![A. SK & Panduan Manajemen Resiko PDF [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/a-sk-amp-panduan-manajemen-resiko-pdf.jpg)
5 0 1 MB
PANDUAN MANAJEMEN RESIKO DI RUMAH SAKIT RIZANI
KATA PENGANTAR Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala limpahan rahmat dan karunia Nya sehingga dapat terselesaikannya Panduan Manajemen Resiko Rumah Sakit Rizani Tahun 2022. Rumah sakit mempunyai peran yang sangat penting dalam menerapkan prinsip keselamatan pasien untuk mengidentifikasi dan mengendalikan seluruh resiko strategis. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayanan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin berjalannya sistim untuk mengendalikan dan mengurangi risiko. Semoga dengan tersusunnya Panduan Manajemen Resiko ini dapat meningkatkan pelayanan di rumah sakit Rizani.
i
DAFTAR ISI Kata Pengantar .......................................................................................i Daftar Isi ................................................................................................ii SK Direktur ............................................................................................iii BAB I Pendahuluan .................................................................................iv Latar Belakang ............................................................................................. 1 Tujuan ......................................................................................................... 2 Pengertian .................................................................................................... 2 BAB II Tata Laksana ..............................................................................12 BAB III Dokumentasi ..............................................................................47 BAB IV Penutup ......................................................................................54
ii
RUMAH SAKIT RIZANI JL. Raya Surabaya – Situbondo KM. 135 Desa Sumberrejo Kecamatan Paiton – Kabupaten Probolingo Telp. (0335) 773444 Fax (0335) 774556 Email : [email protected]
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RIZANI No. 004/SK/DIR/RSRZ/I/2022 TENTANG PANDUAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT RIZANI DIREKTUR RUMAH SAKIT RIZANI, Menimbang
Mengingat
:
:
a.
bahwa pentingnya panduan sistem manajemen resiko yang baku dan berlaku di rumah sakit
b.
untuk mencapai maksud (a), maka dipandang perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur.
1.
Undang-Undang Republik Indonesia Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
Nomor
44
2.
Undang-Undang Republik Indonesia tahun 2004 tentang Kesehatan.
Nomor
36
3.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.
4.
Peputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 Tahun 2008 tentang Standart Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
5.
Nine Life-Saving Patient Safety Solution berdasarkan WHO Tahun 2007, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit PERSI (KKPRS PERSI), dan Joint Comunication International (JCI).
6.
Petunjuk Pelaksanaan WHO, Pelayanan Medik Departemen Indonesia Tahun 2001 Pelaksanaan Indikator Mutu Sakit.
7.
Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Komite Keselamatan Pasien Rumah sakit (KKPRS) Edisi 2, Tahun 2015.
Direktorat Jendaral Kesehatan Republik Tentang Petunjuk Pelayanan Rumah
iii
MEMUTUSKAN : Menetapkan
:
Kesatu
:
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT RIZANI TENTANG PANDUAN MANAJEMEN RESIKO RUMAH SAKIT RIZANI;
Kedua
:
Memberlakukan keputusan Direktur Rumah Sakit Rizani tentang Penetapan Panduan Manajemen Resiko di Rumah Sakit Rizani;
Ketiga
:
Susunan, uraian panduan tertuang dalam lampiran surat keputusan ini.
Keempat
:
keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Paiton Pada Tanggal : 04 Januari 2022 Direktur Rumah Sakit Rizani,
DR. Dr. Mirrah Samiyah, M.Kes NIK. 010.01.1309
iv
BAB I PENDAHULUAN A.
Latar Belakang Rumah sakit yang menerapkan prinsip keselamatan pasien
berkewajiban untuk mengindetifikasi dan mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal ini mencakup seluruh area baik manajerial maupun fungsional, termasuk area pelayan, tempat pelayanan, juga area klinis. Rumah sakit perlu menjamin
berjalannya
sistem
untuk
mengendalikan
dan
mengurangi resiko. Manajemen resiko berhubungan erat dengan pelaksanaan keselamatan
pasien
rumah
sakit
dan
berdampak
kepada
pencapaian sasaran mutu rumah sakit, ketiganya berkaitan erat dalam suatu rangkaian yang tidak dapat dipisahkan. Hal ini meliputi dua hal : 1. Identifikasi proaktif dan pengelolahan potensi risiko utama yang dapat mengancam pencapaian sasaran mutu pelayanan rumah sakit. 2. Reaktif atau responsif terhadap kerugian akibat dari keluhan, klaim, dan insisden, serta respon terhadap laporan atau audit internal dan eksternal Panduan ini akan menjelaskan mekanisme dan tanggung jawab untuk : 1. Identifikasi risiko 2. Analisa risiko 3. Evaluasi risiko 4. Pengendalian risiko/mengelola risiko 5. Mencatat risiko
1
B.
Tujuan 1.Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang baku dan berlaku dirumah sakit 2.Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses identifikasi analisa dan pengolahan risiko ini dapat memberikan manfaat bagi keselamatan pasien dan peningkatan mutu rumah sakit secara keseluruhan. 3.membangun sistem monitoring serta konsultasi yang efektif demi
tercapainya
tujuan
dan
penerapan
yang
berkesinambungan. C.
Pengertian 1. Risiko Peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut who) yang akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan menurunkan mutu pelayanan. 2. Manajemen resiko rumah sakit Merupakan upaya mengindetifikasi dan mengelompokan risiko( grading) dan mengendalikan / mengola risiko tersebut baik secara pro aktif risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien mutu rumah sakit. 3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan cidera pada pasien . IKP terdiri dari kejadian tidak diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cidera (KPC).
2
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) Adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien. 5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) Adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera pada pasien tapi yang belum 6. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cedera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera pada pasien 7. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk
menimbulkan
cedera,
tetapi
belum
terjadi. 8. Kejadian Sentinel adalah Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini mengungkapkan
adanya
masalah
yang
serius
pada
kebijakan dan prosedur yang berlaku 9. Pelaporan insiden keselamatan pasien Adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiseden
keselamatan
pasien,
menganalisa
dan
mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insiden secara berksenimbungan. 10. Risiko Sisa Adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat yang dapat dicapai setelah upaya pengendalian/ tindakan dilakukan. 11. Penilaian Risiko
3
Adalah upaya identifikasi dan risiko yang terjadi atau berpotensi terjadi dalam pelayanan dirumah sakit dengan mempertimbangkan
klasifikasi dan derajat (grading /
kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut. 12. Penilai Risiko Anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko terlatih. 13. Internal Merujuk pada aktifitas atau dokumen didalam rumah sakit. 14. Eksterna Merujuk kepada aktivitas atau dokumen yang bukan berasal dari rumah sakit. Tahap
persiapan
mencakup
:
ruang
lingkup
kegiatan
manajemen risiko, personil yang terlibat, standar dalam penentuan kriteria risiko, prosedur/ mekanisme pelaporan pemantauan serta review, dokumentasi yang terkait. Identifikasi
bahaya
merupakan
tahapan
yang
penting,
beberapa teknik identifikasi bahaya seperti observasi/survey, inspeksi, pemantauan, audit, kuesioner, data statistik, konsultasi dengan pekerja, Fault Tee Analysis, Walk trough survey.Penilaian risiko merupakan acuan agar penilaian yang dilakukan subjektif mungkin berdasarkan data yang ada. Penilaian ini mencakup: informasi tentang suatu aktifitas, tindakan pengendalian risiko yang ada. Peralatan atau mesin yang digunakan untuk melakuakan aktifitas, data Material safety Data sheet/ MSDS, Data statistik kecelakaan / penyakit akibat kerja, hasil studi atau survey, studi 4
banding pada industri sejenis, penilaian dari pihak spesialis/tenaga ahli. Analisa risiko adalah kegiatan analisa suatu risiko dengan cara menentukan
besarnya
kemungkinan/probability
dan
tingkat
keparahan (severity) dari akibat atau konsekuensi suatu risiko. Analisa ini dilakukan untuk membuat prioritas pengendalian risiko. Kegiatan yang dilakukan berupa : 1. Mengindefikasi besarnya risiko 2. Penentuan besar risiko kemungkinan terjadi. A.
