Persetujuan General Consent [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR



PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Jl. Puskesmas no 36 Tumbang Sangai Kode Pos 74352 E-mail : [email protected] PERSETUJUAN UMUM/GENERAL CONSENT (PASIEN/WALI PASIEN HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT)



Yang Bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : ............................................... Umur/TTL : ................................................ L/P Alamat : ......................................................................................................................... Bertindak atas : DIRI SAYA SENDIRI / Yang berhubungan sebagai SUAMI/ ISTRI/ AYAH/ IBU /ANAK/ LAIN-LAIN (.............................) dengan pasien atas nama : Nama : .......................................... Umur/TTL : .......................................... L/P Alamat : ......................................................................................................................... Menyatakan : I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN 1. Saya mengetahui bahwa saya memiliki kondisi yang membutuhkan perawatan medis, saya mengijinkan dokter/tenaga kesehatan lainnya di Puskesmas Tumbang Sangai untuk melakukan pemeriksaan dan memberikan pengobatan/ tindakan/ asuhan sesuai prosedur. 2. Saya menyetujui untuk melakukan pengobatan dan perawatan di Puskesmas Tumbang Sangai sebagai pasien Rawat Inap. Pengobatan dapat meliputi perawatan rutin (pemeriksaan Fisik) dan tindakan prosedur (pemasangan infuse, penyuntikan obat dan evaluasi pengobatan). 3. Saya sadar bahwa praktik kedokteran bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak ada jaminan atas hasil apapun terhadap prosedur pengobatan/ asuhan/ tindakan lainnya yang dilakukan kepada saya 4. Saya mengerti dan memahami bahwa : a) Saya memiliki hak untuk menyatakan persetujuan atau menolak untuk setiap prosedur atau terapi yang akan diberikan kepada saya b) Saya memiliki hak untuk mengajukan pertanyaan tentang rencana pelayanan yang akan diberikan kepada saya, termasuk identitas setiap orang yang akan memberikan pelayanan pemeriksaan/ tindakan kepada saya. II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI 1. Saya memahami bahwa informasi yang ada dalam diri saya terkait dengan kondisi kesehatan saya, berdasarkan pemeriksaan yang saya jalani di Puskesmas Tumbang Sangai, akan terjamin kerahasiaannya 2. Saya memberi wewenang kepada Puskesmas Tumbang Sangai untuk memberikan informasi terkait kondisi kesehatan saya bila diperlukan untuk keperluan proses klaim asuransi (JKN dan sebagainya) 3. Saya member wewenang kepada Puskesmas Tumbang Sangai untuk memberikan informasi tentang kondisi kesehatan saya kepada yang tersebut berikut ini : a.………………………………………………………………………………… b…………………………………………………………………………………. c…………………………………………………………………………………. III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan Kewajiban Pasien” di Puskesmas Tumbang Sangai melalui media informasi yang disediakan oleh petugas Puskesmas. IV. INFORMASI BIAYA PELAYANAN PUSKESMAS Saya telah menerima informasi tentang ketentuan pembiayaan puskesmas 󠇍 Biaya sendiri/ Umum 󠇍 BPJS/ Asuransi Sesuai ketentuan yang berlaku Demikian Persetujuan Umum (General Consent) ini telah saya baca dan saya pahami. Tumbang Sangai, Petugas



(…………………….….) Ttd & Nama Jelas



Saksi



(………………….. ) Ttd & Nama Jelas



/



Yang Membuat Pernyataan



(………………………….) Ttd & Nama Jelas



/



DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR



PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Jl. Puskesmas no 36 Tumbang Sangai Kode Pos 74352 E-mail : [email protected]



SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN Yang Bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : ............................................... Umur/TTL : ................................................ L/P Alamat : ......................................................................................................................... Menyatakan dengan sesungguhnya atas : DIRI SAYA SENDIRI / Yang berhubungan sebagai SUAMI/ ISTRI/ AYAH/ IBU /ANAK/ LAIN-LAIN (.............................) dengan pasien atas nama : Nama No RM Umur/TTL Alamat Diagnosis



: .......................................... :…………………………… : .......................................... : .......................................... :…………………………



L/P



Dari Penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut, maka kami menolak untuk di Rujuk Ke……………………………………………………… Segala akibat dari Resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku. Pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari Pihak mana pun Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tumbang Sangai, Petugas



(…………………….….) Ttd & Nama Jelas



Saksi



(………………….. ) Ttd & Nama Jelas



/



Yang Membuat Pernyataan



(………………………….) Ttd & Nama Jelas



/



DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR



PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Jl. Puskesmas no 36 Tumbang Sangai Kode Pos 74352 E-mail : [email protected]



