Afiyanti Riyana Dewi CKD [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PADA TN.K DENGAN CKD DI RUANG DAHLIA 2 RSUD RA KARTINI JEPARA (Disusun Untuk Memenuhi Tugas Keperawatan Dasar Perawat)



DISUSUN OLEH: AFIYANTI RIYANA DEWI NIM. 82021040006



PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS 2021



TINJAUAN TEORI A. DEFINISI Penyakit



ginjal



kronik



(PGK)



merupakan



suatu



kegagalan



fungsiginjal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan serta elektrolit akibat destruksi struktur ginjal yang progresif yang ditandai dengan penumpukan sisa metabolisme (toksik uremik) di dalam tubuh (Muttaqin & Sari, 2011). Penyakit ginjal kronik adalah keadaan dimana terjadi kerusakan ginjal progresif yang berakibat fatal dan ditandai dengan uremia dan limbah nitrogen lainnya yang beredar dalam darah, serta komplikasinya jika tidak dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal (Nursalam & Batticaca, 2011). Penyakit ginjal kronik merupakan akibat terminal destruksi jaringan dan kehilangan fungsi ginjal yang berlangsung secara berangsur – angsur yang ditandai dengan fungsi filtrasi glomerulus



yang tersisa kurang dari 25%



(Kowalak, Weish, & Mayer, 2011). Kesimpulan definisi penyakit ginjal kronik (PGK) berdasarkan beberapa sumber diatas adalah suatu keadaan dimana terjadi kegagalan atau kerusakan fungsi kedua ginjal untuk mempertahankan metabolisme, keseimbangan cairan dan elektrolit serta lingkungan dalam yang cocok untuk bertahan hidup sebagai akibat terminal dari destruksi atau kerusakan struktur ginjal yang berangsur – angsur, progresif, ireversibel dan ditandai dengan penumpukan sisa metabolisme (toksik uremik), limbah nitrogen lainnya yang beredar dalam darah dan fungsi filtrasi glomerulus yang tersisa kurang



dari 25%



serta



komplikasi



dan



berakibat



fatal



jika



tidak



dilakukan dialisis atau transplantasi ginjal. B. Etiologi CKD bisa terjadi karena berbagai kondisi klinis seperti penyakit komplikasi yang



bisa



menyebabkan



penurunan



fungsi



pada



ginjal



(Muttaqin & Sari 2011). Menurut Robinson (2013) dalam Prabowo dan Pranata (2014) penyebab CKD, yaitu: a. Penyakit glomerular kronis (glomerulonephritis) b.



Infeksi kronis (pyelonephritis kronis, tuberculosis)



c. Kelainan vaskuler (renal nephrosclerosis) d. Obstruksi saluran kemih (nephrolithiasis) e.



Penyakit kolagen (Systemic Lupus Erythematosus)



f.



Obat-obatan nefrotoksik (aminoglikosida)



C. Manifestasi Klinis Anda dan gejala penyakit ginjal kronis berkembang seiring waktu jika kerusakan ginjal berlangsung lambat. Tanda dan gejala penyakit ginjal menurut (Kardiyudiani & Brigitta 2019) mungkin termasuk : a). Mual b). Muntah c). Kehilangan nafsu makan d). Kelelahan dan kelemahan e). Masalah tidur f). Perubahan volume dan frekuensi buang air kecil g). Otot berkedut dan kram h). Pembengkakan kaki dan pergelangan kaki i). Gatal terus menerus j). Nyeri dada jika cairan menumpuk di dalam selaput jantung k). Sesak napas jika cairan menumpuk di paru-paru l). Tekanan darah tinggi yang sulit dikendalikan D. Patofisiologi Menurut Suzanne & Bare dalam Milnawati (2019) menyatakan patofisiologi dari CKD adalah sebagai berikut Pada waktu glomerulus



terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk



dan tubulus) diduga



utuh sedangkan



yang lain



rusak



(hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi



volume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR/daya saring. Metode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai ¾ dari nefron-nefron rusak. Beban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar dari pada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80%-90%. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu. Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, akan semakin berat. 1. Gangguan klirens ginjal Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah penurunan



glomeruli



yang



berfungsi,



yang



menyebabkan



klirens substansi darah yang sebenarnya dibersihkan oleh



ginjal. Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan mendapatkan urin



24-jam



untuk



pemeriksaan



klirens



kreatinin.