:
berapa
besar
bahaya
dan
Panduan Manajemen Risiko Panduan ini mencakup seluruh manejemen risiko diarea
pelayanan Rumah Sakit Rizani, termasuk seluruh area pekerjaan, unit kerja dan area klinis. Manajemen risiko merupakan tanggung jawab semua komponen dirumah sakit. Tujuan manajemen risiko untuk identifikasi dan pengendalian risiko strategis dan opreasional tidak akan tercapai apabila semua perangkat yang ada di rumah sakit tidak bekerjasama dan berpartisipasi pada pelaksanaannya. Manajemen risiko meliputi identifikasi, analisa, evaluasi dan pengolahan risiko : 1. Risiko yang berpontesi terjadi (pro-aktif) 2. Insiden yang telah terjadi (reaktif / responsive) B.
Tanggung Jawab Manajemen Risiko 1. Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengindetifikasi dan mengendalikan
risiko.
Rumah
Sakit
Rizani
mengatur
kewenangan dan tanggung jawab manajemen rumah sakit. 1.1. Level rumah sakit oleh tim (subkomite) mutu dan manajemen risiko darikomite mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
5
1.2. level unit kerja / bagian dalam rumah sakit oleh kepala instalasi atau kepala bagian dari masing-masing unit kerja. 2. Uraian tanggung jawab manajemen risiko 2.1. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit Menetapkan kebijakan mengenai manajemen risiko rumah sakit 2.1.1. Menetapkan dan membina tim manajemen risiko rumah sakit 2.1.2. Mengawasi dan memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik dan berkesinambungan 2.1.3. Menerima
laporan
dan
pengelolaan/pengendalian
rekomendasi risiko
serta
menindaklanjuti sesuai arah kebijakan rumah sakit termasuk pendanaannya 2.1.4. Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan dan pengendalian insiden keselamatan pasien sesuai grading risiko 2.2. Tanggung Jawab Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 2.2.1. Meninjau daftar risiko rumah sakit dan memberi rekomendasi untuk menurunkan skor risiko 2.2.2. Meninjau
risiko
–
risiko
ekstrim,
tindakan,
pengendalian, dan menyoroti area – area utama kepada masing – masing kepala unit kerja terkait 2.3. Tim Manajemen risiko 2.3.1. Membuat dan meninjau strategi dan kebijakan manajemen risiko 2.3.2. Penyediaan pelatihan penilaian risiko 2.3.3. Memantau daftar risiko perunit kerja untuk setiap perubahan, bagian yang tidak lengkap dengan perhatian pada tingkat risiko dan jadwal waktu
6
2.3.4. Memberi saran kepada penilai risiko, kepala unit kerja dan pihak eksekutif perihal manajemen risiko 2.3.5. Memelihara dan membina daftar penilai risiko yang aktif 2.3.6. Menanggapi
permintaan
audit
internal
dan
eksternal berkaitan dengan manajemen risiko 2.3.7. Menanggapi permintaan pihak eksternal untuk informasi berkaitan proses risiko 2.4. Tanggung Jawab Penilai Risiko Penilai risiko harus dipilih oleh Kepala Unit Kerja untuk memastikan mempunyai
bahwa
penilai
ketrampilan
risiko
kerja,
yang
dipilih
pengetahuan,
dan
pengalaman yang memadai untuk memenuhi perannya. Staf yang berminat pada peran sebagai penilai risiko harus mendiskusikan peran tersebut dan mendapat persetujuan
dari
Kepala
Unit
Kerja,
penilai
risiko
penilai
risiko
dan
bertanggung jawab untuk : 2.4.1. Menghadiri pemutakhiran
pelatihan yang
diselenggarakan
oleh
Tim
Manajemen Risiko 2.4.2. Menilai risiko di area kerja mereka menggunakan form penilaian risiko, mengidentifikasi seluruh risiko
yang
penting
terlebih
dahulu
dan
memastikan bahwa Kepala Unit Kerja mengambil perhatian terhadap risiko tersebut memastikan bahwa mereka menyimpan dokumen penilaian risiko yang asli dan memberikan satu salinan kepada Kepala Unit Kerja untuk disimpan dalam arsip
7
2.4.3. Menunjukkan tindakan
bukti
yang
penilaian
lengkap
dan
dengan
jadwal
rencana waktu
penyelesaian 2.4.4. Jika penilai risiko memandang bahwa penilaian risiko mereka tidak memperoleh perhatian yang memadai, mereka harus menghubungi Komite Mutu Dan Keselamatan Pasien untuk meminta nasehat 2.5. Tanggung Jawab Kepala Unit Kerja 2.5.1. Mengelola seluruh risiko di tempat kerja mereka. Kepala Unit Kerja boleh mendelegasikan tugas melakuakn penilaian risiko kepada anggota tim yang telah menghadiri pelatihan penilaian risiko untuk penilai 2.5.2. Kepala Unit Kerja Bertanggung Jawab Untuk : a. Pelaksanaan strategi dan kebijakan manajemen risiko di area tanggung jawab mereka b. Mengelola daftar risiko unit kerja masing – masing.
