5 0 61 KB
TABEL PELAPORAN PERILAKU YANG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN DAN UPAYA PERBAIKAN N O
TANGGAL DAN WAKTU KEJADIAN PERILAKU YANG TIDAK MENDUKUNG UPAYA KESELAMATAN
BENTUK PERILAKU YANG DILAKUKAN
TEMPAT KEJADIAN
PELAKU
1.
September 2021
Pasien marah kepada dokter gigi karena tidak dilakukan pencabutan gigi padahal TD nya 170/100 mmhg
Ruang Pelayanan Gigi dan Mulut
2.
September 2021
Keluarga pasien membawa pasien dengan kondisi kesadaran menurun dengan menggunakan ambulance dan memaksa dokter piket UGD untuk melakukan pemeriksaan didalam ambulance dan memaksa untuk dibuatkan surat rujukan dan tidak bersedia menurunkan pasien untuk masuk ke ruangan UGD untuk dilakukan pemeriksaan oleh dokter
UGD
ANALISIS PENYEBAB
UPAYA PERBAIKAN
PENANGGUNG JAWAB
Udin
Pasien tidak mengerti syaratsyarat dibolehkannya melakukan pencabutan gigi
Dokter gigi menjelaskan tentang akibat yang ditimbulkan apabila dilakukan pencabutan jika TD nya tinggi
drg. Sriyanti
Keluarga Pasien
Keluarga pasien tidak tahu bahwasannya sebelum merujuk pasien harus distabilkan terlebih dahulu kondisi si pasien tersebut
Dokter hanya mau memeriksa kondisi pasien apabila pasien sudah masuk ke UGD dan merujuk setelah kondisi pasien stabil
dr. Fauzan Riyani
Tempat Kejadian Waktu Kejadian Pihak Yang Terlibat a. Pelaku b. Korban Kronologis Kejadian
FORM LAPORAN PERILAKU YANG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN : Ruang pelayanan gigi dan mulut : Rabu 22 September 2021 : Udin : Dokter gigi : Pasien memaksa drg dengan meninggikan suara untuk tetap dilakukan pencabutan giginya padahal TD nya 170/100 mmhg Pelapor
Tanggal : Waktu : Nama : drg. Sriyanti Tanda Tangan
Yang Menerima Laporan Tanggal : Waktu : Nama : Luvi Sirvansyah, AMK Tanda Tangan
Tempat Kejadian Waktu Kejadian Pihak Yang Terlibat c. Pelaku d. Korban Kronologis Kejadian
FORM LAPORAN PERILAKU YANG TIDAK MENDUKUNG BUDAYA KESELAMATAN : Halaman Depan UGD : September 2021 : Keluarga Pasien : Dokter piket UGD (dr. Fauzan Riyani) : Keluarga pasien membawa pasien dengan kondisi kesadaran menurun dengan menggunakan ambulance dan memaksa dokter piket UGD untuk melakukan pemeriksaan didalam ambulance dan memaksa untuk dibuatkan surat rujukan dan tidak bersedia menurunkan pasien untuk masuk ke ruangan UGD untuk dilakukan pemeriksaan oleh dokter. Pelapor
Tanggal : Waktu : Nama : dr. Fauzan Riyani Tanda Tangan
Yang Menerima Laporan Tanggal : Waktu : Nama : Luvi sirvansyah, AMK Tanda Tangan