7 Akses Vaskular Dan Antikoagulan Untuk Hemodialisis [PDF]

Citation preview

MODUL 2. HEMODIALISIS DASAR



AKSES VASKULAR DAN ANTIKOAGULAN UNTUK HEMODIALISIS Program Pendalaman Materi & Keterampilan Dialisis Dasar Perhimpunan Nefrologi Indonesia Februari 2020



AKSES VASKULAR IDEAL • Dapat menjamin terapi dialisis yang aman dan efektif dengan mengalirkan dan mengembalikan darah melalui sirkuit ekstrakorporeal. • Mudah digunakan, konsisten dan dengan risiko yang minimal terhadap pasien yang menjalani hemodialisis.



PILIHAN AKSES VASKULAR UNTUK HD 1. Arteriovenous fistula 2. Arteriovenous graft 3. Tunneled catheter 4. Non-tunneled catheter



AV FISTULA DAN GRAFT • Jenis akses vaskular yang paling banyak dipakai. • AVF – anastomosis arteri dan vena pasien sendiri, sehingga darah mengalir langsung dari arteri ke vena. • AVF – a.radialis & v.sefalika, snuffbox, lengan bawah, siku atau lengan atas. • AVG – anastomosis arteri dan vena melalui tube berbahan prostetik (polimer polytetrafluoroethylene – PTFE).



AVF



AVG



• Waktu maturasi 6-8 minggu. • Insiden infeksi lebih rendah, patensi lebih tinggi, survival pasien lebih baik. • Angka maturasi rendah pada psn dg pembuluh darah yg kecil.



• Waktu maturasi 1-3 minggu. • Pilihan pd pasien dg pembuluh darah yg kecil. • Risiko hiperplasia neointima lebih tinggi.



AVF & AVG dibandingkan dengan kateter: - Kejadian infeksi dan morbiditas lebih rendah. - Survival lebih tinggi.



PRESERVASI PEMBULUH DARAH • Hindari pungsi vena/infus. • Gunakan vena-vena di punggung tangan. • Hindari kanulasi vena subklavia, pemakaian PICC/kateter midline.



PERSIAPAN AKSES AV • Edukasi pasien dan waktu pemasangan akses: • eGFR 5 detik à tes + 5. Ulangi langkah 2-4 untuk arteri radialis.



EVALUASI PREOPERATIF Pemeriksaan Imajing 1. USG Doppler a. Diameter lumen vena: minimal 2,5 mm (Okada dan Shenoy, 2014). Diameter lumen arteri: minimal 2,0 mm b. Tes dilatasi vena dan arteri. c. Mapping – sistem vena sefalika dan ulnaris



2. Venografi – evaluasi vena sentral, edema lengan, vena kolateral di bahu/dada, perbedaan ukuran lengan. 3. Arteriografi – pulsasi arteri minimal, perbedaan MAP >20 mmHg pada kedua lengan.



LOKASI PEMASANGAN AVF • Konvensional • • • •



Snuffbox Radiosefalika atau Brescia-Cimino Arteri ulnaris dan vena basilica lengan bawah Arteri brakialis dan vena sefalika lengan atas



• Transposisi • • • • •



Vena basilica lengan bawah dan arteri radialis pergelangan tangan Vena basilica lengan bawah dan arteri brakialis Vena sefalika dan srteri brakialis Transposisi vena basilica lengan atas dan arteri brakialis Perforasi vena di proksimal lengan bawah ke proksimal arteri radialis



LOKASI PEMASANGAN AVF



AVF Radiosefalika



AVF Brakiosefalika



LOKASI PEMASANGAN AVF



AVF Transposisi vena basilica dan arteri brakialis



PERAWATAN PERIOPERATIF • Elevasi lengan. • Latihan tangan – meningkatkan aliran darah dan tekanan fistula. • Hindari pungsi vena. • Rule of 6s: • • • • •



Diameter 6 mm Kedalaman > • Keuntungan AVG: area kanulasi yang cukup luas, kanulasi lebih mudah, waktu maturasi lebih singkat dan teknik operasi lebih mudah.