Hal
ini
termasuk
mengumpulkan,
meninjau, dan memutakhirkan data c. Menunjuk penilai risiko untuk area mereka, memastikan bahwa mereka diizinkan untuk menghadiri pelatihan penilai risiko dan sesi pemutakhiran d. Memastikan bahwa penilai risiko mempunyai alokasi waktu yang memadai untuk melakukan penilaian risiko e. Melakukan validasi seluruh penilaian risiko yang dilakukan,
dan
melakukan
tindakan
untuk
8
mengurangi risiko yang teridentifikasi sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai f. Melengkapi
Form
Penilaian
(meninjau/menyetujui matriks:menyatakan
Risiko
pemeringkatan tindakan
apa
yang
diperlukan/ diambil untuk menurunkan risiko sampai pada tingkat terendah yang mungkin dicapai). g. Jadwal waktu untuk memulai/ meningkatkan langkah risiko
pengendalian sisa
(pada
tertinggal
tingkat
setelah
berapa
pelaksanaan
tindakan / peningkatan langkah pengendalian : apakah risiko perlu dimasukkan ke dalam daftar resiko unit kerja/ rumah sakit) h. Penyediaan informasi yang sesuai dan memadai, pelatihan
dan
mendukung mencakup
supervisi
bagi
penurunan bahwa
staf
risiko.
seluruh
staf
untuk
(Hal
ini
menghadiri
training wajib yang terkait) i. Memelihara
catatan
dilaksanakan perkembangan
dan dan
penilaian
risiko
untuk kinerja
yang
mencatat dibandingkan
tindakan perbaikan yang direncanakan j. Kepala unit kerja harus mengingatkan tim manajemen
risiko
jika
penilai
risiko
meninggalkan / tidak lagi memenuhi perannya. Sehingga tim manajemen risiko mempunyai tanggungjawab
untuk
memutakhirkan
data
penilai risiko organisasi mempunyai tanggung jawab untuk
9
memutakhirkan data penilai risiko organisasi k. Berkoordinasi dengan unit kerja lain di dalam rumah sakit l. Dalam
keadaan
dimana
rencana
untuk
mengelola risiko berada di luar kewenangan Kepala Unit Kerja atau dimana ada implikasi sumber
daya
yang
besar,
risiko
akan
diprioritaskan oleh Direktur Rumah Sakit m. Memastikan bahwa penilaian risiko di validasi ulang pada jangka waktu yang sesuai atau mengikuti
perubahan
keadaan.
Frekuensi
peninjauan akan bervariasi mengikuti tingkat sisa risiko 2.6. Tanggung Jawab Karyawan 2.6.1. Seluruh staf mempunyai tanggung jawab untuk memberi informasi kepada atasan mereka setiap bahaya yang bermakna ditempat kerja. Merupakan suatu hal yang mendasar bahwa jika seorang staf menganggap ada hal yang serius yang telah mereka laporkan kepada atasan langsung mereka, tetapi
belum
ditindaklanjuti,
mereka
harus
melaporkan ini kepada tingkat yang lebih tinggi 2.6.2. Dalam rangka untuk memastikan kebijakan ini dilaksanakan
dengan
efektif,
setiap
karyawan
harus: a. Menghadiri pelatihan sebagaimana ditentukan oleh atasan mereka atau oleh rumah sakit (misal induksi/ orientasi dan prosedur baru, pelatihan wajib,
induksi,
memindahkan
dan
keselamatan,
kebakaran,
mengangkat
keselamatan
personal dan lain – lain
10
b. Dapat
bekerjasama
secara
penuh
dalam
menerapkan pedoman, protokol, dan kebijakan yang
berkaitan
dengan
keselamatan
dan
kesehatan dan manajemen risiko c. Melaporkan
setiap
insiden,
kecacatan
atau
setiap perubahan yang dapat mempengaruhi kondisi
kerja
langsung
kepada
atasan
/
penilaian risiko lokal dan melengkapi form insiden report dengan tepat d. Mengikuti petunjuk kerja yang tertulis serta pelatihan yang disediakan. e. Berpartisipasi aktif dalam proses penilaian risiko f. Memenuhi pengendalian/
dan
melaksanakan
tindakan
setelah
langkah penilaian
dilakukan
11
BAB II TATA LAKSANA RISK MANAGEMENT PROCESS
12
A.
Identifikasi Risiko dan Penilaian Risiko (Risk Assesment) Dalam hal ini, risiko dapat dibedakan menjadi risiko potensial
(dengan pendekatan pro – aktif) dan insiden yang sudah terjadi (dengan pendekatan reaktif/responsif). Risiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai macam sumber, misalnya : 1. Informasi internal (rapat bagian/ koordinasi audit, incident report, klaim, komplain) 2. Informasi eksternal (pedoman dan pemerintah, organisasi profesi, lembaga penelitian) 3. Pemeriksaan atau audit eksternal Contoh risiko potensial berdasarkan area pelayanan : No. 1.
Area Risiko Akses pasien : 1. Proses pemulangan pasien lama 2. Pasien pulang paksa 3. Kegagalan merujuk pasien 4. Ketidaktersediaan tempat tidur
2.
5. Proses transfer pasien yang tidak baik Kecelakaan : 1.) Tersengat listrik 2.) Terpapar dengan bahan berbahaya 3.) Tertimpa benda jatuh 4.) Tersiram air panas 5.) Terpeleset
13
3.
Assesment dan terapi : 1.) Kesalahan identifikasi pasien 2.) Reaksi tranfusi darah 3.) Kesalahan pelabelan spesimen laboratorium 4.) Kegagalan konsultasi interdisiplin pasien 5.) Code blue
4.
Masalah administrasi keuangan pasien 1.) kesalahan estimasi biaya 2.) pengenaan tagihan yang sama 2 x 3.) kesalahan input data tagihan 4.) perbedaan tarif dantagihan
5.
5.) transaksi tidak terinput Kejadian infeksi : 1.) Kegagalan / kontaminasi alat medis 2.) Infeksi luka operasi 3.) Needles tick injury 4.) Kesalahan pembuangan limbah medis
6.
5.) Infeksi nosokomial Rekam medik 1.) Kegagalan memperoleh informed consent 2.) Kesalahan pelabelan rekam medis 3.) Kebocoran informasi rekam medis 4.) Ketidaklengkapan catatan dalam rekam medis
7.
5.) Kehilangan atau kesalahan penyimpangan rekam medis Obat 1.) Penulisan resep yang tidak baik 2.) Riwayat alergi obat tidak teridentifikasi 3.) Kesalahan dosis obat 4.) Obat rusak / expired 5.) Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat 6.) Kegagalan memonitor efek samping
14
Keamanan
8.
1.) Pencurian 2.) Pasien hilang 3.) Lingkungan yang tidak aman Risiko atau insidenyang sudah teridentifikasi kasus ditentukan peringkatnya (Grading ) dengan memperhatikan : 1. Tingkat peluang / frekuensi kejadian (Likelihood) 2. Tingkat dampak (Consequence)
yang
dapat
atau
sudah
ditimbulkan
CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI RISIKO INSTALASI /BAGIAN Periode : …………………………………. Nama Instalasi : No.
Jenis Risiko
Peringkat Risiko Dampak (D) Peluang (P)
Score
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
15
Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis – jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut : Error
Kategori
No error
A
Error No Harm
B C
D Error Harm E
F
G H Error Death
B.
I
Hasil Kejadian atau berpotensi untuk terjadinya kesalahan (KPC) Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien (KNC) Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum atau digunakan pasien tetapi tidak membahayakan pasien (KTC) Terjadi kesalahan, sehingga monitoring ketat harus dilakukan tetapi tidak mebahayakan pasien (KTC) Terjadi kesalahan hingga Tx dan intervensi lanjut diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek buruk yang sifatnya sementara (KTD) Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus dirawat lebih lama diRS serta memberikan efek buruk yang sifatnya sementara (KTD) Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang bersifat permanen (KTD) Terjadi kesalahan dan hampir merenggut nyawa pasien contoh : syok anafilaktik (KTD) Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (Sentinel)
Analisa Resiko Analisa
dilakukandengan
menentukan
score
risiko
atau
insiden tersebut untuk menentukan prioritas penanganan dan level management yang harus bertanggung jawab untuk mengelola atau mengendalikan risiko atau insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah.
