Anamnesis Psikiatri Bagus [PDF]

Citation preview

Anamnesis Psikiatri (Part 1/3) Artikel ini dibuat berdasarkan pemahaman penulis akan materi yang diberikan saat KKR di bagian Psikiatri Anamnesis Psikiatri bisa dibilang “gampang-gampang-susah”. Disebut “gampang” karena teknik wawancaranya tidak jauh beda dengan anamnesis pada kasus-kasus medik, dan disebut “Susah” coz it has some twists. Kalau di medik (non-psikiatri) kita memakai Sacred 7 dan Basic Four sebagai acuan utama, di sini kita lebih menyesuaikan dengan status psikiatri. Selain itu, anamnesis psikiatri berlangsung jauh lebih lama dibandingkan dengan anamnesis kasus medik. Satu sesi psikiatri (sekitar 50 menit) bisa dihabiskan untuk menggali informasi dan latar belakang pasien psikiatri (namun kalau dalam OSCE komprehensif ya mau tidak mau kita dituntut untuk bisa melakukannya sekitar 11 menitan – tentunya dengan versi yang lebih singkat). Saking banyaknya hingga saya putuskan membaginya jadi 3 postingan. Jadi seperti apa format anamnesis nya? Teknik wawancara psikiatri sendiri terdiri atas beberapa “fase” sebagai berikut: Pendahuluan Di sini kita mempersilahkan pasien duduk, memberikan salam, memperkenalkan diri, membangun rapport, menjamin kerahasiaan dsb (well, those kinds of stuff). Biasanya, pasien psikiatri didampingi oleh seorang pendamping sehingga perlu juga menanyakan siapakah sebenarnya yang sakit. Observe: pada fase ini sebenarnya kita sudah bisa mengamati appearance, meliputi postur tubuh, gerakan tubuh, cara berhias dan berpakaian, dsb. Ini bisa kita isikan di status psikiatri sebagai kondisi umum pasien. Identitas pasien Identitas meliputi: nama, umur, alamat, pendidikan terakhir, pekerjaan, agama/suku (untuk latar belakang budaya setempat), status pernikahan, dsb. Keluhan utama "Apa yang membuat bpk/ibu/sdr datang kemari?" Umumnya pasien jarang mengatakan bahwa dirinya “Depresi” atau “Cemas”, melainkan dengan keluhan utama sebagai “Tidak nafsu makan” “Mudah lelah” “Sulit tidur” “Berdebar-debar”. Untuk mengexplore keluhan utama kita bisa memakai Sacred Seven. Kalau saya pribadi, lebih menyukai mnemonic NOL SCAR: Nature-Onset-Location-Severity-Chronology-Aggravating-Relieving, Penting untuk diingat bahwa pada kasus apapun, selalu utamakan auto-anamnesis baru hetero-anamnesis untuk mengonfirmasi (bahkan untuk kasus psikotik sekalipun). Dari eksplorasi keluhan utama tadi, biasanya kita sudah bisa berpikir ke arah mana kira-kira diagnosisnya. Untuk memastikan, kita bisa explore other symptoms. Salah satunya, dengan menyesuaikan dengan kriteria diagnosisnya (di Indonesia saat ini menggunakan PPDGJ III).



Misalkan, untuk kasus yang dicurigai depresi kita bisa menanyakan trias depresi dan gejala minor sebagai berikut: Trias Depresi (3 Mayor): 



Lelah, lemas, lesu







Anhedonia (tidak bisa menikmati sesuatu yang dulunya ia sukai)







Afek depresif (sedih)



7 Minor: 



Nafsu makan: sama sekali tidak nafsu makan atau bisa sangat nafsu makan (atipikal) ditandai penurunan atau kenaikan berat badan







Tidur: sulit tidur (perlu di-explore ke arah insomnia) atau justru tidur terus menerus (atipikal)







Konsentrasi menurun







Rasa bersalah + merasa diri tidak berguna







Kepercayaan diri menurun







Pesimis + masa depan suram







Risiko: menyakiti diri sendiri hingga bunuh diri



Sedangkan untuk kasus-kasus sulit tidur kita bisa menggali hal-hal sebagai berikut: 



Sulit memulai tidur atau mempertahankan tidur?







Berapa jam tidur tiap harinya?







Berapa kali terbangun?







Bagaimana kualitas tidurnya?







Bagaimana sleep-hygiene nya? (usaha yang dilakukan agar bisa tidur)







Bagaimana mimpinya?