Menurut filtrasi glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan menurunkan dan kadar kreatinin akan meningkat. Selain



itu,



kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat.



Kreatinin serum merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit renal, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme (jaringan dan luka RBC) dan medikasi seperti steroid.



2. Retensi cairan dan ureum Ginjal



juga



tidak



mampu



untuk



mengkonsentrasi



atau



mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak terjadi. Pasien sering menahan natrium dan cairan, meningkatkan



resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan



hipertensi. Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis rennin angiotensin dan kerja sama keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien lain mempunyai kecenderungan



untuk



kehilangan



garam,



mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode muntah dan diare



menyebabkan



penipisan



air dan natrium, yang semakin



memperburuk status uremik. 3. Asidosis Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolic seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H+) yang berlebihan. Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk menyekresi ammonia (NH3 ̅) dan mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3) . penurunan ekskresi fosfat dan asam organik lain juga terjadi. 4. Anemia Anemia timbul sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Pada gagal ginjal, produksi eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan sesak napas. 5. Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan



fosfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah satunya meningkat, maka yang satu menurun. Dengan menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar serum fosfat dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium. Penurunan kadar kalsium serum menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun, pada gagal ginjal tubuh tak berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi parathormon dan mengakibatkan perubahan pada tulang dan pebyakit tulang. Selain itu juga metabolit aktif vitamin D (1,25-dehidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat di ginjal menurun 6. Penyakit tulang uremik Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan keseimbangan parathormon.



E. Pathway Glomerulonefritis, Infeksi Kronis, Kelainan Kongenital, penyakit vaskuler, Nephrolithiasis, SLE, Obat Nefrotik



Gagal Ginjal



Proses



hemodialisa



Gangguan Reabsorbsi



kontinyu Hipernatremis Tindakan Invasif beruang Retensi Cairan Informasi in adekuat



Volume Vaskuler meningkat



Stres



Edema Pulmonal



HCL MENINGKAT



Mual dan Muntah



Ekspansi paru Turun



Retensi CO2



Dipsnea



Asidosis



Ketidakseimbangan nutrisi



kurang



dari



kebutuhan tubuh



Respiratorik



Ketidakefektifan Pola Nafas



Gangguan Pertukaran Gas



F. Pemeriksaan Penunjang Berikut adalah pemeriksaan penunjang pada pasien dengan CKD menurut (Nahas, 2010) 1. Urin 



Volume : biasanya kurang dari 400cc/24 jam atau tak ada (anuria)







Warna : secara abnormal urin keruh kemungkinan disebabkan oleh pus,







Bakteri, lemak, fosfat atau uratsedimen kotor, kecoklatan menunjukkkan







Adanya darah, Hb, mioglobin, porfirin







Berat jenis; kurang dari 1,010 menunjukkan kerusakan ginjal berat







Osmoalitas; kurang dari 350 mOsm/kg menunjukkan kerusakn ginjal







Tubular dan rasio urin/serum sering 1:1







Klirens kreatinin; menurun







Natrium; lebih besar dari 40 mEq/L karena ginjal tidak mampu







Mereabsorbsi natrium







Protein; derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukkkan







kerusakan glomerulus bila SDM dan fragmen juga ada



2. Darah 



BUN/kreatinine meningkat, kadar kreatinin 10 mg/dl diduga tahap akhir







Hb menurun pada adanya anemia. Hb biasanya kurang dari 7-8 gr/db







SDM; menurun, defisiensi eritropoitin







GDA; asidosis metabolik, ph kurang dari 7,2







Natrium serum; rendah







Kalium; meningkat







Magnesium; meningkat







Kalsium; menurun







Protein (albumin); menurun



3. Osmolalitas serum; lebih dari 285 mOsm/kg



4. Pelogram retrograd; abnormalitas pelvis ginjal dan ureter 5. Ultrasono ginjal; menentukan ukuran ginjal dan adanya masa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas 6. Endoskopi ginjal, nefroskopi; untuk menentukan pelvis ginjal, keluar batu, hematuria dan pengangkatan tumor selektif 7. Arteriogram ginjal; mengkaji sirkulasi ginjal dan mengidentifikasi ekstravaskular, masa 8. EKG; ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa. 9. Foto polos abdomen; menunjukkan ukuran ginjal/ureter /kandung kemih dan adanya obstruksi (batu). GFR / LFG dapat dihitung dengan formula Cockcroft-Gault : Laki - Laki GFR=( 140−UMUR ) X BB( KG )¿