16
Tingkat Risiko
Deskripsi Peluang / Frekuensi
1 2 3 4 5
Sangat jarang /rare ( > 5 tahun / kali ) Jarang /unlikely( > 2 – 5 tahun / kali ) Mungkin / posible (1 – 2 tahun / kali ) Sering / likely (beberapa kali / tahun) Sangat sering / almost certain (tiap minggu / bulan )
TK DESKRIPSI RISIKO Tidak 1 significant 2 Minor • • 3 Moderat • •
4
Mayor
5
Katatropik
Hal
ini
akan
DAMPAK Tidak ada cedera
Cedera ringan, misal luka lecet Dapat diatasi dengan P3K Cedera sedang, misal luka robek Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis atau intelektual(Reversibel) Tidak berhubungan dengan penyakit • Setiap khasus yang memperpanjang perawatan • Cedera luas, berat, misal cacat, lumpuh • Kehilangan fungsi motorik sensorik/psikologis atau intelektual(Reversibel) Tidak berhubungan dengan penyakit Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit
menentukan
evaluasi
dan
tatalaksana
selanjutnya. Untuk risiko atau insiden dengan kategori biru dan hijau
maka
evaluasi
cukup
dengan
investigasi
sederhana
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (Root Cause Anayisis
17
– Reaktif / Responsif) atau HFMEA (Healthcare failure made effect analysis – proakrif ) C.
Evaluasi Resiko 1. Risiko atau insiden yang sudah di analisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai score dan grading yang didapat dalam analisis. SCORE RISIKO = DAMPAK x PELUANG 2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi proses berikut : 2.1. Menilai secara obyektif beratnya / dampak /akibat dan menentukan suatu score 2.2. Menilai
secara
obyektif
kemungkinan
/
peluang/
frekuensi suatu peristiwa terjadi dan menentukan suatu score 2.3. Mengalihkan 2 parameter untuk memberi score risiko 3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam 2 tahap . 3.1. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko. 3.2. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh kepala unit kerja yang akan melakukan verifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko.
18
Probabilitas Sangat sering terjadi (tiap minggu/bulan) 5 Sering terjadi (bbrp kali / tahun) 4 Mungkin terjadi (1 - < 2 tahun/ kali) 3 Jarang terjadi (>2- 5 tahun /kali) 1
Tak Minor Moderat Mayor Katatrospik Significant Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
Moderat
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Moderat
Tinggi
Ekstrim
Ekstrim
Rendah
Rendah Moderat
Tinggi
Ekstrim
Rendah
Rendah Moderat
Tinggi
Ekstrim
Dari contoh terdahulu pada instalasi rawat inap, dapat dibuat evaluasi sebagai berikut : Nama instalasi : Rawat inap
19
Jenis No risiko
Peringkatan Total Score Tindakan Risiko PJ Dampak Peluang Extreme Tinggi Sedang Rendah
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. D.
Kelola Resiko Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap
selanjutnya adalah pengelolahan risiko atau insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.
20
LEVEL/BANDS Ekstrem (Sangat Tinggi) High (Tinggi)
Moderate (Sedang)
Low (Rendah)
TINDAKAN Risiko ekstrim,dilakuakn RCA paling lama 45 hari, membutuhkan tindakan segera perhatian sampai ke Direktur RS. Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari, kaji dengan detail dan perlu tindakan segera, serta membutuhkan tindakan top management Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu. Manager/ pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap bahaya kelola risiko Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan dengan prosedur rutin
KELOLA RISIKO BERDASARKAN RISK GRADING & JENIS
SENTINEL
RCA
KTD MERAH & KUNING RISK GRADING BIRU & HIJAU KNC
INVESTIGASI SEDERHANA
21
1. Investigasi Sederhana Dalam pengelolaan risiko/ IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tim evaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana melalui tahapan. 1.1. Identifikasi insiden dan di – grading 1.2. Mengumpulkan data dan informasi : 1.2.1. Observasi 1.2.2. Telaah dokumen 1.2.3. Wawancara 1.3. Kronologi kejadian 1.4. Analisa dan evaluasi sederhana : 1.4.1. Penyebab langsung : a. Individu b. Peralatan c. Lingkungan tempat kerja d. Procedure kerja 1.4.2. Penyebab tidak langsung a. Individu b. Tempat kerja 1.5. Rekomendasi jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA Penyebab langsung insiden :
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden :
22
Rekomendasi
Penanggung jawab
Tanggal
Tindakan yang akan dilakukan
Penanggung jawab
Tanggal
Manajer / kepala bagian / kepala unit Nama : _____________Tanggal mulai investigasi : _____________ Tanda Tanga: _____________ Tanggal selesai investigasi : ____________ Manajemen Risiko Investigasi Lengkap : _ _ _ _ _ _ _ _ YA /TIDAK Tanggal : ____________ Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK Investigasi setelah grading ulang : Hijau/ Kuning / Merah Perbedaan penyebab akar masalah dan factor contributor Tanyakan : 1.
Akankah timbul masalah apabila penyebab tersebut tidak ada ?
2.
Akankah masalah timbul bila penyebab ini dikoreksi / dieliminasi ?
3.
Akankah eliminasi / koreksi penyebab menimbulkan insiden serupa lagi ?
➢
Bila jawabannya TIDAK: akar masalah, YA : factor contributor
23
Didalam menganalisa penyebab masalah, jangan hanya berhenti pada penyebab langsung namun harus terus menggali hingga kepada akar masalah sehingga penyelesaiannya yang direkomendasikan
nantinya
bukanlah
simptomatik semata melainkan benar – benar
penyelesaiannya penyelesaiannya
etiologi yang dapat mencegah berulangnya insiden yang sama dikemudian hari Contoh kasus : Pasien
setelah
menjalani
fisioterapi
pemanasan
dengan
alat
mengalami luka bakar derajat 1. Petugas fisioterapinya adalah tenaga yang baru bekerja 1 bulan, langkah yang dilakukan : 1. Identifikasi
insiden
dan
mengumpulkan
informasi
(observasi, wawancara, telaah, RM) 2. Membuat
laporan
insiden
keselamatan
pasien
dan
kronologi kejadian (lampiran 1) 3. Nilai dampak = 3, karena cidera sedang 4. Nilai probability = 2, karena kejadiannya jarang terjadi (2 – 5 tahun sekali) 5. Skore risiko = 3 x 2 = 6 6. Kategori risiko moderate dengan warna brands hijau 7. Maka dilakukan investigasi sederhana Penyebab langsung insiden : 1. Peralatan, sarana / prasarana ; intensitas berlebihan pada alat transduser 2. Petugas ; fisioterapi kurang memahami penggunaan alat
24
Penyebab yang melatarbelakangi / akar masalah insiden : 1. Peralatan, sarana /prasarana ;peliharaan alat tidak ada, alat belum dikalibrasi 2. Manajemen (diklat) ; pada waktu masuk sebagai pegawai baru tidak menerima orientasi, kredensial, dan training Penanggung Tanggal jawab Semua tenaga staf klinis baru Bagian pelayanan 29 Mei‟15 harus menjalani kredensial dan medis Diklat orientasi. Secara berkala mengikuti diklat penyegaran Rekomendasi
Tindakan yang akan dilakukan 1. Training bagi
penggunaan
Penanggung jawab
Tanggal
alat Atasan langsung
29 Mei„15
fisioterapi baru 2. Monitoring kinerja profesi Manajer / kepala bagian / kepala unit Nama
: ____________ Tanggal mulai investigasi : ___________
Tanda Tangan : ________ Tanggal selesai investigasi : ___________ Manajemen
Investigasi Lengkap : _ _ _ _ _ _ _ YA / TIDAK
Risiko
Tanggal : _________________ Diperlukan investigasi lebih lanjut : YA / TIDAK Investigasi setelah Hijau/Kuning/Merah
grading
ulang
:
