5 0 134 KB
PEMERINTAH KABUPATEN ENDE DINAS KESEHATAN PUSKESMAS ONEKORE Jl.Udayana- Ende No.Telepon 082236810175 Email : [email protected]
ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
NO
Kejadian KTD,KTC, KNC, KPC
UNIT
1
Kesalahan pemberian obat
Apotek
ANALISIS MASALAH Sering terjadi kesalahan
RENCANA TINDAK LANJUT Tim mutu mewajibkan semua
TINDAK LANJUT Tim mutu melakukan
pemberian obat yang
pemberi pelayanan untuk :
sosialisasi kepada petugas
disebabkan oleh :
1. Menulis resep dengan huruf
apotek dan seluruh staf
1. Resep tidak terbaca
yang bisa dibaca orang lain.
mengenai rencana tindak
2. Resep tidak lengkap
Apabila resep tidak terbaca,
lanjut untuk mengantisipasi
3. Identitas pasien tidak lengkap
petugas harus
kesalahan pemberian obat.
mengkonfirmasi ulang kepada pemberi resep. 2. Menulis resep secara lengkap mulai dari nama obat, jumlah obat, cara minum, dan dosis. Apabila ditemukan resep yang tidak lengkap, petugas harus mengembalikan resep ke pemberi pelayanan untuk
dilengkapi. 3. Menulis identitas pasien dengan lengkap, memastikan pasien yang menerima obat sesuai dengan yang diresepkan. Apabila ditemukan resep yang tidak lengkap identitasnya, petugas harus mengembalikan resep tersebut ke pemberi pelayanan untuk dilengkapi. 2
Kaca jendela penerimaan resep
Mengusulkan kepada tim mutu
Tergantinya jendela yang
menyerahkan resep
yang hanya bisa dibuka ± 15
agar kaca jendela dimodifikasi
ramah pasien di apotek
maupun menerima obat
cm sehingga sering tangan
Sehingga tidak membahayakan
pasien terkena kusen saat
pasien yang akan mengambil
nenyerahkan resep maupun
obat.
Tangan terjepit jendela saat
Apotek
menerima obat. 3
Terjadinya efek samping obat
Apotek
Pasien kembali lagi ke
Tim mutu harus memberitahu
Tim mutu melakukan evaluasi
puskesmas untuk
petugas pemberi obatuntuk
terhadap pelaksaan obat di
menyampaikan keluhan akibat
menjelaskan efek samping yang
laboratorium.
obat yang diminumnya.
mungkin tejadi pada pasien agar pasien tahu apa yang harus dilakukan.
4
Obat injeksi maupun obat tablet yang tidak tertulis
Apotek
Bisa terjadi efek samping obat
Tim mutu mengingatkan kepada
Sudah dilakukannya sosialisasi
yang tidak diharapkan apabila
semua staf di apotek untuk
oleh tim mutu kepada petugas
tanggal kadaluwarsa
pasien menyimpan obat di
menjelaskan kepada pasien jika
rumah dalam waktu yang lama.
obat harus dihabiskan, jangan
apotek.
disimpan. Petugas apotek juga harus memperhatikan tanggal kadaluwarsa dalam pelayanan obat. 5
Terjadinya kebakaran
Laboratorium
Laboratorium sangat rentan
Mengajukan penggantian bahan
Tersedianya spiritus di
terjadi kebakaran karena
bakar alcohol menjadi spiritus.
laboratorium.
menggunakan api dalam
Mengusulkan penyediaan APAR
Tersedianya APAR di
beberapa jenis pemeriksaan.
di laboratorium kepada Kepala
Laboratorium.
Penggunaan alcohol sebagai
Puskesmas.