¿ 72 X KREATININ SERUM ( MG/ DL)



Wanita GFR=



(140−UMUR ) X BB(KG) X5 72 X KREATINI SERUM (MG/ DL)



Perhitungan terbaik LFG adalah dengan menentukan bersihan kreatinin yaitu: kreatinin urin bersi h an kreatinin=



( mgdl ) Volurin ( ml24 jam )



¿ ¿ mg Kreatinin Serum x 1440 menit dl



( )



Nilai Normal



Laki – Laki : 97 - 137 mL/menit/1,73 m3 atau 0,93 - 1,32 mL/detik/m2 Wanita



: 88-128 mL/menit/1,73 m3 atau 0,85 - 1,23 mL/detik/m2



G. Penatalaksanaan Medis Berikut adalah penatalaksanaan Medis menurut Nahas (2010): 1. Konservatif a. Melakukan pemeriksaan lab darah dan urine b. Optimalisasi dan pertahankan keseimbangan cairan dan garam. Biasanya diusahakan agar tekanan vena jugularis sedikit meningkat dan terdapat edema betis ringan. Pengawasan dilakukan melalui pemantauan berat badan, urine serta pencatatan keseimbangan cairan. c. Diet TKRP (Tinggi Kalori Rendah Protein). Diet rendah protein (20-240 gr/hr) dan tinggi kalori menghilangkan gejala anoreksia dan nausea dari uremia serta menurunkan kadar ereum. Hindari pemasukan berlebih dari kalium dan garam. d. Kontrol hipertensi. Pada pasien hipertensi dengan penyakit ginjal, keseimbangan garam dan cairan diatur tersendiri tanpa tergantung pada tekanan darah. Sering diperlukan diuretik loop selain obat anti hipertensi. e. Kontrol ketidak seimbangan elektrolit. Yang sering ditemukan adalah hiperkalemia dan asidosis berat. Untuk mencegah hiperkalemia hindari pemasukan kalium yang banyak (batasi hingga 60 mmol/hr), diuretik hemat kalium, obat-obat yang berhubungan dengan ekskresi kalium (penghambat ACE dan obat anti inflamasi nonsteroid), asidosis berat, atau kekurangan garam yang menyebabkan pelepasan kalium dari sel dan ikut dalam kaliuresis. Deteksi melalui kalium plasma dan EKG. 2. Dialysis a. Peritoneal dialysis



Biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency. Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah CAPD (Continues Ambulatori Peritonial Dialysis). b. Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan: 1) AV fistule : menggabungkan vena dan arteri 2) Double lumen : langsung pada daerah jantung (vaskularisasi ke jantung) Tujuannya yaitu untuk menggantikan fungsi ginjal dalam tubuh fungsi eksresi yaitu membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain. 3. Operasi a. Pengambilan batu b. Transplantasi ginjal H. Penatalaksanaan Keperawatan 1. Pengkajian Keperawatan Menurut Prabowo (2014), Pengkajian Keperawatan pada Pasien dengan CKD: a. Identitas Tidak ada spesifikasi khusus untuk kejadian gagal ginjal, namun laki-laki sering memiliki resiko lebih tinggi terkait dengan pekerjaan dan pola hidup sehat. Gagal ginjal kronis merupakan periode lanjut dari insidensi gagal ginjal akut. b. Keluhan utama : sangat bervariasi, keluhan berupa urine output menurun (oliguria) sampai pada anuria, penurunan kesadaran karena komplikasi pada sistem sirkulasi-ventilasi, anoreksia, mual



dan



Kondisi



ini



muntah, dipicu



fatigue, napas berbau urea, dan pruritus. oleh



karena



penumpukan



zat



sisa



metabolisme/toksik



dalam



tubuh



karena



ginjal



mengalami



kegagalan filtrasi. c. Riwayat penyakit sekarang : Pada klien dengan gagal ginjal kronisbiasanya kesadaran,



terjadi



penurunanurine



penurunan pola



nafas



output,



karena



penurunan



komplikasi



dari



gangguan sistem ventilasi, fatigue, perubahan fisiologis kulit, bau urea pada napas. Selain itu, karena berdampak pada metabolisme, maka



