Acute Fatty Liver of Pregnancy [PDF]

Citation preview

Gubuk Referat



BAB I PENDAHULUAN



Kehamilan adalah masa yang penuh perubahan fisiologis dan metabolisme ibu. kehamilan penyakit hati terkait adalah penyebab paling sering dari disfungsi hati pada kehamilan dan memberikan ancaman nyata bagi kelangsungan hidup janin dan ibu.1 Selama kehamilan, fungsi hati sintetis dan metabolisme yang dipengaruhi oleh level serum estrogen dan progesterone meningkat. Kehamilan dikaitkan dengan banyak perubahan fisiologis yang normal, yang dapat meniru penyakit hati kronis.jurate Selama



kehamilan, metabolisme



hati meningkat



adalah penting untuk



mengakomodasi meningkatnya permintaan energi dari janin yang sedang berkembang dan detoksifikasi metabolit janin. Konsekuensi patologis stres metabolik kehamilan pada hati yang disorot oleh kehamilan-spesifik penyakit hati termasuk kolestasis intrahepatik kehamilan, hemolisis, peningkatan enzim hati dan trombosit jumlah rendah (HELLP) sindrom, dan perlemakan hati akut dalam kehamilan. Kehamilan dengan hepatomegali telah ditandai tidak lengkap, dan mekanisme seluler dan sinyal mendorong pertumbuhan tersebut tidak diketahui. Kehamilan berhubungan dengan perubahan dalam sejumlah parameter metabolik yang mungkin untuk memberikan kontribusi terhadap pembesaran hati kehamilan, contoh ini adalah hyperphagia, insulin, IGF, hormon pertumbuhan, laktogen plasenta, dan sinyal hormon reproduksi (2, 5, 9, 10, 26). Faktor-faktor ini memainkan peran penting dalam mempertahankan adaptasi fisiologis lain dari kehamilan dan cenderung memiliki berlebihan, aditif, dan peran komplementer pada mendorong pertumbuhan hati.milona



1



volume plasma mulai meningkat pada minggu ke 6 kehamilan, dan yang dibangkitkan oleh sekitar 50% pada minggu ke 36 kehamilan. Meskipun volume eritrosit terangkat sedikit, hematokrit yang menurun akibat hemodilusi yang terjadi sekunder untuk peningkatan volume darah total. Meningkatnya cardiac output sampai trimester kedua dan kemudian secara bertahap kembali ke batas normal. Koagulasi faktor seperti faktor VII, VIII, X dan fibrinogen yang meningkat karena sintesis hati meningkat. Hiperkolesterolemia dan hipertrigliseridemia dianggap sebagai temuan normal dalam kehamilan, karena serum kolesterol dan trigliserida dapat meningkat masing-masing sebesar 50% dan 30%. Waktu protrombin (PT) dan waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT) tidak berubah.1



2



BAB II ISI



A. DEFINISI Penyakit hati pada kehamilan biasanya dikategorikan ke dalam gangguan hati yang hanya terjadi pada kehamilan dan penyakit hati yang terjadi secara kebetulan pada kehamilan.4 Ada lima gangguan hati pada kehamilan yang spesifik: hiperemesis gravidarum, preeklampsia / eklampsia, sindrom hemolisis, tes hati yang tinggi, dan trombosit rendah (HELLP), perlemakan hati akut dalam kehamilan, dan kolestasis intrahepatik kehamilan. Gangguan ini biasanya terjadi pada waktu tertentu selama kehamilan.4 Dan yang akan kita bahas dalam refrat ini adalah tentang perlemakan hati akut dalam kehamilan atau akut fatty liver dalam kehamilan. Jaundice selama kehamilan memiliki banyak penyebab seperti kolestasis, cholelithiasis, hepatitis virus, pre-eklampsia dengan atau tanpa sindrom HELLP dan AFLP. Gagal hati akut selama kehamilan dapat disebabkan oleh virus hepatitis, toksisitas hati akibat obat fulminan atau AFLP. Fatty liver lebih sering terjadi pada nulipara dengan janin laki-laki dan 15% kasus ada kehamilan multifetal. Ini biasanya terjadi pada akhir trimester ketiga, kasus yang jarang terjadi ini telah dilaporkan sejak 23 dan 26 minggu. Hal ini ditandai dengan steatosis microvesicular dalam hati. Etiologi yang tepat dari AFLP tidak diketahui. Hal ini diduga disebabkan oleh disfungsi mitokondria dalam oksidasi asam lemak menyebabkan akumulasi dalam hepatosit. Infiltrasi asam lemak menyebabkan insufisiensi hati akut. Beberapa, jika tidak semua, kasus perlemakan hati ibu adalah karena diturunkan secara resesif kelainan mitokondria oksidasi asam lemak. Kelainan ini pertama kali dipelajari pada anak-anak dengan reye-like syndrome dan kemudian ditemukan terkait dengan penyakit hati microvesicular pada kehamilan.



