. Permenkes RI No. 89 Th. 2015, tentang Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut e. Kepmenkes RI No. 284/MENKES/SK/IV/2006, tentang Standar Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut



5. ALAT DAN BAHAN



a. Alat tulis b. Blanko Rekam Medis a. Petugas menuliskan hasil wawancara keluhan pasien kapan mulai sakit, dimana letak sakit, bagaimana tipe sakit, beserta riwayat penyakitnya dan juga data keadaan umum pasien. b. Petugas menuliskan hasil pemeriksaan lengkap dengan diagnostik set yang meliputi keadaan gigi dan mulut pada umumnya dan kemudian difokuskan pada kondisi gigi yang dikeluhkan. c. Petugas menuliskan hasil perkusi, hasil palpasi, hasil sondase, dan hasil tes



6. PROSEDUR



vitalitas. d. Petugas menuliskan hasil pemeriksaan ekstra oral. e. Petugas menuliskan hasil diagnosisnya. f. Petugas menuliskan rencana perawatan. g. Petugas menuliskan perawatan atau terapi yang sudah dilakukan. h. Petugas menuliskan paraf dan identitas petugas. i. Petugas menuliskan resep obat yang telah diberikan.



7. DOKUMEN TERKAIT



Blanko Rekam Medis



PENULISAN REKAM MEDIS RUANG PEMERIKSAAN GIGI No. Dok : SOP/PWY/177/2017 SOP



No. Revisi



:



Tanggal Terbit : 25 April 2017 Halaman : ..... / 2 UPTD PUSKESMAS PURWOYOSO 8. UNIT TERKAIT



Siti Minasari, SKM NIP.197112191998032006 Ruang Pemeriksaan Gigi



REKAM HISTORIS No



Halaman



Yang dirubah



Perubahan



Diberlakukan Tgl.



DAFTAR TILIK PENULISAN REKAM MEDIS RUANG PEMERIKSAAN GIGI NO. DOK : SOP/PWY/177/2017



Nama Auditor



: ………………………………………………..



Tanggal Audit



: ………………………………………………..



Nama Auditee



: ………………………………………………..



Lokasi



: ………………………………………………..



No



Kegiatan Petugas menuliskan hasil wawancara keluhan pasien kapan



1



mulai sakit, dimana letak sakit, bagaimana tipe sakit, beserta



Ya



Tidak



Keterangan



riwayat penyakitnya dan juga data keadaan umum pasien. Petugas menuliskan hasil pemeriksaan lengkap dengan diagnostik set yang meliputi keadaan gigi dan mulut pada 2



umumnya dan kemudian difokuskan pada kondisi gigi yang dikeluhkan. Petugas menuliskan hasil perkusi, hasil palpasi, hasil sondase,



3



dan hasil tes vitalitas.



4



Petugas menuliskan hasil pemeriksaan ekstra oral.



5



Petugas menuliskan hasil diagnosisnya.



6



Petugas menuliskan rencana perawatan. Petugas menuliskan perawatan atau terapi yang sudah



7



dilakukan.



8



Petugas menuliskan paraf dan identitas petugas.



9



Petugas menuliskan resep obat yang telah diberikan.



Compliance rate (CR) =



 Ya



x 100% =



 Ya + Tidak



Yang diaudit



Auditor



(……………………………….)



(……………………………….)