akan



terjadi



anoreksia,



nausea,



dan vomit sehingga



beresiko untuk terjadi gangguan nutrisi. d. Riwayat penyakit dahulu: informasi penyakit terdahulu akan menegaskan untuk penegakan masalah. Kaji penyakit pada saringan (glomerulus): glomerulonefritis, infeksi kuman; pyelonefritis, ureteritis, nefrolitiasis, kista di ginjal: polcystis kidney, trauma langsung pada ginjal, keganasan pada ginjal, batu, tumor, penyempitan/striktur, diabetes melitus, hipertensi, kolesterol tinggi, infeksi di badan: TBC paru, sifilis, malaria, hepatitis, preeklamsi. e. Riwayat Kesehatan keluarga. Gagal ginjal kronis bukan penyakit menular atau menurun, sehingga silsilah keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit ini. Namun



pencetus sekunder



seperti DM dan hipertensi memiliki pengaruh terhadap penyakit gagal ginjal kronik, karena penyakit tersebut bersifat herediter. f. Pola Pengkajian Fungsional (Virginia Hunderson) 1) Pola Pernafasan Gejala : Napas pendek, dispnea nokturnal paroksismal, batuk dengan/tanpa Sputum Tanda : Takipnea, dispnea, pernapasan kusmaul; Batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru) 2) Pola Nutrisi Gejala : Peningkatan BB cepat (edema), penurunan BB (malnutrisi); Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut (pernafasan amonia). Tanda : Distensi abdomen/ansietas, pembesaran hati (tahap akhir); Perubahan turgor kuit/kelembaban; Edema (umum,



tergantung); Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah; Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga. 3) Kebutuhan Eliminasi Gejala : Penurunan frekuensi urin, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut); Abdomen kembung, diare, atau konstipasi. Tanda : Perubahan warna urin, contoh kuning pekat, merah, coklat berawan; Oliguria, dapat menjadi anuria.



4) Kebutuhan bergerak dan mempertahankan postur tubuh Tanda; kelemahan otot; kehilangan tonus; penurunan rentang gerak 5) Kebutuhan tidur dan istirahat Gejala : Kelelahan ekstrem; kelemahan malaise; Gangguan tidur (insomnis/gelisah atau somnolen) 6) Kebutuhan rasa Aman dan Nyaman Gejala : Nyei panggul, sakit kepala, kram otot/nyeri kaki Tanda : Perilaku berhati-hati/distraksi, gelisah 7) Kebutuhan berpakaian Kebutuhan Berpakaian dibantu oleh perawat dan Keluarga 8) Kebutuhan mempertahankan Suhu Tubuh dan sirkulasi 9) Pola Personal Hygiene Personal hygiene kurang, konsumsi toxik, konsumsi makanan tinggi kalsium, purin, oksalat, fosfat, protein, kebiasaan minumsuplemen, kontrol tekanan darah dan gula darah tidak teratur pada penderita tekanan darah tinggi dan diabetes mellitus. 10) Kebutuhan Komunikasi dengan orang lain Gejala : Kesulitan menurunkan kondisi, contoh tak mampu bekerja, mempertahankan fungsi peran dalam keluarga. 11) Kebutuhan Spiritual Gejala : Faktor stress contoh finansial, hubungan dengan orang



lain; Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada



kekakuan.



Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian. 12) Kebutuhan Bekerja Tidak mampu bekerja. 13) Kebutuhan Bermain dan rekreasi Tidak Mampu untuk meninggalkan ruangan 14) Kebutuhan Belajar Riwayat DM keluarga (resti GGK), penyakit pokikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria; Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan; Penggunaan antibiotik retroteksik saat ini berulang. 2. Diagnosa Keperawatan a. Ketidakefektifan



pola



nafas



berhubungan



dengan



Oedema



Pulmonal ditandai dengan Dipsnea. (NANDA 2018-2020, Domain 4 Aktivitas / Istirahat, Kelas 4 Responden Kardiovaskuler/ Pulmonal, Kode 00032). b. Hambatan pertukaran gas berhubungan dengan Retensi CO 2 ditandai dengan asydosis respiratorik. (NANDA 2018-2020, Domain 3 Eliminasi / Pertukaran, Kelas 4 Fungsi Respirasi, Kode 00030). c. Ketidakseimbangan



nutrisi



kurang



dari



kebutuhan



tubuh



berhubungan dengan asupan diet kurang ditandai dengan kehilangan nafsu makan. (NANDA 2018-2020, Domain 2 Nutrisi, Kelas 1 makan, Kode 00002).



