Analisis Dan Tindak Lanju Insinden Keselmatan Pasien [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN ENDE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS ONEKORE Jl.Udayana- Ende No.Telepon 082236810175 Email : [email protected]



ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN



NO



Kejadian KTD,KTC, KNC, KPC



UNIT



1



Kesalahan pemberian obat



Apotek



ANALISIS MASALAH Sering terjadi kesalahan



RENCANA TINDAK LANJUT Tim mutu mewajibkan semua



TINDAK LANJUT Tim mutu melakukan



pemberian obat yang



pemberi pelayanan untuk :



sosialisasi kepada petugas



disebabkan oleh :



1. Menulis resep dengan huruf



apotek dan seluruh staf



1. Resep tidak terbaca



yang bisa dibaca orang lain.



mengenai rencana tindak



2. Resep tidak lengkap



Apabila resep tidak terbaca,



lanjut untuk mengantisipasi



3. Identitas pasien tidak lengkap



petugas harus



kesalahan pemberian obat.



mengkonfirmasi ulang kepada pemberi resep. 2. Menulis resep secara lengkap mulai dari nama obat, jumlah obat, cara minum, dan dosis. Apabila ditemukan resep yang tidak lengkap, petugas harus mengembalikan resep ke pemberi pelayanan untuk



dilengkapi. 3. Menulis identitas pasien dengan lengkap, memastikan pasien yang menerima obat sesuai dengan yang diresepkan. Apabila ditemukan resep yang tidak lengkap identitasnya, petugas harus mengembalikan resep tersebut ke pemberi pelayanan untuk dilengkapi. 2



Kaca jendela penerimaan resep



Mengusulkan kepada tim mutu



Tergantinya jendela yang



menyerahkan resep



yang hanya bisa dibuka ± 15



agar kaca jendela dimodifikasi



ramah pasien di apotek



maupun menerima obat



cm sehingga sering tangan



Sehingga tidak membahayakan



pasien terkena kusen saat



pasien yang akan mengambil



nenyerahkan resep maupun



obat.



Tangan terjepit jendela saat



Apotek



menerima obat. 3



Terjadinya efek samping obat



Apotek



Pasien kembali lagi ke



Tim mutu harus memberitahu



Tim mutu melakukan evaluasi



puskesmas untuk



petugas pemberi obatuntuk



terhadap pelaksaan obat di



menyampaikan keluhan akibat



menjelaskan efek samping yang



laboratorium.



obat yang diminumnya.



mungkin tejadi pada pasien agar pasien tahu apa yang harus dilakukan.



4



Obat injeksi maupun obat tablet yang tidak tertulis



Apotek



Bisa terjadi efek samping obat



Tim mutu mengingatkan kepada



Sudah dilakukannya sosialisasi



yang tidak diharapkan apabila



semua staf di apotek untuk



oleh tim mutu kepada petugas



tanggal kadaluwarsa



pasien menyimpan obat di



menjelaskan kepada pasien jika



rumah dalam waktu yang lama.



obat harus dihabiskan, jangan



apotek.



disimpan. Petugas apotek juga harus memperhatikan tanggal kadaluwarsa dalam pelayanan obat. 5



Terjadinya kebakaran



Laboratorium



Laboratorium sangat rentan



Mengajukan penggantian bahan



Tersedianya spiritus di



terjadi kebakaran karena



bakar alcohol menjadi spiritus.



laboratorium.



menggunakan api dalam



Mengusulkan penyediaan APAR



Tersedianya APAR di



beberapa jenis pemeriksaan.



di laboratorium kepada Kepala



Laboratorium.



Penggunaan alcohol sebagai



Puskesmas.