Setiap pagi bangun jam berapa?



Riwayat Riwayat penyakit dahulu "Bagaimana kepribadian sdr sebelum mengalami keluhan yang tadi disebutkan?"



"Apakah sdr pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya?" "Apakah sdr mempunyai riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis, dsb?" Di bagian ini kita dapat menggali riwayat gangguan psikiatri maupun medis non-psikiatri. Pada riwayat gangguan psikiatri perlu digali hal-hal berikut: 



Kepribadian saat sebelum onset







Gangguan pada episode pertama dan gejalanya (bisa di-explore dengan NOL SCAR)







Dampak beratnya hendaya







Jenis terapi, kepatuhan, nama rumah sakit, kekambuhan



Sedangkan untuk riwayat penyakit medis non-psikiatri, pertama kali nilai apakah ada gangguan neurologi baru kemudian kondisi medis lainnya (hipertensi, DM, dsb). Riwayat pribadi Bagian ini bisa dikatakan merupakan bagian paling panjang dari anamnesis psikiatri karena menanyakan riwayat pasien mulai dari kelahiran hingga usia pasien saat ini. Secara garis besar, hal yang harus digali adalah sebagai berikut: 



Anak keberapa







Riwayat kehamilan dan persalinan







Masa perkembangan:











Anak (awal-akhir)







Remaja







Dewasa



Masa dewasa: 



Riwayat pernikahan







Keharmonisan hubungan rumah tangga



Namun pada versi singkat seperti pada OSCE, cukup ditanyakan: "Apakah sdr merasa berbeda dengan teman sebaya pada masa anak, remaja, dan dewasa?" Riwayat keluarga "Apakah di keluarga sdr ada yang mengalami hal yang sama?"



"Bagaimana reaksi keluarga?" Riwayat psikososial "Bisa diceritakan mengenai lingkungan belajar/kerja sdr?" "Bagaimana hubungan sdr dengan teman di lingkungan belajar/kerja?" "Bagaimana hubungan sdr dengan masyarakat di sekitar sdr?" Di sini kita menilai potensi stresor psikososial dan dampaknya pada relasi sosial



Pemeriksaan Status Psikiatri Now, come the most interesting part: STATUS PSIKIATRI (atau status mental) Meski namanya “pemeriksaan” namun tetap saja masih dalam rangkaian wawancara. Ada beberapa parameter yang ingin kita ketahui terkait status mental pasien. Saya sendiri menggunakan mnemonic ASEPTIC – GOAL MAD (terutama saat OSCE Komprehensif) 1. APPEARANCE Di sini kita observasi pasien sejak ia mulai masuk ke ruangan. Hal yang kita amati antara lain cara berjalan, duduk, berpakaian, kebersihan, sikap, roman muka, dsb. Hal lain yang perlu juga kita nilai adalah Psikomotor, yakni apakah pasien tenang, lebih banyak gerak atau justru lebih terbatas dan melambat gerakannya. Ada beberapa postur dan gerakan yang “unik” yang biasanya kita temukan pada pasien skizofrenia (terutama yang tipe katatonik), seperti: Stupor katatonia Aktivitas motorik lambat atau diam seperti patung Furor katatonia Aktivitas motorik yang tidak bertujuan dan tidak dipengaruhi stimulus eksternal Katalepsia Pertahanan sikap tubuh pada posisi tertentu dalam waktu lama Fleksibilitas cerea



Dikenal juga sebagai fleksibilitas lilin. Mengapa? karena kita bisa mengatur posisi tubuh pasien dan pasien akan mengikutinya dan tidak bergerak dari posisi tersebut, mirip seperti kita membuat patung lilin. Echopraxia Menirukan gerakan orang lain 2. SPEECH Sama seperti sebelumnya, di bagian ini kita observasi cara bicara pasien apakah lajunya cepat/lambat, monoton/bervariasi, keras/sedang/berbisik, mutisme, dsb. 3. EMOTION Komponen Emosi terdiri atas Afek dan Mood A. Afek Afek didefinisikan sebagai perasaan yang bersifat sementara yang ditunjukkan via ekspresi wajah, pembicaraan, sikap, dan bahasa tubuh. Afek dapat dilihat dari cara pasien merespon pertanyaan kita, atau dengan menanyakan pertanyaan spesifik: "Bagaimana perasaan sdr sekarang?" Penilaian afek terbagi menjadi dua: Keluasan dan Keserasian Keluasan Luas Ekspresi emosi beragam sesuai dengan perasaan yang dialaminya Menyempit Ekspresi emosi kurang bervariasi Tumpul Hampir tidak ada ekspresi emosi, hanya jika ditanya berulang kali Datar Sama sekali tidak ada ekspresi emosi Labil Ekspresi emosi berubah cepat dan mendadak