Sosialisasi penggunaan APAR
bahan bakar sangat berbahaya
Melatih petugas laboratorium
kepada petugas laboratorium.
dibandingkan spiritus. Tidak
menggunakan APAR.
adanya APAR juga menambah kerentanan unit ini. 6
Petugas tertusuk blood lancet
Laboratorium
Seringkali petugas meletakkan
Melakukan sosialisasi prosedur
Dilakukannya sosialisasi
blood lancet sembarangan,
penggunaan alat sekali pakai
prosedur penggunaan alat
tidak langsung membuangnya
kepada petugas laboratorium.
sekali pakai kepada petugas
di kotak safetybox yang juga
Menyediakan kotak safety box,
laboratorium.
memang belum tersedia.
tempat sampah medis maupun
Tersedianya safety box, tempat
non medis di laboratorium.
sampah medis dan non medis di laboratorium.
7
Petugas tertular penyakit akibat pembuangan limbah
Laboratorium
Tidak adanya saluran
Mengajukan permohonan
Bisa digunakannya wastafel
pembuangan di laboratorium
pembuatan resapan di
sebagai tempat pembuangan.
cair sputum
membuat petugas membuang
laboratorium agar wastafel
limbah pemeriksaan sputum
sebagai instalasi pembuangan
secara sembarangan. Resiko
akhir limbah bisa digunakan.
petugas untuk tertular pemyakit sangat besar. 8
Petugas salah memeriksa HB
Laboratorium
Alat pemeriksaan HB sahli
Mengusulkan penambahan alat
Tersedianya alat pemeriksaan
yang hanya 1 menyebabkan
pemeriksaan HB Sahli.
HB Sahli lebih dari 1 di
kemungkinan terjadinya
Mengusulkan dilakukan kalibrasi
laboratorium.
kesalahan dalam melakukan
terhadap peralatan di
Membuat surat permohonan
pemeriksaan sangat besar.
laboratorium.
dilakukan kalibrasi ke Dinas Kesehatan Kabupaten.
9
Petugas salah
Loket
Rekam medis yang hanya berisi
Membuat lembar rekam medis
Dipakainya lembar rekam
mengidentifikasi pasien
Pendaftaran
nomor rekam medis, nama
baru yang lebih lengkap datanya.
medis yang baru.
pasien, sehingga sering terjadi
Petugas loket diberikan
Dilakukan sosialisasi prosedur
kesalahan saat mengidentifikasi
sosialisasi prosedur identifikasi
identifikasi pasien kepada
ketepatan rekam medis.
dengan 2 variabel yang tetap
petugas loket.
(nama pasien dan nama ibu kandung). 10
Petugas salah mengeluarkan
Loket
Petugas loket belum paham jika
Melakukan sosialisasi kepada
Sosialisasi kepada petugas
lembar rekam medis dan
Pendaftaran
tidak ada dokter yang harus
petugas loket mengenai lembar –
loket.
dipakai adalah lembar asuhan
lembar yang harus dipakai saat
keperawatan. Seringkali
ada dokter maupun tidak ada
perawat di poli umum mengisi
dokter.
asuhan keperawatan
di lembar rekam medis saat
dokter tidak ada. 11
Petugas salah memberikan
Loket
Petugas loket sering
Melakukan sosialisasi kepada
Dilakukan sosialisasi kepada
resep dan nota resep
Pendaftaran
memberikan lembar resep saat
petugas loket. Resep hanya
petugas loket.
tidak ada dokter.
boleh diisi oleh dokter. Jika tidak Tersedianya nota obat dan ada dokter petugas loket
resep baku di loket
memberikan nota obat dan resep
pendaftaran.
obat yang disteples jadi 1. Perawat bidan hanya boleh menulis di nota obat, farmasi yang akan menulis resepnya secara baku di lembar resep. 12
Hilangnya rekam medis
Loket
Petugas sering tidak
Membuat buku monitoring
Tersedianya buku monitoring
Pendaftaran
mengkonfirmasi rekam medis
rekam medis pasien untuk
rekam medis di loket
yang keluar dan yang masuk.
membantu petugas loket
pendaftaran.