ARTERIOVENOUS GRAFT



KANULASI AKSES • Pasien mencuci tangan dengan sabun antiseptic. • Disinfeksi kulit sekitar akses. • Anestesi lokal (jika diperlukan). • Pemilihan lokasi jarum: • Ditentukan arah aliran darah • Jarum vena mengarah ke aliran balik vena (venous return) • Jarum arteri ke arah yang sama



KANULASI AKSES • The three point technique



KANULASI AKSES



TEKNIK KANULASI • The Rope Ladder Technique



TEKNIK KANULASI • Buttonhole Technique



Masalah yang Sering Dijumpai dengan AVF • Maturasi buruk atau terlambat • Terbentuknya hematom selama HD akibat teknik kanulasi yang tidak tepat • Stenosis • Trombosis



Masalah yang Sering Dijumpai dengan AVF • Aneurisma, akibat trauma pembuluh darah dari kanulasi yang sering dan/atau stenosis di proksimal. • Infeksi • Steal syndrome akibat iskemia ekstremitas distal • High output congestive heart failure • Stenosis vena sentral



Aneurysm



Steal syndrome



Hematoma



Central Vein Stenosis



Central Vein Stenosis



Skin Rash



Stable Aneurysm



KATETER HEMODIALISIS • Non-tunneled dan tunneled catheters • Biasanya dengan dua lumen yang terhubung dengan dua port (biru dan merah) • Triple-lumen, non-tunneled dialysis catheters



Non-tunneled Catheters • Untuk penggunaan jangka pendek • Polyurethane, polyethylene, polyvinyl chloride, and medical grade silicone • Diameter lumen 1-2 mm dengan aliran darah 300-400 ml/menit • Biasanya lebih pendek (9-20 cm)



Tunneled Catheters • Biasanya digunakan untuk akses HD sementara • Dapat dipasang di beberapa lokasi: • Pilihan utama: vena jugularis interna kanan • Vena jugularis interna kiri • Vena femoralis • Vena subklavia • Sangat jarang, vena cava inferior melalui pendekatan translumbar atau transhepatik



Tunneled vs Non-tunneled Catheters • Angka kejadian infeksi lebih rendah • Aliran darah lebih besar (>400 ml/menit) • Untuk akses jangka menengah/panjang (>2 minggu) • Umur kateter



Komplikasi Kateter Tunnel • Malfungsi akibat kausa mekanik: • Teknik pemasangan yang tidak baik • Retraksi dengan atau tanpa mengenai cuff • Lumen retak atau klem rusak • Terbentuknya trombosis atau fibrin



• Infeksi • Exit site • Tunnel



• Stenosis vena sentral



Deteksi Dini Komplikasi Kateter Dapat mencegah: • Kehilangan akses vaskular • Klirens dialisis yang tidak adekuat • Bakteremia dan sepsis



LONG-TERM CATHETERS VERSUS ARTERIOVENOUS ACCESS • Risiko relatif untuk kematian 2x lebih tinggi • Risiko relatif untuk bacteremia 7x lebih besar • Angka hospitalisasi meningkat • Penurunan kemungkinan untuk mendapat dialisis yang adekuat • Meningkatnya frekuensi tindakan terhadap akses vaskular



Right-sided Catheter



Left-sided Catheter



Kinked Catheter



Malpositioned Tip of Catheter



Catheter Tip Retraction



Catheter Tip in Azygos Vein



Fibrin Sheath Formation



Fibrin sheath



Intraluminal Thrombus



Split Tip Catheter



Exposed Cuff



Exit Site Infection



Tunnel Infection



ANTIKOAGULAN UNTUK HD



AKTIVASI KOAGULASI PADA SIRKUIT EKSTRAKORPOREAL • Hemodialisis akan menyebabkan turbulensi aliran darah dan meningkatkan “shear” (salah satu jalur trombosit menginduksi hemostasis dan trombosis ) • Kontak darah dengan permukaan alat pada sirkuit menginduksi aktivasi plasma (terutama jalur intrinsik ) • Pada semua prosedur pembersihan darah dengan sirkuit ekstrakorporeal akan mengaktivasi juga jalur ekstrinsik . • Semua komponen alat pada sirkuit ekstrakorporeal seperti jarum, kateter, pipa, bubble traps semua bersifat trombogenik yang akan mengakibatkan pembekuan darah .



