8.5.1.1.b JADWAL PELAKSANAAN PEMANTAUAN LING FISIK PUSK [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BAGAN BATU Jl. Jenderal Sudirman No. 562 (Telp. 0765-51173) Email: [email protected]



Kode Pos : 28992



CEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN PUSKESMAS DALAM GEDUNG PUSKESMAS BAGAN BATU TAHUN 2018 Ruang :



NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Bulan :



JENIS YANG DIPANTAU Kondisi lantai Kondisi dinding Kondisi langit-langit Kondisi Pintu Kondisi Jendela Tempat sampah Kelembaban Pencahayaan Ventilasi Suhu



1



2



3



4



5



6



7



8



9



TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Ket



KET : √ = Baik X = Kurang Baik Kepala Puskesmas Bagan Batu



Penanggung Jawab Pemantauan Lingkungan



dr.JOSAFAT, RS NIP.19690404 200212 1 005



ADE TARA SEMBIRING NIP.19810912 200701 1 003



PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BAGAN BATU Jl. Jenderal Sudirman No. 562 (Telp. 0765-51173) Email: [email protected]



Kode Pos : 28992



CEKLIST PEMANTAUAN LINGKUNGAN PUSKESMAS LUAR GEDUNG PUSKESMAS BAGAN BATU Bulan :



NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Tahun :



JENIS YANG DIPANTAU Pemeliharaan taman Kebersihan pekarangan Tempat Parkir Pagar Atap dan langit-langit Dinding luar bangunan Teras Saluran buangan air hujan/riol Kondisi SPAL Tempat Sampah



1



2



3



4



5



6



7



8



9



TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Ket



KET : √ = Baik X = Kurang Baik Kepala Puskesmas



Penanggung Jawab Pemantauan Lingkungan



Bagan Batu



dr.JOSAFAT, RS NIP.19690404 200212 1 005



ADE TARA SEMBIRING NIP.19810912 200701 1 003



PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HILIR DINAS KESEHATAN PUSKESMAS BAGAN BATU Jl. Jenderal Sudirman No. 562 (Telp. 0765-51173) Email: [email protected]



Kode Pos : 28992



CEKLIST TOILET / TOILET INSPECTION CARD PUSKESMAS BAGAN BATU Nama / No Toilet



:



Bulan Tahun



: :



NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



JENIS YANG DIPANTAU



1



Bau Lantai Dinding Tempat sampah Cermin Westafel Kloset Pintu Sudut Lantai Kondisi Kran Air Saluran Air Aliran Air



2



3



4



B : Bersih / Baik



BU : Berbau/Busuk



K : Kotor



L



TB: Tidak Berbau



TL :Tidak Lancar



5



6



7



8



9



TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31



Ket



: Lancar



Kepala Puskesmas



Penanggung Jawab Pemantauan Lingkungan



dr.JOSAFAT, RS



ADE TARA SEMBIRING



NIP.19690404 200212 1 005



NIP.19810912 200701 1 003