Keserasian Serasi Ekspresinya sesuai dengan perasaan yang dihayati (ekspresi sedih saat pasien mengeluh sedih atau membayangkan sesuatu yang menyedihkan) Tidak serasi Ekspresi tidak sesuai dengan perasaan yang dihayati (pasien bilang sedih namun ekspresinya gembira) B. Mood Mood didefinisikan sebagai perasaan subjektif yang fluktuatif dan bertahan lama (mingguan), berbeda dengan afek yang bersifat sementara. Menyambung afek, kita dapat bertanya: "Kalau dalam seminggu terakhir ini bagaimana perasaan sdr?" Mood sendiri terdiri atas: Eutimia Perasaan normal dengan penghayatan luas dan serasi Hipotimia Dominasi rasa sedih, murung, kehilangan semangat Hipertimia Dominasi semangat dan kegairahan berlebih Disforia Dominasi rasa tidak puas dan gelisah Iritabel Mudah tersinggung dan marah Labil Fluktuatif dan tidak terduga Kosong Tidak atau sangat sedikit menghayati suasana perasaan 4. PERCEPTION



Persepsi didefinisikan sebagai pengiriman stimulus fisik menjadi informasi psikologis sehingga dapat diterima secara sadar oleh indra. Untuk menilainya, kita dapat bertanya: "Apakah sdr pernah meng[indra] sesuatu yang tidak dapat di[indra] orang lain?" Contoh utama dari gangguan persepsi adalah ilusi dan halusinasi. Apakah perbedaan keduanya? Ilusiadalah persepsi yang salah dari stimulus eksternal yang nyata, sedangkan halusinasi adalah persepsi yang salah dari stimulus eksternal yang tidak nyata. Sehingga, kita perlu memastikan apakah memang benar ada rangsang visual, suara, bau, dsb dari sekitarnya. Halusinasi sendiri ada yang bersihat non-patologis dan patologis. Contoh dari halusinasi non-patologis adalah halusinasi hipnagogik (halusinasi ketika mulai tertidur) dan hipnapompik (halusinasi ketika mulai terbangun). Sedangkan halusinasi yang patologis terjadi saat terjaga, dan terbagi menurut indranya: halusinasi visual, auditorik, olfaktori, gustatorik, dan taktil. Kita dapat meng-explore halusinasi dengan bertanya: "Hal yang sdr lihat ini apakah memang jelas ada di mata sdr?" "Suara yang sdr dengar apakah bergema di pikiran sdr atau jelas di telinga?" "Seperti apa suaranya? Pria/Wanita? Sebagai orang pertama, kedua, ketiga?" Gangguan persepsi lainnya adalah Depersonalisasi dan Derealisasi. Keduanya merupakan gangguan persepsi dimana pasien tidak mengenal dan menganggap sesuatu tersebut tidak asing dan nyata. Bedanya, Depersonalisasi adalah menganggap dirinya sendiri asing dan tidak nyata, sedangkan Derealisasi menganggap lingkungannya yang asing dan tidak nyata. 5. THOUGHT Bagian ini dimaksud untuk menilai proses pikir pasien. Komponen ini lebih lanjut dibagi menjadi isi pikir, arus pikir, dan bentuk pikir. A. Isi pikir "Saat ini apa yang ada di benak sdr? Apa yang sdr pikirkan?" Untuk menilai proses pikir, lebih mudah kita menilai isi pikir dengan menanyakan pertanyaan di atas – dan setali tiga uang, kita biasanya juga bisa menilai arus dan bentuk pikirnya. Gangguan isi pikir dibedakan menjadi: Kemiskinan isi pikir Basically, pasien hanya menghasilkan sedikit informasi Waham (Delusi)