25
2. RCA (Root Couse Analisis ) Langkah – langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA) 1.
Identifikasi insiden yang akan diinvestigasi
2.
Tentukan tim investigator
3.
Kumpulkan data
4.
(Observasi, Dokumentasi, Interview) Petakan kronologis kejadian
INVESTIGASI
(Narratif Chronology, Timeline, Tubular Time 5.
line, Time Person Grid ) Identifikasi masalah (CMP)
ANALISA
(Brainstorming, Brainwriting, Nominal Group 6.
Technique) Analisis Informasi (5 why’s Analisis Perubahan, Analisis
7.
Penghalang, Fish Bone, All Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
IMPROVE
2.1. Identifikasi insiden : Root Cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah 2.2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen : 2.2.1. Subkomite keselamatan pasien 2.2.2. Subkomite mutu dan manajemen risiko 2.2.3. Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang 2.2.4. Perawat klinis 2.2.5. Personil
lain
komponen
yang
K3,
PPI,
dinilai
perlu
administrasi
(misal
dari
keuangan,
kepegawaian, farmasi, logistik dan lain-lain sesuai IKP yang terjadi.
26
INSIDEN:________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ TIIM INVESTIGATOR : Ketua : ________________________________________________ Anggota : 1.) _________________________
4.) ________________________
2.) _________________________
5.) ________________________
3.) _________________________
6.) ________________________
Apakah semua area yang terkait sudah terwakili ? ○ YA
○ TIDAK
Apakah macam tingkat pengetahuan sudah terwakili ? ○ YA ○ TIDAK Notulen : _______________________________ Tanggal : _________________ tanggal dilengkapi : _______________ Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari: 1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang media) 2. Senior medis)
managementexpert
(misal
direktur
3. Senior clinical expert (misal konsultan senior) 4. Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait
dengan
baik
namun
tidak
terlibat
langsung dalam insiden tersebut Tim ini dibentuk oleh komite mutu dan keselamatan pasien yang akan bertanggung jawab kepada direksi Rumah Sakit Rizani. Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai grading untuk memberikan laporan kepada ketua komite mutu dan keselamatan pasien. 2.3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara : 27
2.3.1. Observasi Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian 2.3.2. Telaah dokumen Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman/ panduan / SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya 2.3.3. Wawancara Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personal terkait secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini 1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan
selama
investigasi
dan
jika
kasus
disidangkan ke pengadilan 2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan 3. Menggambarkan insiden secara akurat 4. Mengorganisasi informasi 5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi Dokumen semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera mungkin 1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan 2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penujang diagnostic 3. Incident report (laporan keselamatan pasien) 4. Kebijakan dan procedure 5. Ingrated care pathway yang berhubungan 6. Pernyataan – pernyataan dan hasil observasi 7. Bukti fisik 8. Daftar staf yang terlibat
28
9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat 10. Informasi
mengenai
mempengaruhi pergantian
kondisi
terjadinya
jaga,
yang
insiden
ketersediaan
dapat
(missal
petugas
:
terlatih,
kecukupan tenaga, dll) 2.4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara 2.4.1. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden 2.4.2. Time Line : menelusuri rantai insiden secara kronologis
dan
berguna
untuk
menemukan
bagian dalam proses dimana insiden terjadi 2.4.3. Tabular Time Line : seperti time line tapi lebih detail terutama dalam hal good practice & CMP (care
management
problem)
berguna
untuk
kejadian yang berlangsung lama 2.4.4. Time
–
Person
Gril
:
Untuk
mengetahui
pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum selama. Dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek. Contoh tabular timeline : WAKTU 30–07–2022, 4–8–2022, KEJADIAN JAM 15.00 JAM 09.00 KEJADIAN Pasien terlihat di Pasien tiba di RS ruang penerimaan untuk operasi TKR ulang dilakukan inform consent
08–08– 2022, JAM 14.00 Pasien datang di ruang penerimaan diterima petugas residen 1 dibuat inform concent
29
INFORMASI TAMBAHAN
Pasien pulang karena tempat penuh, pasien diberitahu pembatalan Risiko tindakan telah dijelaskan dan telah terdokumentasi
GOOD PRACTICE
Risiko tindakan telah dijelaskan dan telah terdokumentasi
MASALAH PELAYANAN 2.3. CMP (Care Management Problem) Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standart pelayanan yang telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien
CMP Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi Kegagalan untuk mendokumentasi perencanaan tindakan dalam catatan anastesia Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan Pasien tiba diruang operasi diterima oleh staff yang tidak semestinya Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah dan asistennya Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaos kaki Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk
TOOLS 5W Analisa perubahan
Fishbone Fishbone Analisa Hambatan
Analisa Perubahan Analisa perubahan
30
2.4. Analisa Informasi 2.4.1. Tehnik 5 Why‟s (atau tehnik Why – Why) Bertanya
secara
berlapis
dengan
tujuan
menemukan akar penyebab masalah, dengan mengidentifikasi
gejala
penyebab
langsung.
Faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah. Dengan
tehnik
ini,
investigator
tidak
boleh
berhenti bertanya walaupun sudah menemukan penyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab maslah. Contoh Mencari akar masalah : Effect
“caused by”
1.Cedera 2.Jatuh 3.Lantai licin 4.Pipa bocor 5.Karet penghubung rusak
Causes Jatuh Lantai licin Pipa bocor Karet penghubung rusak Tidak dimaintenece
2.4.2. Analisa perubahan Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang seharusnya Contoh kasus area operasi : Apakah Prosedur Yang perubahan Insiden Seharusnya Mengakibatkan Masalah Dokter bedah Dokter bedah Tidak mengetahui kondisi mengetahui kondisi pasien kedua lutut pasien – kedua lutut Surgeon Knew patient‟s pasien bermasalah condition – kedua lutut pasien bermasalah
31
Tandai sisi operasi sesuai prosedur, dilakukan oleh dokter bedah atau asistennya menggunakan pensil kulit, setelah cek identitas pasien dan catatan – catatan yang penting untuk operasi Persiapan dan drapping dilakukan sesuai kebijakan OK yaitu oleh ODP dan perawat OK Torniket dipasang oleh ODP Dokumentasi anastesi dan OK untuk mencatat “ rencana “ operasi dan “ aktual “ operasi
Benar memberikan tanda pada sisi sayatan (kanan) tetapi pada sisi yang tidak biasa dan tidak terlihat karena kompresi kaos. Hal ini tidak dicek oleh tim bedah Persiapan dan drapping dilakukan sesuai kebijakan OK yaitu oleh ODP dan perawat OK Torniket dipasang oleh dokter Tidak terdokumentasi dengan baik
Ya
Tidak
Ya Ya
2.4.3. Analisa barier Contoh dari kasus di atas : Masalah torniket dilakukan pada kaki yang salah oleh dokter bedah konsultan dan asistennya Penghalang / Apakah Mengapa penghalang/kontrol kontrol sudah penghalang terabaikan dan apa dampaknya ada ? /kontrol berfungsi SOP menyatakan Tidak 1. SOP tidak menerangkan bahwa dokter kapan dan siapa yang bedah atau melakukan tugas tersebut asisten melihat dilakukan oleh SpR2 dan pasien dan cek konsultan, tetapi komunikasi identitas dan dan informasi semua hal yang transfer tidak lengkap berkaitan dengan 2. Konsultan lebih senang operasi termasuk melihat pasiennya sebelum memeriksa tanda memberikan tanda operasi operasi diberikan. Akibat terlambat waktu admission maka tanda operasi ditentukan oleh SHO
32
Benar dan tepat Tidak tanda operasi
1. SHO menantai tanda operasi dengan pensil kulit pada sisi yang tidak biasa, yang tidak mudah dilihat oleh dokter bedah. SHO tidak pernah mendapat training mengenai hal ini 2. Kaos kompresi menghalangi tanda operasi
2.4.4. Analisis Fish Bone
3. HFMEA (Health care Failure Mode Effect Analysis ) Didalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA digunakan untuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses)yang berpotensi terjadi kemudian mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah sebelum melakukan redisain proses meminimalisir risiko modus kegagalan /dampaknya kepada pasien. HFMEA merupakan proses pro – aktif untuk memperbaiki kinerja dengan mencegah potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan
33
keselamatan pasien. (F = Failur, yaitu saat sistem tidak bekerja sesuai yang diharapkan ; M = mode, yaitu cara/ perilaku yang dapat
menimbulkan
kegagalan
tersebut;
E
:
Effect,
yaitu
dampak/konsekuensi dan modus kegagalan tadi; analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail). 3.1. Pada prinsipnya langkah – langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi : 3.1.1. Identifikasi (Identifikasi)
proses
Proses
yang
yang
berisiko dimaksud
tinggi dapat
merupakan proses yang baru dan belum dilakukan (misalnya pembeliaan alat baru, pemakaian rekam medik elektronik,redisain kamar bedah ), proses yang sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan
insiden
laboratorium)proses
(misalnya klinik
pemeriksaan
(misalnya
di
proses
pelayanan kateterisasi jantung), atau proses non medik (pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan proses yang hendak dianalisis dengan HFMEA , kumpulan proses yang ada di grading untuk menentukan skor risikonya (sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assesment)
34
Score No Dampak Probabilita Risiko Rangkin Tindaka Penanggun Insiden Band s . (D) s (P) (Dx g Risiko n g Jawab P) 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 - LM H I 25
(diisi oleh Unit) 3.1.2. Bentuk tim HFMEA (Tim) Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA diatas, terdiri dari orang – orang multidisiplin yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4 – 8 orang). Memahami proses yang akan dianalisa, mewakili unit yang akan dianalisa kemampuan berpikir
kritikal.
Tim
melakukan
pertemuan
berkala untuk melakukan pembahasan dengan agenda sebagai berikut : Pertemuan Tim Bahasan Pertemuan Pra Pertemuan Pertemuan 1 Pertemuan 2
Pertemuan 3
Waktu
Identifikasi topik dan motivasi pada Tim Gambaran proses, identifikasi sub proses, verifikasi ruang lingkup Kunjungi unit kerja untuk observasi proses, verifikasi semua langkah dan sub proses apakah sudah benar sesuai langkah 3 Identifikasi modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusi dengan petugas yang terlibat dalam proses (langkah 3)
35
Pertemuan 4
Pertemuan
Identifikasi penyebab modus kegagalan, tugaskan anggota tim untuk berdiskusi dengan petugas yang terlibat dalam proses untuk informasi tambahan (langkah 3 ) Tuangkan modus kegagalan dan 5 penyebabnya pada lembar kerja HFMEA (Langkah 3). Lakukan analisa Hazard (langkah 4) Identifikasi tindakan perbaikan dan tindaklanjuti tanggung jawabnya (langkah 5) 6 – 8 Tugaskan anggota Tim menindaklanjuti Tujuan PIC setiap tindakan perbaikan plus Tindakan perbaikan berbasis umpan balik plus Uji perubahan yang diajukan
Pertemuan plus 1 Pertemuan 2 Pertemuan 3 Pertemuan plus Pertemuan dengan pimpinan untuk 4 persetujuan semua tindakan perbaikan Post pertemuan
Konsultan menindaklanjuti perbaikan lengkap
sampai
3.1.3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (Diagram Process) Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub – proses dari masing – masing tahapan proses Langkah 3 A Gambarkan Alur Proses Tahapan proses Jelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku Jika proses terlalu kompleks anda dapat memilih satu proses atau sub proses untuk tindak lanjut
36