Sosialisasi penggunaan APAR



bahan bakar sangat berbahaya



Melatih petugas laboratorium



kepada petugas laboratorium.



dibandingkan spiritus. Tidak



menggunakan APAR.



adanya APAR juga menambah kerentanan unit ini. 6



Petugas tertusuk blood lancet



Laboratorium



Seringkali petugas meletakkan



Melakukan sosialisasi prosedur



Dilakukannya sosialisasi



blood lancet sembarangan,



penggunaan alat sekali pakai



prosedur penggunaan alat



tidak langsung membuangnya



kepada petugas laboratorium.



sekali pakai kepada petugas



di kotak safetybox yang juga



Menyediakan kotak safety box,



laboratorium.



memang belum tersedia.



tempat sampah medis maupun



Tersedianya safety box, tempat



non medis di laboratorium.



sampah medis dan non medis di laboratorium.



7



Petugas tertular penyakit akibat pembuangan limbah



Laboratorium



Tidak adanya saluran



Mengajukan permohonan



Bisa digunakannya wastafel



pembuangan di laboratorium



pembuatan resapan di



sebagai tempat pembuangan.



cair sputum



membuat petugas membuang



laboratorium agar wastafel



limbah pemeriksaan sputum



sebagai instalasi pembuangan



secara sembarangan. Resiko



akhir limbah bisa digunakan.



petugas untuk tertular pemyakit sangat besar. 8



Petugas salah memeriksa HB



Laboratorium



Alat pemeriksaan HB sahli



Mengusulkan penambahan alat



Tersedianya alat pemeriksaan



yang hanya 1 menyebabkan



pemeriksaan HB Sahli.



HB Sahli lebih dari 1 di



kemungkinan terjadinya



Mengusulkan dilakukan kalibrasi



laboratorium.



kesalahan dalam melakukan



terhadap peralatan di



Membuat surat permohonan



pemeriksaan sangat besar.



laboratorium.



dilakukan kalibrasi ke Dinas Kesehatan Kabupaten.



9



Petugas salah



Loket



Rekam medis yang hanya berisi



Membuat lembar rekam medis



Dipakainya lembar rekam



mengidentifikasi pasien



Pendaftaran



nomor rekam medis, nama



baru yang lebih lengkap datanya.



medis yang baru.



pasien, sehingga sering terjadi



Petugas loket diberikan



Dilakukan sosialisasi prosedur



kesalahan saat mengidentifikasi



sosialisasi prosedur identifikasi



identifikasi pasien kepada



ketepatan rekam medis.



dengan 2 variabel yang tetap



petugas loket.



(nama pasien dan nama ibu kandung). 10



Petugas salah mengeluarkan



Loket



Petugas loket belum paham jika



Melakukan sosialisasi kepada



Sosialisasi kepada petugas



lembar rekam medis dan



Pendaftaran



tidak ada dokter yang harus



petugas loket mengenai lembar –



loket.



dipakai adalah lembar asuhan



lembar yang harus dipakai saat



keperawatan. Seringkali



ada dokter maupun tidak ada



perawat di poli umum mengisi



dokter.



asuhan keperawatan



di lembar rekam medis saat



dokter tidak ada. 11



Petugas salah memberikan



Loket



Petugas loket sering



Melakukan sosialisasi kepada



Dilakukan sosialisasi kepada



resep dan nota resep



Pendaftaran



memberikan lembar resep saat



petugas loket. Resep hanya



petugas loket.



tidak ada dokter.



boleh diisi oleh dokter. Jika tidak Tersedianya nota obat dan ada dokter petugas loket



resep baku di loket



memberikan nota obat dan resep



pendaftaran.



obat yang disteples jadi 1. Perawat bidan hanya boleh menulis di nota obat, farmasi yang akan menulis resepnya secara baku di lembar resep. 12



Hilangnya rekam medis



Loket



Petugas sering tidak



Membuat buku monitoring



Tersedianya buku monitoring



Pendaftaran



mengkonfirmasi rekam medis



rekam medis pasien untuk



rekam medis di loket



yang keluar dan yang masuk.



membantu petugas loket



pendaftaran.