Waham adalah keyakinan yang salah tanpa stimulus luar yang cukup. Keyakinan yang salah ini menetap, sulit dikoreksi, dianggap nyata, tidak sesuai latar belakang budaya setempat, dan sering tidak logis dan realistis. Sehingga, untuk menilai waham perlu kita melakukan bantahan. Jika memang sulit untuk dibantah berarti memang merupakan sebuah waham. "Bagaimana sdr tahu kalau apa yang sdr yakini ini nyata?" Ada banyak jenis waham, seperti: Bizarre Sama sekali di luar logika dan tidak mungkin (e.g. “Saya adalah utusan Dewa!”) Kebesaran Percaya bahwa dirinya orang besar dan berkuasa (e.g. “Akulah raja negara ini”) Kejaran (persekutorik) Percaya bahwa dirinya akan dilukai atau digagalkan tindakannya Rujukan (ideas of reference) Segala sesuatu di lingkungannya dimaksudkan untuk dirinya (e.g. “Kalau saya menggabungkan kata-kata di berita TV dan radio kemarin, saya menemukan kode yang dimaksudkan untuk saya agar bisa menemukan obat kanker.”) Erotomania Kepercayaan yang salah bahwa seseorang sangat mencintainya Dikendalikan Terdiri atas Thought withdrawal (pikiran ditarik oleh suatu kekuatan dari luar), Thought insertion (pikiran disisipi oleh suatu kekuatan dari luar), Thought broadcasting (orang lain tahu isi pikirannya), dan Thought control (pikirannya dikendalikan suatu kekuatan). Fobia Fobia adalah ketakutan patologis yang menetap dan berlebih terhadap suatu stimulus eksternal. Bisa lingkungan sosial, objek tertentu, atau suasana tertentu. Obsesi Pikiran yang cemas dengan okupasi akan hal tertentu, biasanya diikuti oleh kompulsi untuk melakukan sesuatu berulang-ulang dengan rasa cemas. Contoh yang paling familiar adalah ketika kita merasa lupa mengunci pintu dan memastikan menguncinya berkali-kali sebelum akhirnya berangkat.



B. Arus pikir Dengan mengamati cara pasien menjawab pertanyaan isi pikir (dan juga menjawab pertanyaan pada anamnesis sebelumnya), kita bisa menilai arus pikirnya. Kalau normal kita katakan arus pikirnya koheren. Ada BANYAK gangguan arus pikir, sehingga guna mengingatnya saya senang mengelompokannya sebagai berikut: Hubungan antar ide, kata dan kalimat Flight of ideas Pasien menjawab dengan ide yang berpindah-pindah secara konstan namun masih dapat diikuti Asosiasi longgar (sering disingkat Aslong) Pasien menjawab dengan ide yang berpindah-pindah (seperti flight of ideas) namun antar kalimatnya tidak berhubungan dan sulit diikuti Inkoherensia Aslong parah dimana bahkan dalam satu kalimat tidak dapat dipahami karena menggunakan kata-kata yang tidak berhubungan Sampainya jawaban pada hal yang dimaksud Sirkumtansial Jawaban berputar-putar sebelum sampai ke hal yang dituju Tangensial Jawaban yang tidak sampai-sampai ke hal yang dituju Laju bicara dan kata-kata Logore Pasien terus menerus bicara tanpa henti Remming Pasien berbicara sangat lambat dan nadanya rendah (sering pada depresi) Blocking Jawaban tiba-tiba terhenti tanpa pasien tahu penyebabnya Mutisme



Pasien tidak menjawab dan merespon pertanyaan sama sekali Kata-kata khas Verbigrasi Pengulangan kata-kata dari jawaban sendiri Perseverasi Pengulangan kalimat dari jawaban sendiri Echolalia Menirukan kata/kalimat orang lain, cenderung berulang dan persisten Clang association Mengucapkan kata yang memiliki kesamaan bunyi dengan perkataan sebelumnya Neologisme Membuat kata-kata yang sepenuhnya baru C. Bentuk pikir Dengan menggabungkan isi dan proses pikir kita bisa menentukan bentuk pikir pasien, yakni apakah logis dan realistis atau terdapat gangguan. Gangguan bentuk pikir adalah sebagai berikut: Nonrealistik/Derealistik Tidak sesuai kenyataan namun masih dalam batas logis Dereistik Tidak sesuai kenyataan serta tidak logis (lebih didasarkan pada imajinasi dan gaib) Autistik Pikiran yang ego-sentris, maksudnya berpusat pada dirinya dan dunianya sendiri 6. Insight Insight (disebut juga tilikan) menilai apakah pasien memahami kondisi dirinya (dalam hal ini mengenai penyakitnya). Kita dapat menanyakan: "Jadi apakah sdr tahu mengapa sdr dibawa/datang kemari?" Dalam menilai insight, kita melakukan penderajatan sebagai berikut:



1. Penyangkalan penuh 2. Ambivalensi terhadap penyakitnya 3. Menyadari dirinya sakit namun menyalahkan faktor lain sebagai penyebab 4. Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak tahu penyebabnya 5. Menyadari dirinya sakit dan faktor-faktor yang berhubungan namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya 6. Menyadari sepenuhnya situasi penyakitnya dan berniat sembuh 7. Cognition Pemeriksaan kognisi yang dimaksud di sini adalah fungsi kognitif yang meliputi kesadaran, orientasi, konsentrasi, bahasa, memori, dsb. Bagian ini akan dijelaskan pada postingan selanjutnya (part 3/3) – because it deserves its own post.



Pemeriksaan Fungsi Kognitif Pemeriksaan ini merupakan bagian dari status psikiatri yang terutama kita tujukan pada pasien dengan delirium atau demensia. Kita bisa menggunakan MMSE (Mini-Mental State Examination) dengan form sebagai berikut:



Namun ketika mempersiapkan untuk OSCE, saya cukup sulit untuk mengingat parameter-parameter ini. Untungnya, ada sebuah mnemonic (again) untuk penilaian fungsi kognitif yang saya singkat GOAL MAD. Apa sajakah itu? 1. General Di sini kita melakukan observasi untuk menilai kesadaran dan kooperativitas pasien dalam pemeriksaan. Tingkat kesadaran dapat dibagi sebagai berikut: Kompos mentis Pasien sadar penuh dengan lingkungan eksternal dan internalnya + respon memadai Apatis Pasien sadar penuh namun respon terhadap stimulus eksternalnya lambat dan kurang peduli dengan lingkunganya Somnolen Respon lambat pada stimulus eksternal + mengantuk Sopor Tidak bereaksi pada stimulus eksternal, dan bereaksi minimal pada stimulus kuat Kesadaran berkabut Tidak bereaksi memadai terhadap stimulus + tidak mampu berpikir logis Delirium Gangguan kesadaran + kognitif + perilaku fluktuatif (bisa gaduh lalu apatis) Dream-like state Pasien tidak menyadari apa yang ia lakukan, padahal dari luar tampak normal (biasanya pada epilepsi psikomotor) Twilight state Gangguan kesadaran + Halusinasi Koma Tidak ada respon apapun terhadap stimulus eksternal, bahkan oleh stimulus kuat sekalipun 2. Orientation



Disini kita menanyakan tiga hal: Orang-Tempat-Waktu (OTW) Siapakah nama Anda? Siapa yang ada di hadapan Anda? Dimanakah sdr saat ini berada? Saat ini pagi/siang/malam hari? 3. Attention Pada bagian ini kita menilai tingkat konsentrasi pasien. Penting sebelumnya ditanyakan latar belakang pendidikan pasien. Ada 2 macam pertanyaan yang bisa kita ajukan: Seri kurang 7 Berapakah 100 kurang 7? Lagi? Lagi? Lagi? Lagi? (hingga 5 kali) Eja terbalik Coba sdr eja kata WAHYU namun dibalik dari belakang ke depan Gangguan konsentrasi dapat beruba distraktibilitas (gangguan memusatkan perhatian), inatensi selektif (gangguan pemusatan perhatian pada objek/situasi tertentu), dan hypervigilance (kewaspadaan berlebih terhadap stimulus eksternal maupun internal). 4. Language Ada 3 hal yang bisa kita lakukan di sini: Menyebutkan 2 nama benda yang ditunjuk Mengulangi kalimat Mohon ulangi kata-kata berikut ya: "Jika kalau dan atau tetapi" Mengikuti instruksi verbal Ambil kertas ini dengan tangan Anda, lipat dua, letakkan di lantai 5. Memory Memori terbagi atas memori immediate, recent, recent past, dan remote. Immediate Bisa tolong ulangi tiga kata ini "Bola-Apel-Kursi"? Mohon diingat dengan baik karena saya akan tanyakan lagi di akhir Recent



Tadi pagi / kemarin malam sdr makan apa? Recent past Waktu (hari besar atau hari libur nasional terdekat) yang lalu sdr pergi ke mana? Remote Bisa sebutkan nama SD dan SMP sdr dulu? 6. Abstraction Abstraksi maksudnya adalah melakukan penilaian akan pemahaman dan penilaian pasien. Sekali lagi, tingkat pendidikan pasien perlu dipertimbangkan. Kita dengan menilainya dengan cara: Peribahasa Bisa jelaskan arti peribahasa "tong kosong nyaring bunyinya"? Kesamaan Menurut sdr apa persamaan antara pensil, pulpen, dan spidol? 7. Draw Pemeriksaan ini berguna untuk menilai hemisfer kanan. Kita dapat melakukannya dengan meminta pasien menggambar jarum jam pukul 2.00 dan segi lima beririsan (lihat form MMSE di atas).



