5.4.2 Formulir Pelaporan Perilaku Yang Tidak Sesuai [PDF]

  • 0 0 0
  • Suka dengan makalah ini dan mengunduhnya? Anda bisa menerbitkan file PDF Anda sendiri secara online secara gratis dalam beberapa menit saja! Sign Up
File loading please wait...
Citation preview

PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KURAI TAJI Jalan Zaini Kali Telp. (0751) 92202, Fax. (0751) 91012



FORMULIR PELAPORAN PERILAKU YANG TIDAK SESUAI 1. Identitas Pelapor Nama



:



Jabatan



:



Alamat



:



No. Hp



:



2. Tindakan / Perbuatan yang dilaporkan



3. Identitas Terlapor Nama



:



Jabatan



:



4. Kronologi Kejadian Waktu Kejadian



:



Lokasi Kejadian



:



Kronologi Kejadian



:



Kurai Taji, Januari 2022 Pelapor Ttd ( ………………)