Penataan rekam medis yang



mengawasi rekam medis yang



Petugas yang bertugas di loket



asal membuat rekam medis



keluar loket maupun yang



sesuai dengan struktur



sering tercecer.



kembali ke loket.



organisasi.



Ditetapkan petugas yang sudah terlatih di loket 13



Tertusuknya tangan pasien



Loket



Tempat nomor antrian yang



Mengganti dengan kotak yang



Sudah diganti dengan kotak



oleh paku yang dijadikan



Pendaftaran



masih menggunakan paku



aman



sebagai tempat penyimpanan



sebgai penahan no antrian 14



sebgai penahan.



nomor antrian.



Petugas salah mengantar



Loket



Petugas loket kadang tidak



Melakukan sosialisasi prosedur



Sosialisasi prosedur



pasien ke poli tujuan



Pendaftaran



bertanya apa keluhan pasien



pendaftaran kepada petugas



pendaftaran ke petugas loket.



sehingga seolah – olah semua



loket. Salah satu poinnya adalah



pasien poli umum.



petugas menanyakan keluhan pasien



15



Petugas salah memberi resep



Poli Umum



Rekam medis masih



Mengganti buku family folder



Tergantinya rekam medis dari



menggunakan buku family



dengan map snellhekter personal



buku menjadi map snellhekter



folder sehingga jika ada lebih



folder sehingga kesalahan



dari 1 orang dalam keluarga



pemberian resep tidak akan



yang berobat, jika kurang teliti



terjadi



petugas bisa salah mengambil dan memberikan resep. 16



Petugas salah menghitung



Poli Umum



dosis obat anak



Hasil timbangan poli dan yang



Mengusulkan agar dilakukan



Timbangan yang sudah



lain untuk pasien yang sama



kalibrasi timbangan.



terkalibrasi.



Mengusulkan agar dilakukan



Tensimeter yang sudah



terkadang tidak sesuai. 17



Petugas salah mendiagnosa



Poli Umum



Tensi yang digunakan tidak



pernah dikalibrasi sehingga bisa kalibrasi tensimeter.



dikalibrasi.



terjadi kesalahan pengukuran tekanan darah. 18



Pasien terjatuh dari tempat



VK



tidur 19



Terjadinya kebakaran



VK



Pasien bisa terjatuh dari tempat



Memberikan 1 kursi disamping



Tersedianya kursi di samping



tidur karena tidak ada



tempat tidur agar ada keluarga



bed pasien bersalin



pengaman pada tempat tidur



yang duduk menjaga pasien



Penggunaan alat bantu lilin



 Melakukan sosialisasi kepada



 Dilakukannya sosialisasi



sebagai penerangan pengganti



warga jika ada pemadaman



kepada petugas dan pasien



lampu sangat beresiko



listrik untuk berhati – hati



maupun keluarga pasien.



meyebabkan kebakaran apabila



dalam menggunakan lilin



pasien maupun petugas lalai dalam. menjaga nyala lilin.



sebagai penerang.  Mengusulkan agar disediakan



 Tersedianya generator atau lampu emergensi.



generator atau lampu emergensi yang akan menyala otomatis jika listrik padam. 20



Alat yang digunakan untuk



Poli Gigi



tindakan tidak steril



Karna jumlah kunjungan pasien gigi yang tidak setiap hari, terkadang petugas lupa kapan



 Membuat jadwal sterilisasi untuk poli gigi.  Mewajibkan petugas gigi



 Tersedia dan terlaksananya sterilisasi sesuai jadwal.  Pembinaan terhadap



terakhir dilakukan sterilisasi



untuk mengikuti SOP yang



petugas gigi untuk



alat.



sudah diberlakukan.



mempelajari SOP ruang gigi.