Penataan rekam medis yang
mengawasi rekam medis yang
Petugas yang bertugas di loket
asal membuat rekam medis
keluar loket maupun yang
sesuai dengan struktur
sering tercecer.
kembali ke loket.
organisasi.
Ditetapkan petugas yang sudah terlatih di loket 13
Tertusuknya tangan pasien
Loket
Tempat nomor antrian yang
Mengganti dengan kotak yang
Sudah diganti dengan kotak
oleh paku yang dijadikan
Pendaftaran
masih menggunakan paku
aman
sebagai tempat penyimpanan
sebgai penahan no antrian 14
sebgai penahan.
nomor antrian.
Petugas salah mengantar
Loket
Petugas loket kadang tidak
Melakukan sosialisasi prosedur
Sosialisasi prosedur
pasien ke poli tujuan
Pendaftaran
bertanya apa keluhan pasien
pendaftaran kepada petugas
pendaftaran ke petugas loket.
sehingga seolah – olah semua
loket. Salah satu poinnya adalah
pasien poli umum.
petugas menanyakan keluhan pasien
15
Petugas salah memberi resep
Poli Umum
Rekam medis masih
Mengganti buku family folder
Tergantinya rekam medis dari
menggunakan buku family
dengan map snellhekter personal
buku menjadi map snellhekter
folder sehingga jika ada lebih
folder sehingga kesalahan
dari 1 orang dalam keluarga
pemberian resep tidak akan
yang berobat, jika kurang teliti
terjadi
petugas bisa salah mengambil dan memberikan resep. 16
Petugas salah menghitung
Poli Umum
dosis obat anak
Hasil timbangan poli dan yang
Mengusulkan agar dilakukan
Timbangan yang sudah
lain untuk pasien yang sama
kalibrasi timbangan.
terkalibrasi.
Mengusulkan agar dilakukan
Tensimeter yang sudah
terkadang tidak sesuai. 17
Petugas salah mendiagnosa
Poli Umum
Tensi yang digunakan tidak
pernah dikalibrasi sehingga bisa kalibrasi tensimeter.
dikalibrasi.
terjadi kesalahan pengukuran tekanan darah. 18
Pasien terjatuh dari tempat
VK
tidur 19
Terjadinya kebakaran
VK
Pasien bisa terjatuh dari tempat
Memberikan 1 kursi disamping
Tersedianya kursi di samping
tidur karena tidak ada
tempat tidur agar ada keluarga
bed pasien bersalin
pengaman pada tempat tidur
yang duduk menjaga pasien
Penggunaan alat bantu lilin
Melakukan sosialisasi kepada
Dilakukannya sosialisasi
sebagai penerangan pengganti
warga jika ada pemadaman
kepada petugas dan pasien
lampu sangat beresiko
listrik untuk berhati – hati
maupun keluarga pasien.
meyebabkan kebakaran apabila
dalam menggunakan lilin
pasien maupun petugas lalai dalam. menjaga nyala lilin.
sebagai penerang. Mengusulkan agar disediakan
Tersedianya generator atau lampu emergensi.
generator atau lampu emergensi yang akan menyala otomatis jika listrik padam. 20
Alat yang digunakan untuk
Poli Gigi
tindakan tidak steril
Karna jumlah kunjungan pasien gigi yang tidak setiap hari, terkadang petugas lupa kapan
Membuat jadwal sterilisasi untuk poli gigi. Mewajibkan petugas gigi
Tersedia dan terlaksananya sterilisasi sesuai jadwal. Pembinaan terhadap
terakhir dilakukan sterilisasi
untuk mengikuti SOP yang
petugas gigi untuk
alat.
sudah diberlakukan.
mempelajari SOP ruang gigi.