Fischer KG. Hemodialysis International.2007;11:178-89



SIRKULASI EKSTRAKORPOREAL BERJALAN BAIK KOAGULASI



ANTIKOAGULASI: PEMBERIAN ANTIKOAGULAN



Heparin : Antithrombin III dependent



KOAGULASI PADA DIALISIS Faktor pencetus pembekuan di sirkuit ekstrakorporal 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Low blood flow High hematokrit High ultrafiltration rate Dialysis access recirculation Intradialytic blood and blood product transfusion Intradialytic lipid infusion Use of drip chambers (air exposure,foam formation,turbulence)



KOAGULASI PADA DIALISIS Tanda pembekuan di sirkuit ekstrakorporal 1. Darah berwarna sangat gelap 2. Bayangan atau garis hitam di dializer 3. Busa dengan bekuan di drip chambers dan venous trap 4. Pengisian cepat monitor transduser dengan darah 5. “Teetering” (darah di venous line tidak bisa masuk ke venous chamber tapi kembali ke line segment ) 6. Ada bekuan di arterial-side header



ANTIKOAGULAN



PILIH YANG MANA? Unfractionated Heparin (UFH) Low Molecular Weight Heparin (LMWH)



PERBEDAAN MEKANISME • Semua ukuran rantai heparin dapat menghambat aktivitas factor Xa dengan berikatan dengan antithrombin (AT) • Dalam menginaktivasi thrombin (IIa), molekul heparin harus cukup panjang untuk dapat mengikat antithrombin and thrombin • Pada LMWH setengah panjang rantai UFH sudah dapat berefek sama dengan UFH .



Kelebihan LMWH dari UFH • Tidak memerlukan monitoring, bila diberikan sesuai berat badan maka respon LMWH mudah diprediksi dan dapat diulang • Bioavailibitas tinggi : LMWH 90 % vs UFH 30 % • Half life plasma yang lebih panjang : • LMWH 4 – 6 jam, UFH 0,5 – 1 jam • Ekskresi LMWH lewat ginjal , UFH lewat hepar • Inhibisi fungsi platelet lebih rendah, risiko perdarahan sedikit • Insidensi trombositopenia dan trombosis lebih rendah • Interaksi dengan platelet factor 4 lebih rendah • Lebih sedikit heparin dependent IgG antibodies



PEMERIKSAAN PEMBEKUAN DARAH PADA DIALISIS Pemeriksaan untuk memantau terapi heparin : 1. 2. 3. 4. 5.



Activated Partial Thromboplastin Time (APTT) WBPTT ACT LWCT Factor Xa Activated ACT



à Sering : APTT



TEKNIK ANTIKOAGULAN (UFH) Faktor Operator Yang Menyebabkan Clotting 1. Dialyzer Priming - teknik priming yang salah - priming jalur infus heparin yang tidak adekuat 2. Pemberian Heparin - setting pompa heparin yang salah - dosis muatan yang salah - terlambat memulai pompa heparin - gagal melepas klem jalur heparin 3. Akses Vaskuler - aliran darah yang tidak adekuat - aliran darah sering terhenti - resirkulasi akses yang besar



TEKNIK ANTIKOAGULAN (UFH) • Inaktivasi faktor-faktor pembekuan terutama faktor Xa • Half life : 30 menit - 2 jam • Dapat diberikan rutin pada pasien yang tidak mempunyai resiko perdarahan • The European Renal Association : loading dose 50 IU/kg diikuti 800-1500 IU/jam. • Efek samping ; gatal; alergi; osteoporosis; hiperlipidemia; trombositopenia; dan perdarahan • Pada pasien dengan peptic ulcer, gatritis, angiodysplasia, recent surgery resiko perdarahan 25-50%



TEKNIK ANTIKOAGULAN (UFH) • Ada 2 cara pemberian : - KONTINYU: Bolus 2000 IU diikuti dengan drip 1200 IU/jam - INTERMITEN: Bolus 4000 IU diulang jika perlu 1000-2000 IU •



•



The European Renal Association : loading dose 50 IU/kg diikuti 800-1500 IU/jam Pada kasus tertentu : Bolus 10-25 IU/kg dan infus 11-22 IU/kg/jam



TEKNIK FREE ANTIKOAGULAN Ada beberapa teknik dialisis tanpa heparin : • Membilas sirkuit ekstrakorporal dengan campuran saline dan 3000 unit heparin • Meningkatkan Qb • Membilas sirkuit ekstrakorporal secara periodik dengan saline • Memakai membran dari bahan yang berbeda à dilapisi heparin/LMWH (percobaan) • Memakai dialisat bikarbonat dengan sitrat konsentrasi rendah