21



Ruangan gelap karna lampu Poli Gigi



Instalasi listrik yang mungkin



 Mengusulkan kepada Kapus



sering korslet



tidak bagus dan adanya kucing



untuk menginstalasi ulang



di loteng, sehingga sering kali



kabel listrik menuju poli gigi.



kabel di loteng putus jika terkena kucing tersebut.



 Menutup jalur masuk kucing



 Terlaksananya penggantian instalasi kelistrikan.  Tertutupya jalur masuk kucing ke loteng.



agar tidak berkeliaran di loteng.



22



23



Pasien terjatuh saat menaiki Poli KB



Tangga menuju poli KB yang



Mengusulkan agar disediakan



Tersedianya pegangan tangan



tangga



tidak ada pegangan tangan



pegangan tangan di depan pintu



depan pintu masuk menuju



masuk menuju poli KB



poli KB



Tangga menuju poli KIA yang



Mengusulkan agar disediakan



Tersedianya pegangan tangan



tidak ada pegangan tangan



pegangan tangan di depan pintu



depan pintu masuk menuju



Pasien terjatuh di tangga



Poli KIA



masuk menuju Poli KIA 24



Petugas salah mendiagnosa



Poli KIA



masuk menuju poli KIA



poli



Alat tensimeter, timbangan



Mengusulkan agar dilakukan



Sudah diusulkannya untuk



yang tidak dikalibrasi sehingga



kalibrasi peralatan di puskesmas



dilakukan kalibrasi.



Alat tensimeter, timbangan



Mengusulkan agar dilakukan



Sudah diusulkannya untuk



yang tidak dikalibrasi sehingga



kalibrasi peralatan di puskesmas



dilakukan kalibrasi.



 Memberikan tanda peringatan



 Terpasangnya tanda



bisa terjadi kesalahan saat pemeriksaan pasien. 25



Petugas salah memberikan



Poli MTBS



dosis



bisa terjadi kesalahan saat pemeriksaan pasien. 26



Pasien terjatuh saat akan



Poli MTBS



Lantai ruangan poli umum yang



masuk atau keluar poli



lebih tinggi bisa membuat



yang ditempel dekat pintu



MTBS



pasien terantuk saat akan masuk



masuk poli.



atau terpeleset saat akan keluar.



 Memberikan tanda dengan



peringatan.  Tertempelnya lakban merah pada lantai.



lakban merah pada ujung lantai untuk memberikan tanda kepada pasien. 27



Pasien terjatuh dari tempat tidur



R.Tindakan



 Tempat tidur pasien yang



 Mengusulkan agar disediakan



tidak ada pengamannya



kursi bagi keluarga pasien



disamping tempat tidur



sehingga pasien bisa terjatuh



agar bisa membantu menjaga



pasien.



dari tempat tidur.



pasien.



 Tidak adanya tangga kecil untuk menaiki dan menuruni tempat tidur sangat rentan



 Menyediakan tangga kecil agar pasien bisa naik dan



 Tersedianya kursi



 Tersedianya tangga kecil untuk naik dan turun dari



bagi orang tua, pasien



turun dengan aman.



tempat tidur.



Petugas sering kali tidak



Melakukan sosialisasi



Dilakukan sosialisasi



menggunakan APD saat



prosedur penggunaan APD



kepada seluruh staf.



melakukan tindakan seperti



kepada seluruh staf



difabel maupun anak – anak. 28



Petugas terkontaminasi



R.Tindakan



penyakit dari pasien



pemasangan infus 29



Petugas maupun pasien



R.Tindakan



Tempat sampah medis yang



Melakukan sosialisasi kepada



Dilakukannya sosialisasi



tertusuk sisa limbah medis



kecil tidak mampu menampung



petugas rawat inap agar



kepada petugas rawat inap



padat



sampah yang banyak.



menjaga sampah medis tidak



Seringkali sisa botol infuse



sampai penuh sehingga tidak



berjatuhan di lantai karna



membahayakan petugas



tempat sampah yang sudah



maupun pasien apabila



penuh.



terjatuh di lantai.