3. Intervensi Keperawatan NO 1.



DIAGNOSA Ketidakefektifan berhubungan Pulmonal



pola



dengan ditandai



TUJUAN DAN KRITERIA HASIL nafas a. Tujuan: Setelah dilakukan Tindakan Oedema



Keperawatan 1 x 24 jam diharapkan



dengan



status pernafasan klien dipertahankan



Dipsnea.



INTERVENSI Monitor Pernafasan 



dan kedalaman pernafasan.



pada skala 3 (deviasi sedang dari







Monitor tanda tanda vital



kisaran normal) ditingkatan pada







Monitor status pernafasan



skala 4 (deviasi ringan dari kisaran







Auskultasi suara nafas



normal) - Domain II Kesehatan







Catat Perubahan saturasi



Fisiologis, Kelas E jantung Paru, Kode 0403.



okseigen. 



Krieria Hasil:



2



Hambatan



pertukaran



Monitor Kecepatan, irama,



Edukasi



pasien



dalam



fisioterapi dada.







040301 status pernafasan







040302 Irama Pernfasan



tenaga







040318 suara perkusi nafas



mengenai







0403026 Hasil Rongen dada



pasien.







Kolaborasikan



dengan



kesehatan



lain



pernafasan



gas a. Tujuan: Setelah dilakukan Tindakan Terapi Oksigen



berhubungan dengan Retensi CO2



Keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 



Monitor



status



pernafasan



ditandai



dengan



asydosis



respiratorik.



status pernafasan klien dipertahankan



pasien



pada skala 3 (deviasi sedang dari 



Siapkan perlatan oksigen



kisaran normal) ditingkatan pada 



Monitor aliran oksigen



skala 4 (deviasi ringan dari kisaran 



Sediakan oksigen ketika pasien



normal) - Domain II Kesehatan



dipindahkan



Fisiologis, Kelas E jantung Paru, 



Anjurkan pasien dan keluarga



Kode 0402.



mengenai penggunaan oksigen



Kriteria Hasil:



tambahan







040210 Saturasi Oksigen







040213 Hasil Rontgen dada



selama



kegiatan



dan . atau tempat tidur. 



Konsultasi



dengan



tenaga



kesehatan lain 3



Ketidakseimbangan nutrisi kurang b. Tujuan: Setelah dilakukan Tindakan Manajemen Nutrisi dari



kebutuhan



Keperawatan 3 x 24 jam diharapkan 



Tentukan status gizi pasien



berhubungan dengan asupan diet



status



Identifikasi adanya alergi



kurang



dipertahankan pada skala 3 (cukup 



Tentukan jumlah kalori dan



menyimpang



nutrisi yang dibutuhkan klien



ditandai



kehilangan nafsu makan.



tubuh dengan



nutrisi



biokimia



klien 



dari kisaran normal)



ditingkatan pada skala 4 (sedikit 



Atur diet yang diperlukan.



menyimpang dari kisaran normal) - 



Anjurkan



Domain



kebutuhan diet untuk kondisi



II



Kesehatan



Fisiologis,



pasien



terkait



Kelas K pencernaan & Nutrisi, Kode 1005 Kriteria Hasil: 



100514 serum kreatinin







100503 Hematokrit







100504 Hemoglobin







100507 Gula darah







100508 kolesterol darah







100509 Trigliserida darah







100511 urin kreatinin







100512 urea nitrogen perkemihan



sakit. 



Kolaborasi dengan ahli gizi



I. Reverensi Kardiyudiani & Susanti,Brigitta A.D. (2019). Keperawatan Medikal Bedah. Yogyakarta : Pustaka Baru Nanda. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Edisi: 10. EGC: Jakarta Prabowo, Eko & Pranata, A.E. (2014). Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan. Yogyakarta : Naha Medika Riset Kesehatan Dasar ( Riskesdas), (2018) Prevalensi kasus CKD di Indonesia dan NTT WHO (2015) Angka kejadian penderita CKD di dunia