Tabel Pelaporan Perilaku Yang Tidak Mendukung [PDF]

Citation preview

TABEL PELAPORAN PERILAKU YANG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN DAN UPAYA PERBAIKAN N O



TANGGAL DAN WAKTU KEJADIAN PERILAKU YANG TIDAK MENDUKUNG UPAYA KESELAMATAN



BENTUK PERILAKU YANG DILAKUKAN



TEMPAT KEJADIAN



PELAKU



1.



September 2021



Pasien marah kepada dokter gigi karena tidak dilakukan pencabutan gigi padahal TD nya 170/100 mmhg



Ruang Pelayanan Gigi dan Mulut



2.



September 2021



Keluarga pasien membawa pasien dengan kondisi kesadaran menurun dengan menggunakan ambulance dan memaksa dokter piket UGD untuk melakukan pemeriksaan didalam ambulance dan memaksa untuk dibuatkan surat rujukan dan tidak bersedia menurunkan pasien untuk masuk ke ruangan UGD untuk dilakukan pemeriksaan oleh dokter



UGD



ANALISIS PENYEBAB



UPAYA PERBAIKAN



PENANGGUNG JAWAB



Udin



Pasien tidak mengerti syaratsyarat dibolehkannya melakukan pencabutan gigi



Dokter gigi menjelaskan tentang akibat yang ditimbulkan apabila dilakukan pencabutan jika TD nya tinggi



drg. Sriyanti



Keluarga Pasien



Keluarga pasien tidak tahu bahwasannya sebelum merujuk pasien harus distabilkan terlebih dahulu kondisi si pasien tersebut



Dokter hanya mau memeriksa kondisi pasien apabila pasien sudah masuk ke UGD dan merujuk setelah kondisi pasien stabil



dr. Fauzan Riyani



Tempat Kejadian Waktu Kejadian Pihak Yang Terlibat a. Pelaku b. Korban Kronologis Kejadian



FORM LAPORAN PERILAKU YANG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN : Ruang pelayanan gigi dan mulut : Rabu 22 September 2021 : Udin : Dokter gigi : Pasien memaksa drg dengan meninggikan suara untuk tetap dilakukan pencabutan giginya padahal TD nya 170/100 mmhg Pelapor



Tanggal : Waktu : Nama : drg. Sriyanti Tanda Tangan



Yang Menerima Laporan Tanggal : Waktu : Nama : Luvi Sirvansyah, AMK Tanda Tangan



Tempat Kejadian Waktu Kejadian Pihak Yang Terlibat c. Pelaku d. Korban Kronologis Kejadian



FORM LAPORAN PERILAKU YANG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN : Halaman Depan UGD : September 2021 : Keluarga Pasien : Dokter piket UGD (dr. Fauzan Riyani) : Keluarga pasien membawa pasien dengan kondisi kesadaran menurun dengan menggunakan ambulance dan memaksa dokter piket UGD untuk melakukan pemeriksaan didalam ambulance dan memaksa untuk dibuatkan surat rujukan dan tidak bersedia menurunkan pasien untuk masuk ke ruangan UGD untuk dilakukan pemeriksaan oleh dokter. Pelapor



Tanggal : Waktu : Nama : dr. Fauzan Riyani Tanda Tangan



Yang Menerima Laporan Tanggal : Waktu : Nama : Luvi sirvansyah, AMK Tanda Tangan