Analisis Dan Tindak Lanjut Insiden Keselamatan [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS MUNJULJAYA Jl. Ipik Gandamanah No. 164 Purwakarta Kode Pos 41117 ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN PERIODE BULAN OKTOBER – DESEMBER 2015



No 1.



2.



Kejadian yang Sudah Terjadi Mata kanan tidak bisa menutup setelah disuntik anestesi metode blok pada gusi bawah kanan



Pasien pusing dan tekanan darah meningkat (180/100 mmHg) setelah disuntik anestesi metode infiltrasi di sebelah bucal dan lingual gigi 5 atas kiri



Potensi Terjadi/ Nyaris Terjadi Parese nervus fascialis



Shock



Tempat BP Gigi



BP Gigi



Orang Pertama Menemukan Kejadian Pasien



Dokter Gigi



Staf yang Terlibat Dalam Kejadian



Waktu Pelaporan Insiden



Dokter Gigi, Dokter Umum, Perawat Gigi



< 24 jam



Dokter Gigi, Dokter Umum, Perawat Gigi



< 24 jam



Analisis Matriks Grading Risiko



Penilaian Probabilitas



Skor Tindak Lanjut Risiko



Minor (2) Cedera ringan reversible. Setelah 4 jam efek anestesi hilang mata kanan pasien dapat menutup



Sangat jarang (1)



Minor



Minor (2) Dapat diatasi dengan pertolongan pertama. Pasien diobservasi selama 1 jam, TD 120/80 mmHg



Jarang (2)



*Dilakukan investigasi sederhana selama 1 minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin *Melakukan tindakan lebih hati-hati



Minor



*Dilakukan investigasi sederhana selama 1 minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin *Melakukan tindakan lebih hati-hati *Lebih akurat menggali riwayat penyakit sekarang dan dahulu pada pasien



Purwakarta, 31 Desember 2015 Kepala UPT Puskesmas Munjuljaya



Penanggung Jawab,



Ano Nugraha, H., dr., MM.



Nunun Tri Aryanty, dr., MKK.



NIP.



197307082002121002



NIP. 197710242006042002



PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA DINAS KESEHATAN T PUSKESMAS MUNJULJAYA . Ipik Gandamanah No. 164 Purwakarta Kode Pos 41117



UP Jl



ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN PERIODE BULAN JANUARI – MARET 2016 No 1.



2.



Kejadian yang Sudah Terjadi



Potensi Terjadi/ Nyaris Terjadi



Bibir bengkak, gatal dan lecet. Terdapat lesi bundar berwarna kehitaman di paha kanan diameter 6 cm, gatal setelah minum obat Piroxicam.



Drug eruption



G2P1A0 aterm letak sungsang presentasi bokong murni dirujuk ke RS saat pembukaan hampir lengkap karena maldiagnosis.



Distosia bahu Asfiksia



Tempat BP Umum



Orang Pertama Menemukan Kejadian Pasien



Staf yang Terlibat Dalam Kejadian



Waktu Pelaporan Insiden



Dokter Umum, Perawat, Farmasi



< 48 jam



Analisis Matriks Grading Risiko



Penilaian Probabilitas



Skor Risiko



Minor (2) Cedera ringan reversible.



Jarang (2)



Minor



Tindak Lanjut



*Dilakukan investigasi sederhana minggu, diselesaikan dengan pros



*Lebih akurat anamnesis riwayat a pasien dan lebih jelas mendeskrip tentang jenis obat.



*Lebih akurat menggali riwayat pe sekarang dan dahulu pada pasien PONED



Bidan



Dokter Umum, Bidan



< 24 jam



Tidak signifikan (1) Tidak ada cedera



Jarang (2)



Minor



*Dilakukan investigasi sederhana minggu, diselesaikan dengan pros



*Lebih akurat dalam melakukan pe fisik, terutama pemeriksaan Leopo



*Lebih teliti dalam menerima lapor shift.



3.



Pasien anak salah menerima obat bukan atas nama dirinya melainakan atas nama pasien dewasa, dari petugas farmasi.



Overdosis



Farmasi



Petugas Farmasi



Dokter Umum, Petugas Farmasi



< 24 jam



Tidak signifikan (1) Tidak ada cedera



Jarang (2)



Minor



*Dilakukan investigasi sederhana minggu, diselesaikan dengan pros



*Memastikan “5 Benar” ketika menyampaikan obat kepada pasie keluarga pasien.



*Petugas bicara dengan jelas den bahasa yang dipahami pasien dan suasana bising menggunakan pen suara.



Purwakarta, 31 Maret 2016 Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas Munjuljaya



Penanggung Jawab,



Ano Nugraha, H., dr., MM. NIP. 197307082002121002



Nunun Tri Aryanty, dr., MKK. NIP. 197710242006042002



PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA DINAS KESEHATAN T PUSKESMAS MUNJULJAYA . Ipik Gandamanah No. 164 Purwakarta Kode Pos 41117



UP Jl



ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN



No 1.



Kejadian yang Sudah Terjadi



Potensi Terjadi/ Nyaris Terjadi



G2P1A0 aterm letak sungsang presentasi bokong murni dirujuk ke RS saat pembukaan hampir lengkap karena maldiagnosis.



Tempat PONED



Orang Pertama Menemuka n Kejadian Pasien



Staf yang Terlibat Dalam Kejadian



Waktu Pelaporan Insiden



Dokter Gigi, Dokter Umum, Perawat Gigi



< 24 jam



Analisis Matriks Grading Risiko



Penilaian Probabilitas



Skor Tindak Lanjut Risiko



Tidak signifikan (1) Tidak ada cedera



Jarang (2)



Minor



*Dilakukan investigasi sederhana selama 1 minggu, diselesaikan dengan prosedur rutin *Melakukan tindakan lebih hati-hati Lebih akurat dalam melakukan pemeriksaan fisik, terutama pemeriksaan Leopold. *Lebih teliti dalam menerima laporan jaga/ shift.



PERIODE BULAN APRIL – JUNI 2016 Purwakarta, 30 Juni 2016 Kepala UPT Puskesmas Munjuljaya Penanggung Jawab,



Ano Nugraha, H., dr., MM. NIP. 197710242006042002



Nunun Tri Aryanty, dr., MKK.NIP. 197307082002121002



PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA DINAS KESEHATAN T PUSKESMAS MUNJULJAYA . Ipik Gandamanah No. 164 Purwakarta Kode Pos 41117



UP Jl



ANALISIS DAN TINDAK LANJUT TERHADAP INSIDEN KESELAMATAN PERIODE BULAN JULI – SEPTEMBER 2016 No



Kejadian yang Sudah Terjadi



Potensi Terjadi/ Nyaris Terjadi



Tempat



Orang Pertama Menemukan Kejadian



Staf yang Terlibat Dalam Kejadian



Waktu Pelaporan Insiden



TIDAK ADA KASUS



Analisis Matriks Grading Risiko



Penilaian Probabilitas



Skor Tindak Lanjut Risiko Sosialisasi keselamatan pasien; refreshing peresepan



Purwakarta, 30 September 2016 Mengetahui, Kepala UPT Puskesmas Munjuljaya



Penanggung Jawab,



Ano Nugraha, H., dr., MM. NIP. 197307082002121002



Nunun Tri Aryanty, dr., MKK. NIP. 197710242006042002