Indikasi HD tanpa heparin 1. Pericarditis 2. Post operasi dengan komplikasi perdarahan atau berisiko, terutama : - operasi jantung dan pembuluh darah - operasi mata - Transplantasi ginjal - Operasi otak 3. Koagulopati 4. Trombositopenia 5. Riwayat Stroke hemoragik 6. Perdarahan aktif 7. Penyakit hati berat



TEKNIK ANTIKOAGULAN LMWH



Low Molecular Weight Heparine (LMWH) : • Merupakan depolimerisasi fraksi heparin • Lebih baik dibanding unfractionated heparin dalam hal profil lipid • Penggunaan LMWH pada HD tidak terbukti lebih baik pada pasien dengan resiko perdarahan dibanding unfractionated heparin



TEKNIK ANTIKOAGULAN LAINNYA •



•



Direct thrombin inhibitor : - Lepirudin 0,1-0,15mg/kg bolus pre HD, infus 0,005-0,01 mg/kg/jam - Argatroban 250 ug/kg bolus pre HD dan midsesion 2 ug/kg/min Heparinoid : - Danaparoid sodium ; 35 unit/kg bolus pre HD - Fondaparinux



support the argument.



In contrast, arterial thrombosis occurs more frequently than



Figure 1 Pathophysiology of HIT. (1) Heparin binds with PF4 and act as immunogens. (2) IgG antibody thus produced forms PF4–heparin–IgG multimolecular complex. (3) The complex then binds via Fc receptor to platelets and activates them (4a) activated platelet releases additional PF4 and (4b) prothrombotic microparticles. (5) Immune complex interacts with endothelial cells and promotes immune mediated endothelial damage.



www.postgradmedj.com



• Heparin berikatan dengan PF4 – imunogen Timbul Ig G antibody : PF4heparin-Ig G complex



• •



Ig G complez : aktivasi platelet - PF4 dan produksi mikropartikel protrombotik meningkat Kompleks imun memediasi kerusakn endotel



an outcome of HIT.26



DIAGNOSA HEPARIN INDUCED The diagnosis of HIT remains a clinical one, supported by confirmatoryTHROMBOCYTOPENIA laboratory testing. The criteria for diagnosis of DIAGNOSIS HIT include:



N N N N N N N



normal platelet count before the commencement of heparin thrombocytopenia defined as a drop in platelet count by 30% to ,1006109/l or a drop of .50% from the patient’s baseline platelet count onset of thrombocytopenia typically 5–10 days after initiation of heparin treatment, which can occur earlier with previous heparin exposure (within 100 days) acute thrombotic event the exclusion of other causes of thrombocytopenia the resolution of thrombocytopenia after cessation of heparin HIT antibody seroconversion



functional assa (false positives populations suc No single ass testing become assays are done However, comp strated that fu immunoassays, HIT antibodies,



MONITORING



Because the d recognising HI recommended The American C the College of A line15 in relatio high risk for H table 2. British count before i



INSIDENSI • Insidensi pembentukan antibodi HIT : 8 % • Insidensi terjadinya HIT : 1-5 % • Insidensi HIT post surgical lebih tinggi dari medikal • Insidensi HIT UFH vs LMWH : 5 % vs 0,5% (data dari pasien ortopedik)



PENCEGAHAN • Bila mungkin pemakaian heparin < 5 hari • Memakai LMWH pada pasien post operatif risiko tinggi • Monitoring hitung platelet setidaknya tiap hari antar hari k4 sd 14 sampai heparin dihentikan



PANDUAN PEMBERIAN ANTIKOAGULAN PANDUAN PERNEFRI 2013 4.4.3Antikoagulan lain a.Heparin berat molekul rendah (low molecular weight heparin/LMWH) mahal dan manfaatnya dalam hal perdarahan terkait dialisis ataupun komplikasi lainnya tidak berbeda dibandingkan dengan heparin. b.Antikoagulan regional dengan sitrat. c.Antikoagulan dengan prostasiklin. 4.5Efek samping heparin a.Komplikasi perdarahan b.Hipertrigliseridemia c.Trombositopenia Pilihan pada kasus ini: -Dialisis bebas heparin -Pindah ke continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) -Antikoagulan regional dengan sitrat -LMWH bukan pilihan yang aman karena adanya reaksi silang >90% -Danaparoid (sejenis heparinoid) atau rekombinan hirudin d.Pruritus. Pertimbangkan pemakaian LMWH e.Hiperkalemi. Pertimbangkan pemakaian LMWH f.Osteoporosis