3



B. INSIDEN Akut fatty liver kehamilan adalah gangguan metabolisme yang berpotensi menjadi fatal dalam liver. Insiden AFLP berkisar dari 1: 1,00012 sampai 1: 20,000,5 dengan kematian kurang dari 10% dengan treatment.5,9,12 agresif Penyebab yang pasti tidak diketahui, tetapi beberapa penelitian menunjukkan bahwa AFLP hasil dari disfungsi protein trifungsional mitokondria , dengan kekurangan rantai panjang 3-hydroxyacylkoenzim A dehidrogenase (LCHAD) mengakibatkan peningkatan akumulasi menengah dan rantai panjang asam lemak bebas di liver.13 The defisiensi LCHAD adalah gangguan yang mencegah tubuh dari mengkonversi panjang asam lemak -chain menjadi energi, yang dapat mengakibatkan kelesuan; hipoglikemia; hipotonia; hati, retina, sistem saraf, dan disfungsi jantung; dan kematian pada bayi jika gangguan ini diketahui dan diobati. C. MORBIDITAS DAN MORTALITAS Salah satu penyakit hati yang berhubungan dengan kehamilan1 gangguan penyakit tersebut terjadi pada waktu tertentu selama kehamilan dapat menyebabkan kesakitan dan kematian pada ibu dan janin. Peran untuk obat tertentu dalam gangguan ini, tetapi risiko dan manfaat dari penggunaan terapi tersebut harus dipertimbangkan. Pada janin biasanya berakhir gangguan perkembangan.4 Kematian ibu pada kehamilan dengan penyakit hati telah turun menjadi 0% -1,1% dalam studi terbaru dari barat. Pereira et al melaporkan 13% ibu serta perinatal angka kematian pada wanita hamil dengan penyakit hati yang berat. Tank et al dari pusat termasuk pasien dengan penyakit hati yang parah dan telah menemukan tingkat kematian lebih tinggi maternal dan perinatal (42% dan 62%%, masing-masing). Studi India selatan menunjukkan angka kematian ibu secara keseluruhan dari 20,2% dan kematian perinatal dari 24,6%. Dalam populasi penelitian kami, angka kematian ibu dan perinatal keseluruhan



adalah



20%



dan



35%,



masing-masing.



Perbedaan



ini



mungkin



mencerminkan perbedaan pola rujukan di berbagai institusi.5 Gangguan hipertensi dan hati kehamilan terdiri dari spektrum kondisi yang berhubungan dengan presentasi merugikan fetomaternal outcomes.1 awal The pasien dapat bervariasi selama intrapartum, antepartum dan bahkan periode postpartum. Pemahaman yang jelas tentang patofisiologi dan mekanisme gangguan pada kehamilan sangat penting. Meskipun preeklamsia berat adalah biasa dari AFLP dan gangguan hati 4



lainnya yang berhubungan dengan kehamilan, presentasi pasien kami dan hasil uji laboratorium yang mendukung diagnosis AFLP. Ch'ng et al. pertama menetapkan kriteria untuk mendiagnosis Swansea AFLP yang telah digunakan oleh banyak institutions.2, 3 Enam atau lebih dari fitur berikut digunakan untuk mendiagnosa AFLP tanpa adanya penjelasan lain: muntah, sakit perut, polidipsia / poliuria, encephalopathy; ditinggikan bilirubin> 14 umol / L, hipoglikemia 340 umol / L, leukositosis> 11x109 / L, asites atau hati cerah di USG, tramsaminases tinggi, amonia tinggi> 47 umol / L, kreatinin gangguan ginjal> 150 umol / L, koagulopati (PT> 14 detik atau APTT> 34 detik), atau steatosis microvesicular pada biopsi hati. Menggunakan kriteria ini kita antisipasi diagnosis AFLP. Pasien sudah muntah, sakit perut, mengangkat bilirubin dan transaminase, kreatinin tinggi dan koagulopati pada presentasi. Seorang pasien dengan preeklamsia berat / HELLP biasanya akan hadir dengan proteinuria.22 Risiko morbiditas dan mortalitas janin di ICP lebih tinggi daripada populasi umum. Meskipun dalam penelitian ini tidak ada kasus IUFD, tingkat komplikasi keseluruhan masih memprihatinkan. Manajemen saat ICP adalah induksi persalinan pada 36-38 minggu usia kehamilan, terlepas dari tingkat TBA, namun, telah menyarankan bahwa manajemen hamil dapat dipertimbangkan untuk mereka dengan TBA 40 umol / L memiliki risiko janin peningkatan kelahiran prematur, peristiwa asfiksia, pewarnaan mekonium cairan ketuban, dan hijau-pewarnaan plasenta dan membran, sementara mereka dengan TBA antara 10-39 umol / L memiliki minimal ada peningkatan risiko dibandingkan dengan wanita dengan TBA pruritus tapi normal, dan bahwa berdasarkan temuan para wanita yang terakhir dapat dikelola penuh harap, dan mungkin mengurangi biaya perawatan medis. Ini tidak, bagaimanapun, menyediakan odds ratio untuk perbandingan ini langsung, sehingga komparabilitas hasil mereka untuk kita tidak jelas. Dalam penelitian kami, tidak ada prediktor klinis atau biokimia statistik signifikan berhubungan dengan peningkatan risiko komplikasi janin. Hal ini mungkin sebagian karena perbedaan dalam praktek klinis, di mana kami biasanya memberikan pasien dengan ICP diidentifikasi pada ~ 37 minggu usia kehamilan, dimana dalam Glantz et al. belajar di sana tidak ada instruksi khusus yang diberikan kepada dokter kandungan tentang bagaimana mengelola kehamilan atau waktu pengiriman. Hal ini juga dapat 5



