4 0 281 KB
PEMERINTAH KOTA PARIAMAN DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS KURAI TAJI Jalan Zaini Kali Telp. (0751) 92202, Fax. (0751) 91012
FORMULIR PELAPORAN PERILAKU YANG TIDAK SESUAI 1. Identitas Pelapor Nama
:
Jabatan
:
Alamat
:
No. Hp
:
2. Tindakan / Perbuatan yang dilaporkan
3. Identitas Terlapor Nama
:
Jabatan
:
4. Kronologi Kejadian Waktu Kejadian
:
Lokasi Kejadian
:
Kronologi Kejadian
:
Kurai Taji, Januari 2022 Pelapor Ttd ( ………………)