LANGKAH 3B GAMBARAN ALUR SUB PROSES Jelaskan Sub Proses Kegiatan Yang Dipilih A
B
C
D
E
F
Cantumkan beberapa sub Proses untuk setiap tahapan pro ses Modus kegagalan Modus kegagalan Modus kegagalanModus kegagalanModus kegagalanModus kegagalan 1. ______
1. _________ 1. ________
1. _________
1. ________
2. ______
2. _________ 2. ________
2. _________
2. ______
3. ______
3. _________ 3. ________
3. _________
3. ________
4. ______
4. _________ 4. ________
4. _________
4. ________
5. ______
5. _________ 5. ________
5. _________
5. ________
HFMEA : Health Failure Mode Effect and Analysis
37
3.1.4. Analisis hazard (Hazard Analysis) : a. Brainstroming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki c. Menentukan
akar
masalah
dari
kegagalan
proses yang sudah diprioritaskan tadi Failur mode (kegagalan proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail dalam tabel berikut : DAMPAK MINOR 1
Pasien
Pengunjung
Kegagalan yang tidak mengganggu proses pelayanan kepada pasien • Tidak ada cedera • Tidak ada perpanjangan LOS
• Tidak
ada cedera • Tidak ada penanganan • Terjadi pada 1 – 2 orang pengunjung
MODERAT
MAYOR
KATATROSPIK
2
3
4
Kegagalan dapat mempengaruhi proses dan menimbulkan kerugian ringan
Kegagalan menyebabkan kerugian berat
Kegagalan menyebabkan kerugian besar
• Cedera ringan • Ada
• Cedera
• Kematian • Kehilangan
luas /berat perpanjangan • Perpanjangan hari rawat hari rawat lebih lama (+> 1 bulan ) • Berkurangny a fungsi permanen organ tubuh (sensorik/mo toric/psik ologik/intelek tual ) • Cedera ringan • Cedera luas Ada /berat penanganan • Perlu dirawat ringan • Terjadi pada4–6 • Terjadi pada 2 pengunjung – 4 pengunjung
fungsi tubuh secara permanent (sensorik, motoric, psikologik atau intelektual )missal : • Operasi pada bagian atau pada pasien yang salah • Tertukar bayi
• Kematian • Terjadi pada pengunjung
38
>
6
Staf
Fasilitas
Level
• Tidak
ada • Cedera ringan • Cedera berat • Kematian cedera • Ada • Perlu dirawat • Perawatan > 6 staf • Tidak ada penanganan / • Kehilangan penanganan tindakan waktu / • Terjadi pada 1 • Kehilangan kecelakaan – 2 staf waktu / kec kerja pada kerja : 2 – 4 • Tidak ada 3 – 6 staf staf kerugian waktu / kec kerja Kerugian < Kerugian Kerugian Kerugian > 50.000.000 1.000.000 atau 1.000.000 10.000.000 s.d tanpa s.d 10.000.000 50.000.000 menimbulkan dampak terhadap pasien
Deskripsi
Contoh
Sering (Frequent) 4
3 2 1
Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (mungkin terjadi beberapa kali dalam 1 tahun) Kadang – kadang Kemungkinan akan muncul (dapat (Occasional) sering terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun) Jarang (Uncommon) Kemungkinan akan muncul (dapat terjadi dalam > 2 sampai 5 tahun) Hampir tidak pernah Jarang sekali terjadi (dapat terjadi (Remote) dalam > 5 sampai 30 tahun) Tingkat Bahaya
Sering 4 Kadang 3 Jarang 2 Hampir tidak pernah 1
Katastropik 4
Mayor 3
Moderat 2
Minor 1
16
12
8
4
12
9
6
3
8
6
4
2
4
3
2
1
39
Untuk setiap hazard dengan score > / = 8, dianalisa lebih lanjut dengan pohon keputusan (Decision Tree) POHON KEPUTUSAN
Apakah SERING terjadi insiden akibat Hazard ini ? (Nilai Hazard berkisar antara 8 atau lebih )
Tidak
Apakah Hazard ini merupakan poin kelemahan tunggal dalam proses ? (contoh : kegagalan akan terjadi pada kegagalan akan terjadi pada kegagalan system akibat proses ini) (KRITIS)
Ya
Ya
Tidak
Ya
Apakah terdapat pengendalian efektif berupa KONTROL untuk menidentifikasi hazard ?
STOP
Tidak Ya
Apakah hazard mudah di DETEKSI ?
Tidak Dilanjutkan ke AMKD langkah 5
Bila dari analisa pohon keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi meneruskan pencarian akar masalah untuk hazard
ini
karena
berarti
hazard
tersebut
tidak
prioritas.
Sedangkan hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar diatas, perlu ditindaklanjuti sebagai langkah ke – 5
40
3.1.5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut (Action & Outcame Measure) a. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi, terima b. Jelaskan
tindakan
untuk
setiap
potensial
modus kegagalan yang akan dieliminasi atau dikontrol c. Identifikasi
penanggung
jawab
untuk
melaksanakan tindakan tersebut d. Tentukan apakah yang diperlukan dukungan manajemen
puncak
untuk
melaksanakan
rekomendasi 4. Menurunkan Risiko 4.1. Tujuan dari identifikasi dan menilai risiko adalah untuk memastikan
bahwa
tindakan
dilakukan
untuk
mengurangi risiko pada tingkat terendah yang dapat dicapai 4.2. Tabel penanda tingkat risiko dan skala waktu yang dapat diterima untuk memulai tindakan Tingkat risiko
Target waktu untuk memulai pengendalian
Ekstrim (15 – 25)
Segera atau paling lambat dalam 2x
Tinggi (8 – 12)
24 jam Sampai 2 minggu
Sedang (4 – 6)
Sampai 6 minggu
Risiko rendah (1 – 3)
Sampai 12 minggu
41
5. Daftar Risiko Daftar risiko adalah pusatdari proses manajemen risiko rumah sakit. Setelah identifikasi, penilaian, dan pengendalian awal suatu risiko, risiko dan rencana tindakan yang berhubungan dengannya akan dimasukkan ke dalam daftar risiko unit kerja. Untuk mengurangi administrasi, risiko “ rendah “ tidak perlu dimasukkan ke dalam daftar. Risiko ekstrim yang dapat membahayakan sasaran–sasaran organisasi secara bermakna, juga akan dicatat dalam daftar risiko korporat. Salinan dari seluruh penilaian perlu untuk dipelihara. Kepala unit kerja harus menentukan siapa saja yang akan menangani penilaian risiko didalam unit kerja mereka masing – masing 5.1. Daftar risiko unit kerja Daftar risiko unit kerja dan rencana tindakan yang berhubungan
akan
ditinjau,
didiskusikan
dan
di
mutakhirkan pada pertemuan Tim Manajemen Risiko setiap bulan 5.2. Daftar risiko korporat 5.2.1. Daftar risiko korporat adalah suatu dokumen yang didesign untuk memberi informasi kepada direksi tertinggi
Rumah di
rumah
pengendalian berupa
Sakit
serta
perihal sakit,
tindakan
menghilangkan
risiko dan
tingkat
menjamin
telah dilakukan risiko
atau
menurunkannya sampai pada tingkat terendah yang mungkin 5.2.2. Risiko esktrim dengan skor 15 atau lebih pada daftar risiko unit kerja akan dimasukkan dalam
42
daftar risiko korporat, proses ini dilakukan oleh Tim Manajemen Risiko 5.2.3. Komite Mutu dan Keselamatan Pasien akan meninjau
daftar
risiko
korporat
sebelum
diserahkan kepada Direksi Rumah Sakit
43
No Divisi Risiko Teridentifikasi 1.
KP
Salah Identifikasi Pasien
2.
KP
Pasien Jatuh
3.