SURAT PERNYATAAN PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS) Yang Bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : ...................................................................................................... Umur/TTL : ................................................ L/P Alamat : ...................................................................................................... Menyatakan dengan sesungguhnya atas : DIRI SAYA SENDIRI / Yang berhubungan sebagai SUAMI/ ISTRI/ AYAH/ IBU /ANAK/ LAIN-LAIN (.............................) dengan pasien atas nama : Nama No RM Umur/TTL Alamat Diagnosis



: ..................................................................................................... :………………………………………………………………….. : ................................................................................... L/P : ..................................................................................................... :…………………………………………………………………..



Saya yang menyatakan sesungguhnya bahwa saya : 1.



2.



3.



4.



Dengan sadar dan Tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Puskesmas Tumbang Sangai untuk PULANG ATAS PERMINTAAN SENDIRI (APS) yang merupakan hak saya/pasien dengan alasan…………………………………………………………………………… Saya sepenuhnya telah memahami penjelasan yang diberikan dari pihak Puskesmas Tumbang Sangai Mengenai penyakit dan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai dengan yang terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta menjadi tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini. Apabila terjadi suatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak akan memberikan tuntutan hukum kepada Puskesmas Tumbang Sangai. Atas Keputusan saya ini , Puskesmas Tumbang Sangai sudah memberikan penjelasan mengenai alternative pengobatan selanjutnya



Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tumbang Sangai, Petugas



(…………………….….) Ttd & Nama Jelas



Saksi



(………………….. ) Ttd & Nama Jelas



/



Yang Membuat Pernyataan



(………………………….) Ttd & Nama Jelas



/



DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR



PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Jl. Puskesmas no 36 Tumbang Sangai Kode Pos 74352 E-mail : [email protected]



SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RAWAT INAP Yang Bertanda tangan di bawah ini, saya : Nama : ...................................................................................................... Umur/TTL : ................................................ L/P Alamat : ...................................................................................................... Dengan ini Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya MENOLAK untuk dilakukan RAWAT INAP atas : DIRI SAYA SENDIRI / Yang berhubungan sebagai SUAMI/ ISTRI/ AYAH/ IBU /ANAK/ LAIN-LAIN (.............................) dengan pasien atas nama : Nama No RM Umur/TTL Alamat



: ..................................................................................................... :………………………………………………………………….. : ................................................................................... L/P : .....................................................................................................



Saya yang menyatakan sesungguhnya bahwa saya : a)



Dengan sadar dan Tanpa paksaan dari pihak manapun meminta kepada pihak Puskesmas Tumbang Sangai untuk PENOLAKAN RAWAT INAP yang merupakan hak saya/pasien dengan alasan………………………………………………………………………………………………… b) Saya sepenuhnya telah memahami penjelasan yang diberikan dari pihak Puskesmas Tumbang Sangai Mengenai penyakit dan kemungkinan/konsekuensi terbaik sampai dengan yang terburuk atas keputusan yang saya ambil. Serta menjadi tanggung jawab saya dalam mengambil keputusan ini. c) Apabila terjadi suatu hal berkaitan dengan putusan yang telah diambil, maka hal tersebut adalah menjadi tanggung jawab pasien/keluarga sepenuhnya dan tidak akan memberikan tuntutan hukum kepada Puskesmas Tumbang Sangai. d) Atas Keputusan saya ini , Puskesmas Tumbang Sangai sudah memberikan penjelasan mengenai alternative pengobatan selanjutnya Demikian pernyataan ini kami buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Tumbang Sangai, Petugas



(…………………….….) Ttd & Nama Jelas



Saksi



(………………….. ) Ttd & Nama Jelas



/



Yang Membuat Pernyataan



(………………………….) Ttd & Nama Jelas



/



DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR



PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Jl. Puskesmas no 36 Tumbang Sangai Kode Pos 74352 E-mail : [email protected]



SURAT KETERANGAN RAWAT INAP Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan



:……………………………….. :……………………………….. :………………………………...



Menerangkan Bahwa : Nama Pasien No RM TTL/Umur Alamat Diagnosa



:……………………………… :……………………………… :……………………………… :……………………………… :……………………………….



Telah dirawat di Puskesmas Tumbang Sangai Sejak Tanggal………………………………..Sampai dengan Tanggal……………………………………………… Demikian Surat Ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana Mestinya.



Tumbang Sangai,



/



(………………………….) Ttd & Nama Jelas



/