7.FORMULIR PERSETUJUAN UMUM (General Consent) [PDF]

Citation preview

JL. Ciputat Baru Raya No. 10 Ciputat 15413 Telp. 021-74706020 Fax. 021-74707986



FORMULIR PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENT) IDENTITAS PASIEN Nama Pasien No. Rekam Medis Tempat Tanggal Lahir Alamat No. Telp.



: : : : :



PASIEN DAN/WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertanda tangan dibawah ini, Nama : Alamat : No. Telp : Selaku pasien/wali hukum RSIA Cinta Kasih dengan menyatakan persetujuan: 1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN Saya menyetujui untuk melakukan perawatan di RSIA Cinta Kasih sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Pengobatan dan tindakan termasuk tetapi tidak terbatas pada pemeriksaan x-ray/radiologi, tes darah, tes urin, perawatan rutin dan prosedur seperti pemberian cairan infuse atau suntikan, pemasangan kateter, pemasangan nasogastrik tube, pemberian oksigen, fototerapi, inhalasi, anastesi lokal dan evaluasi (contoh mewawancara dan pemeriksaan fisik) Persetujuan yang saya berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasive misalnya, operasi atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi seperti anastesi umum dan sedasi. Jika memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri, saya memahami dan menyadari bahwa RSIA Cinta Kasih atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya. 2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI Saya memahami informasi yang ada didalam diri saya, termasuk diagnosis, hasil laboratorium dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan yang perawatan medis, RSIA Cinta Kasih akan menjamin kerahasiaanya. Saya memberi wewenang kepada RSIA Cinta Kasih untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan, resume medis dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan atau lembaga pemerintahan. Saya memberi wewenang kepada RSIA Cinta Kasih untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan, resume medis dan pengobatan saya kepada anggota saya atau wali hukum dan kepada: 1. ........................................... 2. ........................................... 3. ........................................... 3. HAK DAN TANGGUNG JAWAB PASIEN Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. Saya memahami bahwa RSIA Cinta Kasih tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang berharga yang dibawa ke Rumah Sakit.



4.



5.



6.



7.



HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban pasien” di RSIA Cinta Kasih melalui leaflet atau flyer yang disediakan oleh petugas. INFORMASI RAWAT INAP Saya tidak diperkenankan untuk membawa barang-barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang uang atau perhiasan, bila tidak ada anggota keluarga, Rumah Sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien ditempat resmi yang telah disediakan Rumah Sakit. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh Rumah Sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk untuk mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di Rumah Sakit. Anggota keluarga saya yang menunggu, saya bersedia untuk selalu memakai pengenal khusus yang diberikan oleh Rumah Sakit dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan identitas yang diberikan oleh Rumah sakit. PRIVASI Saya mengijinkan/tidak mengijinkan (coret salah satu) Rumah sakit memberi akses bagi keluarga dan handai taulan serta orang-orang yang akan menengok saya, sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan :…………………………………………………………. INFORMASI BIAYA Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh RSIA Cinta Kasih.



TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya dibawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item pada persetujuan umum/general consent.



Tanda Tangan, Tanggal,



20



Tanggal,



20



Tanggal,



20



(______________________) Pasien



Tanda Tangan



(______________________) Suami/Orang Tua/Keluarga Pasien



Tanda Tangan



(_______________________) Staf Admisi