4 0 111 KB
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BAGAN BATU Jl. Jenderal Sudirman No. 562 (Telp. 0765-51173) Email: [email protected]
Kode Pos : 28992
CEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN PUSKESMAS DALAM GEDUNG PUSKESMAS BAGAN BATU TAHUN 2018 Ruang :
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Bulan :
JENIS YANG DIPANTAU Kondisi lantai Kondisi dinding Kondisi langit-langit Kondisi Pintu Kondisi Jendela Tempat sampah Kelembaban Pencahayaan Ventilasi Suhu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ket
KET : √ = Baik X = Kurang Baik Kepala Puskesmas Bagan Batu
Penanggung Jawab Pemantauan Lingkungan
dr.JOSAFAT, RS NIP.19690404 200212 1 005
ADE TARA SEMBIRING NIP.19810912 200701 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BAGAN BATU Jl. Jenderal Sudirman No. 562 (Telp. 0765-51173) Email: [email protected]
Kode Pos : 28992
CEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN PUSKESMAS LUAR GEDUNG PUSKESMAS BAGAN BATU Bulan :
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tahun :
JENIS YANG DIPANTAU Pemeliharaan taman Kebersihan pekarangan Tempat Parkir Pagar Atap dan langit-langit Dinding luar bangunan Teras Saluran buangan air hujan/riol Kondisi SPAL Tempat Sampah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ket
KET : √ = Baik X = Kurang Baik Kepala Puskesmas
Penanggung Jawab Pemantauan Lingkungan
Bagan Batu
dr.JOSAFAT, RS NIP.19690404 200212 1 005
ADE TARA SEMBIRING NIP.19810912 200701 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BAGAN BATU Jl. Jenderal Sudirman No. 562 (Telp. 0765-51173) Email: [email protected]
Kode Pos : 28992
CEKLIST TOILET / TOILET INSPECTION CARD PUSKESMAS BAGAN BATU Nama / No Toilet
:
Bulan Tahun
: :
NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
JENIS YANG DIPANTAU
1
Bau Lantai Dinding Tempat sampah Cermin Westafel Kloset Pintu Sudut Lantai Kondisi Kran Air Saluran Air Aliran Air
2
3
4
B : Bersih / Baik
BU : Berbau/Busuk
K : Kotor
L
TB: Tidak Berbau
TL :Tidak Lancar
5
6
7
8
9
TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Ket
: Lancar
Kepala Puskesmas
Penanggung Jawab Pemantauan Lingkungan
dr.JOSAFAT, RS
ADE TARA SEMBIRING
NIP.19690404 200212 1 005
NIP.19810912 200701 1 003