menjelaskan perbedaan terlihat pada kematian janin, karena mayoritas kasus IUFD terjadi di akhir kehamilan, biasanya setelah usia kehamilan 36 minggu. Dalam penelitian kami, hanya riwayat ICP menunjukkan signifikansi, dan ini adalah sebuah asosiasi dengan tingkat penurunan komplikasi janin. Sebuah riwayat hati / penyakit empedu, meskipun tidak signifikan secara statistik, mungkin memiliki hubungan penting dengan komplikasi janin meningkat. Mereka dengan hati atau penyakit empedu mungkin pada peningkatan risiko komplikasi janin. Sebuah ibu sejarah ICP pada kehamilan sebelumnya diperkirakan mengurangi risiko komplikasi sebesar 80%, menunjukkan peningkatan kesadaran ICP pada pasien dan penyedia, dengan pemantauan janin mungkin meningkatkan, dan sebelumnya ibu perawatan kebidanan, yang dapat mengurangi kemungkinan komplikasi janin. Usia kehamilan rata-rata pada mereka dengan riwayat ICP adalah 37 minggu (kisaran 36-39), dan usia kehamilan rata-rata pada mereka yang tidak memiliki ICP pada kehamilan sebelumnya juga 37 minggu (kisaran 33-40). Proporsi kelahiran dengan usia kehamilan lebih dari 37 minggu adalah 35% pada mereka dengan riwayat ICP dan 26% pada mereka yang tidak memiliki riwayat ICP.2



D. EPIDEMIOLOGI Para peneliti melakukan studi prospektif AFLP di Inggris. Mereka menemukan 55 kasus 1.132.964 pengiriman, dengan hanya 26% didiagnosis postnatal (median kehamilan, 36 minggu, sebagian besar didiagnosis dalam waktu 48 jam setelah melahirkan). Dari 55 kasus, hanya 1 pasien meninggal (2%), dan 1 pasien transplantasi hati diperlukan. Dari perempuan didiagnosis postnatal, 27% melalui vagina. Karakteristik dari 55 pasien meliputi: primipara, 61%; lebih dari 35 tahun, 25%; twin kehamilan, 18%; merokok selama kehamilan, 16%; riwayat preeklamsia, 4%; preeklamsia saat ini, 18%; dan indeks massa tubuh, kurang dari 20 kg / m2, 20%. Signifikansi penyedia anestesi adalah bahwa lebih dari separuh pasien yang diperlukan anestesi umum dan anestesi regional setengah diterima. Tidak ada pasien yang memiliki anestesi regional mengalami komplikasi, termasuk 5 pasien yang menerima anestesi regional dengan adanya didokumentasikan koagulopati. Encephalo - simpati tidak memperburuk pada pasien yang menerima anestesi umum. Lebih dari 65% yang dibutuhkan masuk ke unit perawatan intensif. Implikasi anestesi dari temuan ini adalah bahwa penyedia harus tetap AFLP di 6



diferensial mereka diagnosis setiap saat pasien memiliki disfungsi hati pada akhir kehamilan, terutama pasien yang primipara, adalah usia ibu lanjut, memiliki preeklamsia bersamaan, memiliki kehamilan kembar, dan kekurangan berat badan . E. ETIOLOGI Delapan belas dari 54 pasien yang mengaku memiliki diagnosis AFLP, dua di antaranya mengalami pankreatitis terkait. Tiga puluh dua pasien memiliki hipertensi / eklampsia penyakit terkait dan dari jumlah ini 26 bertemu di atas-published kriteria untuk sindrom HELLP. Sisa empat pasien mengalami kolestasis intrahepatik kehamilan (n = 1), hepatitis iskemik sekunder untuk perdarahan postpartum besar (n = 1), AFLP dalam konteks yang sangat aktif anti-retroviral yang telah diresepkan selama kehamilan (n = 1) dan, akhirnya satu pasien memiliki veno-occlusive penyakit.12 Pasien dengan AFLP memiliki tingkat INR lebih tinggi secara statistik signifikan (p = 0,0015), bilirubin (p = 0,0065), kreatinin (p = 0,04) dan trombosit (p