21
Ruangan gelap karna lampu Poli Gigi
Instalasi listrik yang mungkin
Mengusulkan kepada Kapus
sering korslet
tidak bagus dan adanya kucing
untuk menginstalasi ulang
di loteng, sehingga sering kali
kabel listrik menuju poli gigi.
kabel di loteng putus jika terkena kucing tersebut.
Menutup jalur masuk kucing
Terlaksananya penggantian instalasi kelistrikan. Tertutupya jalur masuk kucing ke loteng.
agar tidak berkeliaran di loteng.
22
23
Pasien terjatuh saat menaiki Poli KB
Tangga menuju poli KB yang
Mengusulkan agar disediakan
Tersedianya pegangan tangan
tangga
tidak ada pegangan tangan
pegangan tangan di depan pintu
depan pintu masuk menuju
masuk menuju poli KB
poli KB
Tangga menuju poli KIA yang
Mengusulkan agar disediakan
Tersedianya pegangan tangan
tidak ada pegangan tangan
pegangan tangan di depan pintu
depan pintu masuk menuju
Pasien terjatuh di tangga
Poli KIA
masuk menuju Poli KIA 24
Petugas salah mendiagnosa
Poli KIA
masuk menuju poli KIA
poli
Alat tensimeter, timbangan
Mengusulkan agar dilakukan
Sudah diusulkannya untuk
yang tidak dikalibrasi sehingga
kalibrasi peralatan di puskesmas
dilakukan kalibrasi.
Alat tensimeter, timbangan
Mengusulkan agar dilakukan
Sudah diusulkannya untuk
yang tidak dikalibrasi sehingga
kalibrasi peralatan di puskesmas
dilakukan kalibrasi.
Memberikan tanda peringatan
Terpasangnya tanda
bisa terjadi kesalahan saat pemeriksaan pasien. 25
Petugas salah memberikan
Poli MTBS
dosis
bisa terjadi kesalahan saat pemeriksaan pasien. 26
Pasien terjatuh saat akan
Poli MTBS
Lantai ruangan poli umum yang
masuk atau keluar poli
lebih tinggi bisa membuat
yang ditempel dekat pintu
MTBS
pasien terantuk saat akan masuk
masuk poli.
atau terpeleset saat akan keluar.
Memberikan tanda dengan
peringatan. Tertempelnya lakban merah pada lantai.
lakban merah pada ujung lantai untuk memberikan tanda kepada pasien. 27
Pasien terjatuh dari tempat tidur
R.Tindakan
Tempat tidur pasien yang
Mengusulkan agar disediakan
tidak ada pengamannya
kursi bagi keluarga pasien
disamping tempat tidur
sehingga pasien bisa terjatuh
agar bisa membantu menjaga
pasien.
dari tempat tidur.
pasien.
Tidak adanya tangga kecil untuk menaiki dan menuruni tempat tidur sangat rentan
Menyediakan tangga kecil agar pasien bisa naik dan
Tersedianya kursi
Tersedianya tangga kecil untuk naik dan turun dari
bagi orang tua, pasien
turun dengan aman.
tempat tidur.
Petugas sering kali tidak
Melakukan sosialisasi
Dilakukan sosialisasi
menggunakan APD saat
prosedur penggunaan APD
kepada seluruh staf.
melakukan tindakan seperti
kepada seluruh staf
difabel maupun anak – anak. 28
Petugas terkontaminasi
R.Tindakan
penyakit dari pasien
pemasangan infus 29
Petugas maupun pasien
R.Tindakan
Tempat sampah medis yang
Melakukan sosialisasi kepada
Dilakukannya sosialisasi
tertusuk sisa limbah medis
kecil tidak mampu menampung
petugas rawat inap agar
kepada petugas rawat inap
padat
sampah yang banyak.
menjaga sampah medis tidak
Seringkali sisa botol infuse
sampai penuh sehingga tidak
berjatuhan di lantai karna
membahayakan petugas
tempat sampah yang sudah
maupun pasien apabila
penuh.
terjatuh di lantai.