KP
Tertusuk Jarum Suntik
Tindakan Pengendalian Risiko Yang Ada 1. Prosedur Identiifikasi Positif
Peringkat Risiko D P R
Peringkat Risiko D P R
PJ
Risiko Tinjauan
Dikeluarkan
4
4
Karu
Jun’ 15
5
Tindakan Pengendalian Risiko yang diusulkan 20 1.Prosedur identifikasi (+) 2.Gelang Pasien 3.Training Staf 4.Pelaksanaan Program 5.Monitoring Harian 6.Evaluasi Bulanan
3
12
Tanggal
Mei’15
Tanggal
44
5.2.4. Pengawasan, Audit, dan Peninjauan a. Kebijakan
ini
akan
diawasi
melalui
audit
tahunan melihat kepada sampel Form Penilaian Risiko, daftar risiko unit kerja dan daftar risiko korporat b. Audit c. Tinjauan notulen dari tim unit kerja, komite mutu dan keselamatan pasien serta direksi rumah sakit untuk mengkonfirmasi diskusi seputar manajemen risiko 5.2.5. Komunikasi dan konsultasi Di dalam melaksanakan tugasnya tim manajemen risiko harus terus menerus menjalin komunikasi dengan berbagai pihak baik yang terkait langsung dengan risiko/insiden maupun yang tidak terkait namun
memiliki
pengetahuan
mengenai
risiko/insiden yang sedang dievaluasi Didalam melaksanakan fungsinya, tim dapat pula berkonsultasi
baik
secara
internal
maupun
eksternal sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan dari masalah yang sedang dievaluasi Di dalam melakukan evaluasi, tim diharapkan dapat
bekerja
menghasilkan
independen evaluasi
sehingga
yang
mampu
obyektif
dan
akhirnya membuat rekomendasi (ACTION PLAN) yang benar – benar sesuai dengan kebutuhan untuk meningkatkan mutu dan keselamatan.
45
6. Mekanisme Pelaporan Alur
Pelaporan
Insiden
Keselamatan
Pasien
46
BAB III DOKUMENTASI
Formulir Laporan Insiden ke Tim KP di RS Rumah Sakit Rizani RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM
LAPORAN INSIDEN (INTERNAL) I. DATA PASIEN Nama
:........................................................................................
No MR
:.........................................Ruangan.................................
Umur *
:
0-1 bulan
> 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun
> 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun
> 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun Jenis kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Penanggung biaya pasien : Pribadi
Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah
Perusahaan*
JAMKESMAS Tanggal Masuk Rumah Sakit………………………… Jam………………
47
II. RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden Tanggal.................................................................................. ..... Jam ............... 2. Insiden.................................................................................. 3. Kronologis Insiden .................................................................................................. .................................................................................................. ................................................................................................. 4. Jenis Insiden* : ☐Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss) ☐Kejadian Tidak diharapkan / KTD (Adverse Event) / ☐Kejadian Sentinel (Sentinel Event) ☐ Kejadian Tidak Cedera / KTC 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* ☐ Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya ☐ Pasien ☐ Keluarga / Pendamping pasien ☐ Pengunjung ☐ Lain-lain ................................................................................ ...........(sebutkan) 6. Insiden Terjadi Pada* : ☐ Pasien ☐ Lain-lain .............................................................................................. ...............(sebutkan) Mis : karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga pasien, lapor ke K3 RS. 48
7. Insiden Menyangkut Pasien : ☐ Pasien rawat inap ☐ Pasien rawat jalan ☐ Pasien UGD ☐ Lain-lain .............................................................................................. ...............(sebutkan) 8. Tempat Insiden Lokasi
Kejadian…………………………………………(sebutkan)
(Tempat pasien berada) 9. Insiden Terjadi Pada Pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi) ☐ Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya ☐ Anak dan Subspesialisasinya ☐ Bedah dan Subspesialisasinya ☐ Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya ☐ THT dan Subspesialisasinya ☐Mata dan Subspesialisnya ☐Saraf dan Subspesialisnya ☐ Anastesi dan Subspesialisasinya ☐ Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya ☐ Jantung dan Subspesialisasinya ☐ Paru dan Subspesialisasinya ☐ Jiwa dan Subspesialisasinya ☐Lain-lain .............................................................................................. ............. (sebutkan)
49
10. Unit / Departemen Terkait Yang Menyebabkan Insiden Unit Kerja Penyebab……………………………....(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien* : ☐ Kematian ☐ Cedera Irreversibel / Cedera Berat ☐ Cedera Reversibel / Cedera Sedang ☐ Cedera Ringan ☐ Tidak ada cedera 12. Tindakan
yang
dilakukan
segera
setelah
kejadian,
dan
hasilnya :
.............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. .............................................................................................. ................. 13. Tindakan dilakukan oleh* : ☐ Tim : terdiri dari : .............................................................................................. ☐ Dokter ☐ Perawat ☐ Petugas lainnya .............................................................................................. 14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?* ☐ Ya ☐ Tidak Apabila ya, isi bagian dibawah ini. Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama? .............................................................................................. .............................................................................................. 50
Pembuat Laporan Paraf Tgl Lapor
:................................... :................................... :...................................
Penerima Laporan Paraf Tgl terima
:................................... :................................... :...................................
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
☐ BIRU
☐ HIJAU
☐ KUNING
☐ MERAH
NB. * = pilih satu jawaban
51
FORM PENILAIAN RISIKO No. Bagian Unit
: ……………………………………………… : ………………………………………………. : ……………………………………………….
Deskripsi risiko/ insiden / complain / temuan audit : Risiko teridentifikasi : Siapa (atau apa) yang terkena risiko dan bagaimana ? (misal : dokter, perawat, staf, pasien, pengunjung, gedung, reputasi RS ): Akar masalah (root couse) : Tindakan pengendalian risiko yang ada (jika ada) (misal : peralatan, kesiapan, staff, lingkungan, kebijakan /prosedur, pelatihan, dokumentasi) : a. ………………………………………………………………………………… b. ………………………………………………………………………………… c. ………………………………………………………………………………… 1 2 Consequence Tidak Kecil Bermakna likelihood 5-10 thn 2-5 thn
3 Sedang
4 Besar
5 Malapetaka
setahun Triwulan Sebulan
Peringkat risiko saat ini (Consequence x likelihood ) ……. X …….. =………………… Extreme (5 – 25 )
High (8 - 12)
Medium (4 - 6)
low (1 -3)
Rencana tindakan untuk mencegah /mengurangi risiko (misal : perubahan
dalam
pelaksanaan,
peralatan,
kesiapan
staff,
lingkungan, kebijakan /prosedur, pelatihan, dokumentasi.
52
No
Tindakan
Penanggung jawab
Batas waktu penyelesaian
Penilai Risiko
Diperiksa Oleh
Menyetujui Catatan
Nama & TTD
Manajemen Risiko
Kepala Unit Kerja
53
BAB IV PENUTUP Dari uraian di atas dapat kita tarik kesimpulan bahwa tujuan utama dari program keselamatan dan kesehatan kerja adalah memberikan perlindungan kepada semua orang yang berada di Rumah Sakit Rizani dari bahaya kesehatan dan keselamatan. Upaya tersebut bisa dilakukan dengan mengelola risiko yang teridentifikasi di lingkungan Rumah Sakit Rizani. Dengan tersusunnya panduan ini kiranya dapat menjadi acuan bagi
semua
karyawan
Rumah
Sakit
Rizani
yang
memberi
kontribusi pelayanan supaya dapat menjaga dan memperhatikan aspek-aspek yang berisiko bagi kesehatan dan keselamatan orang yang berada di Rumah Sakit Rizani.
54
