Persetujuan Umum Rawat Inap General Consent [PDF]

Citation preview

Rev 02.08-2015



RM. 21



RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA



No. RM



: ___________________



Nama



: ___________________



Tgl. Lahir



: ___________________



PERSETUJUAN UMUM RAWAT INAP (GENERAL CONSENT) PASIEN DAN / ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI INFORMASI BERIKUT Yang bertandatangan dibawah ini : Nama



: .................................................................................................



Alamat



: .................................................................................................



No Telp



: .................................................................................................



No identitas/KTP/SIM : ................................................................................................. Selaku Pasien/Wali hukum di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta dengan menyatakan ini persetujuan : 1. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN a. Saya/pasien menyetujui untuk perawatan di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta sebagai pasien rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis. Perawatan dapat meliputi pemeriksaan radiologi, pemeriksaan laboratorium, perawatan rutin dan prosedur seperti pemasangan infus atau suntikan dan evaluasi (misal: wawancara dan pemeriksaan fisik). b. Persetujuan yang saya/pasien berikan tidak termasuk persetujuan untuk prosedur/tindakan invasif (misal:operasi) atau tindakan yang mempunyai resiko tinggi. c. Jika saya/pasien memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya/pasien sendiri. Saya memahami dan menyadari bahwa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil yang merugikan saya/pasien. 2. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI a. Saya/pasien memahami informasi yang ada di dalam diri saya/pasien, termasuk diagnosis dan hasil tes diagnostik yang akan digunakan untuk perawatan medis, RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta akan menjamin kerahasiaannya. b. Saya/pasien memberi wewenang kepada RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan saya kepada : 1. ......................................................... hubungan ...................................................... 2. ......................................................... hubungan ...................................................... 3. ......................................................... hubungan ...................................................... c. Saya/pasien memberi wewenang kepada RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta untuk memberikan informasi tentang diagnosis, hasil pelayanan dan pengobatan bila diperlukan untuk memproses klaim asuransi/perusahaan dan/atau lembaga pemerintah. d. Saya/pasien/penunggu pasien tersebut diatas, tidak akan merokok di lingkungan Rumah Sakit. Rekam Medis Kesehatan



3. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN a. Saya/pasien memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya/pasien dan dalam hal perawatan medis dan rencana pengobatan. b. Saya/pasien telah mendapat informasi tentang “Hak dan kewajiban pasien“ di Rumah Sakit RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta melalui leaflet yang disediakan. c. Saya memahami bahwa RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta tidak bertanggung jawab atas kehilangan barang-barang pribadi dan barang berharga yang dibawa ke rumah sakit.



4. INFORMASI RAWAT INAP a. Saya/pasien tidak diperkenankan untuk membawa barang berharga ke ruang rawat inap, jika ada, anggota keluarga atau teman harus diminta untuk membawa pulang barang berharga tersebut. b. Bila tidak ada anggota keluarga, rumah sakit menyediakan tempat penitipan barang milik pasien di tempat resmi yang telah disediakan rumah sakit. c. Saya telah menerima informasi tentang peraturan yang diberlakukan oleh rumah sakit dan saya beserta keluarga bersedia untuk mematuhinya, termasuk akan mematuhi jam berkunjung pasien sesuai dengan aturan di rumah sakit. d. Anggota keluarga saya yang menunggu saya, bersedia untuk selalu memakai tanda pengenal khusus yang diberikan oleh rumah sakit, dan demi keamanan seluruh pasien setiap keluarga dan siapapun yang akan mengunjungi saya diluar jam berkunjung, bersedia untuk diminta/diperiksa identitasnya dan memakai identitas yang diberikan oleh rumah sakit. 5. PRIVASI Saya mengijinkan / tidak mengijinkan (coret salah satu) rumah sakit memberi akses bagi keluarga dan handaitaulan serta orang-orang yang akan menengok saya (sebutkan nama bila ada permintaan khusus yang tidak diijinkan): …………………………………………..…………… 6. INFORMASI BIAYA Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh petugas rumah sakit 7. TANDA TANGAN Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami isi Persetujuan Umum / General Consent. Yogyakarta,…………………………. Saksi dari RS



Pasien/wali



(..........................................)



(...........................................)



Tanda tangan dan nama lengkap



Tanda tangan dan nama lengkap Rekam Medis Kesehatan