Apl-01 - Mediator (Najma) [PDF]

Citation preview

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini. a. Data Pribadi Nama lengkap



:



Najma Qadisha Ramadhanty



Tempat / tgl. lahir



:



Bekasi, 1 November 2001



Jenis kelamin



:



Wanita



Kebangsaan



:



Indonesia



Alamat rumah



:



Pondok Surya Mandala, Jl. Surya Permai 1, Blok: K, NO: 4-5. Jakamulya, Bekasi Selatan.



Kode pos : 17146 No. Telepon/E-mail



:



Rumah : 081286888560 HP : 091286888560



Kantor : E-mail : [email protected]



STRATA 1



Pendidikan Terakhir



b. Data Pekerjaan Sekarang Dewi Djalal Partners



Nama Lembaga/ Perusahaan



:



Jabatan



:



Legal Staff



Alamat



:



Jl. Casablanca No. 88



Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail



:



Telp :



Fax :



E-mail :



Bagian 2 : Data Sertifikasi Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Skema Sertifikasi Tujuan Asesmen



KOMISI SERTIFIKASI BNSP



Judul Nomor



: : :



Mediator



008/LSP.JUSTITIA/XI/2020 



Sertifikasi



 Sertifikasi Ulang



FORM APL-01-2018



1



Daftar Unit Kompetensi: NO



KODE UNIT



Jenis Standar (Standar Khusus/Standar Internasional/SKKNI)



JUDUL UNIT KOMPETENSI



PPM I . M ED . 0 2 . 1



Menerapkan Ketentuan Peraturan Perundang-undangan Terkait Mediasi Merancang dan Merencanakan Proses Mediasi



SKK Khusus Nomor KEP.2/1133/LP.00.00/X/2020 SKK Khusus Nomor KEP.2/1133/LP.00.00/X/2020



3



PPM I . M ED . 0 3 . 1



Memfasilitasi Para Pihak



SKK Khusus Nomor KEP.2/1133/LP.00.00/X/2020



4



PPM I . M E D .0 4 .1



Menjaga Keberlangsungan Mediasi



5



PPM I . M ED . 0 5 . 1



6



PPM I . M ED . 0 6 . 1



7



PPM I . M ED . 0 7 . 1



SKK Khusus Nomor KEP.2/1133/LP.00.00/X/2020 SKK Khusus Nomor KEP.2/1133/LP.00.00/X/2020 SKK Khusus Nomor KEP.2/1133/LP.00.00/X/2020 SKK Khusus Nomor KEP.2/1133/LP.00.00/X/2020



8



PPM I . M ED . 0 8 . 1



Melakukan Kaukus



SKK Khusus Nomor KEP.2/1133/LP.00.00/X/2020



9



PPM I . M ED . 0 9 . 1



Melakukan Negosiasi



10



PPM I . M ED . 1 0 . 1



11



PPM I . M ED . 1 1 . 1



12



PPM I . M ED . 1 2 . 1



13



PPM I . M ED . 1 3 . 1



SKK Khusus Nomor KEP.2/1133/LP.00.00/X/2020 SKK Khusus Nomor KEP.2/1133/LP.00.00/X/2020 SKK Khusus Nomor KEP.2/1133/LP.00.00/X/2020 SKK Khusus Nomor KEP.2/1133/LP.00.00/X/2020 SKK Khusus Nomor KEP.2/1133/LP.00.00/X/2020



1



PPM I . M ED . 0 1 . 1



2



Mengidentifikasi Masalah dan Menyusun Agenda Melakukan Bingkai Ulang (Reframing) Dalam Mediasi Mengungkap Kepentingan Tersembunyi



Menangani dan Menyelesaikan Sengketa Mengakhiri Proses Mediasi Dengan Efektif Menyusun Draft Kesepakatan Perdamaian Menjalankan Kode Etik dan Pedoman Perilaku Mediator



Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon a.



Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon : Ada *)



No.



Bukti Persyaratan



memenuhi syarat



1.



CV



ada



2.



SCAN IJAZAH



ada



3.



FOTO COPY KTP



ada



4.



SERTIFIKAT PELATIHAN MEDIATOR



5.



PASS FOTO



KOMISI SERTIFIKASI BNSP



tidak memenuhi syarat



Tidak ada *)



Tidak ada ada



FORM APL-01-2018



2



b.



Bukti kompetensi yang relevan : Lampiran Bukti*) No.



Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup



1.



SD ISLAM AL AZHAR 6



2.



SMP ISLAM AL AZHAR 6



3.



SMA NEGRI 26 JAKARTA



4.



FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS DIPONEGORO



Ada



Tidak ada



5. *) diisi oleh LSP Rekomendasi (diisi oleh LSP):



Pemohon : Najma Qadisha R



Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, pemohon :



Nama



Diterima/ Tidak diterima*) sebagai peserta sertifikasi *) coret yang tidak sesuai



Tanda tangan/ Tanggal



Catatan :



Admin LSP : Nama NIK LSP



Tanda tangan/ Tanggal



KOMISI SERTIFIKASI BNSP



FORM APL-01-2018



3