Terakhir, jangan lupa minta pasien mengulang 3 kata (bola, apel, kursi) yang telah kita minta pasien mengingatnya di bagian Memory. Pemeriksaan fisik dan penunjang Setelah seluruh penggalian riwayat dan pemeriksaan status psikiatrik selesai, kita bisa melakukan pemeriksaan fisik, terutama vital sign dan pemeriksaan neurologi (pada kecurigaan penyebab organik). Pemeriksaan penunjang seperti ECG dan CT-scan perlu mempertimbangkan informed consent, ketersediaan fasilitas, dan indikasinya. Pemeriksaan penunjang dapat pula berupa pemeriksaan psikometri yang berbentuk kuesioner (seperti MMPI-2 untuk menilai psikopatologi). Resume diagnosis multiaksial Hal yang juga unik di psikiatri adalah penggunaan diagnosis multi-aksial. Jadi, tidak hanya ada 1 diagnosis melainkan ada 5 “Aksis” sesuai dengan PPDGJ III, yakni sebagai berikut: AKSIS I Gangguan klinis psikiatri







F00-F09 : Gangguan mental organik







F10-F19 : Gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif







F20-F29 : Skizofrenia, gangguan skizotipal, dan gangguan waham







F30-F39 : Gangguan suasana perasaan







F40-F48 : Gangguan neurotik, gangguan somatoform, dan terkait stress







F50-F59 : Gangguan perilaku yang berhubungan dengan gangguan fisiologis dan fisik







F62-F68 : Perubahan kepribadian yang berhubungan dengan non-organik, gangguan impuls, gangguan seks







F80-F89 : Gangguan perkembangan psikologis







F90-F98 : Gangguan perilaku dan emosional onset kanak-remaja







F99



: Ganggua jiwa yang tidak dapat ditentukan (ytt)



Kalau tidak ada diagnosis di Aksis I dapat ditulis Z 03.2 atau jika tertunda ditulis R 69 Kalau diperhatikan lagi, tidak ada F60-F61 dan F70-F79. Mengapa? karena bagian ini merupakan komponen Aksis II AKSIS II Aksis II terdiri atas gangguan kepribadian khas (F60) dan retardasi mental (F70-F79) Gangguan kepribadian 



F60.0 : Paranoid







F60.1 : Skizoid







F60.2 : Dissosial







F60.3 : Emosional tak stabil







F60.4 : Histrionik







F60.5 : Anankasatik







F60.6 : Cemas menghindar







F60.7 : Dependen







F60.8 : Khas lainnya







F60.9 : YTT







F61.0 : Gangguan kepribadian campuran







F61.1 : Perubahan kepribadian bermasalah



Kalau tidak ada diagnosis di Aksis II dapat ditulis Z 03.2 atau jika tertunda ditulis R 46.8 AKSIS III Aksis III merupakan kondisi medik umum, basically segala gangguan/penyakit medis non-psikiatrik AKSIS IV Aksis IV menilai masalah psikososial dan lingkungan, yakni: 



Keluarga







Lingkungan sosial







Pendidikan







Pekerjaan







Perumahan







Ekonomi







Akses ke pelayanan kesehatan







Interaksi hukum / kriminal







Psikososial dan lingkungan lainnya



AKSIS V Di sini kita menilai derajat hendaya dengan menggunakan skala Global Assessment of Functioning (GAF) Terapi Terapi bersifat holistik, meliputi: Fisik : Farmako, fisik, bedah Psikis: Psikoterapi (suportif, genetik dinamik) Sosio: Family therapy Spiritual



Follow-up Di sini kita mengevaluasi perkembangan pasien, evaluasi diagnosis, dan evaluasi terapi Prognosis Prognosis mempertimbangkan beberapa aspek, yakni: 



Umur







Jenis gangguan/penyakit







Stressor







Faktor pendukung / dukungan sosial







Faktor keturunan