Aplikasi Kredensialing Keperawatan [PDF]

Citation preview

Perihal : permohonan kredensial



Kepada Yth, Direktur Utama RSUP Dr Kariadi Di Semarang



Yang Bertanda tangan di bawah ini Nama



:



NIP/NIK



:



Unit Kerja



:



Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan penugasan klinis dalam melakukan pelayanan di RSUP Dr Kariadi Semarang. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan: 1. 2. 3. 4. 5.



Foto copi ijazah Foto copi STR dan SIK Foto copi sertifikat pelatihan dan kompetensi Foto copi surat pengangkatan sebagai pegawai di RSUP Dr Kariadi Usulan Rincian Kewenangan Klinis



Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih



Semarang, Mengetahui Atasan Langsung



Hormat saya



NIP/NIK



NIP/NIK



APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN IDENTITAS Nama Pemohon : NIP/NIK : Tanggal Lahir : Mulai kerja di RSDK : Ruang : Hp : Email :



(masa kerja di RSDK : Extension No :



Th



bln)



STATUS SAAT INI Nama Institusi Pendidikan Asal Tanggal Lulus Kualifikasi Pendidikan terakhir Penjenjangan Karir saat ini



: : :SPK/ D3/ D4 / Ners/ Spesialis...... : Perawat Klinik 0/1/2/3/4/5 :.Bidan Praktisi 0/1/2/3/4/5 : Perawat Gigi Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5



STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda √ ) Awal Kenaikan tingkat Pemulihan kewenangan



DATA DASAR (terlampir) USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (terlampir) PERNYATAAN Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang berlaku.



Nama pemohon Tanda tangan



1. IJAZAH 2. STR 3. SIKP/SIKB 4. Penugasan Klinik 5. Sertifikat Asesmen kompetensi Keperawatan 6. Sertifikat pelatihan BLS 7. Sertifikat Pelatihan PPI 8. Sertifikat Pelatihan K3 9. Sertifikat Pelatihan Keselamatan Pasien 10. Pelatihan Soft Skill (jika ada) 11. Kartu Tanda Anggota Profesi 12. Surat Keterangan Sehat 13 14 15 16 17



TIDAK ADA



MATERI



ADA



NO



SEDANG PROSES



Data Dasar Verifikasi Tanggal Tgl Nomor Surat/ Dikeluarkan Berakhir sertifikat/ Surat/ Kartu Sertifikat/ Kartu



Tuliskan V (Valid)/ TV (Tidak Valid)/ Keterangan lain jika perlu



USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Nama NIP/NIK Jenjang Jabatan Usulan Unit kerja



: : : :



Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di bawah ini: N o



Kewenangan Klinis yang saya usulkan



Usulan Mandiri



Supervisi



Persetujuan Disetujui



Tidak disetujui



Mengetahui Atasan langsung



NIP/NIK



Hormat saya



NIP/ NIK



PETUNJUK PENGISIAN DATA DASAR



1 2 3 4



IJAZAH STR SIKP/SIKB Clinical Appointment (CA) 10 Pelatihan Soft Skill (jika ada) 11 Kartu Tanda Anggota Profesi 12 Surat Keterangan Sehat 13 Sertifikat 2 lainnya yang berhubungan dengan pekerjaan saat ini



SEDANG PROSES



TIDAK ADA



MATERI



ADA



NO



Beri Beri Beri tanda tanda tanda √ √ √



Verifikasi Tanggal Tgl Nomor Dikeluarkan Berakhir Surat/ Surat/ sertifikat/ Sertifikat/ Kartu Kartu



Diisi oleh peserta



Diisi oleh peserta



Diisi oleh peserta



Tuliskan V (Valid)/ TV (Tidak Valid)/



Keterangan lain jika perlu Diisi oleh verifikator saat kredensial



PETUNJUK PENGISIAN USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Nama NIP/NIK Jenjang Jabatan Usulan Unit kerja



: : : :



Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di bawah ini: No



Kewenangan Klinis yang saya usulkan



Usulan (Diisi oleh peserta yang mengajukan kredensial) Mandiri



Supervisi



Persetujuan (Diisi oleh verifikator pada saat kredensial) Disetujui



Tidak disetujui



Jelas



Diisi sesuai sertifikat kompetensi (serkom) Yang akan dikredensial/ sesuai kewenangan klinis yang diajukan



Berilah tanda √ sesuai serkom



Berilah tanda √ sesuai serkom



dst



dst



Mengetahui Atasan langsung



Hormat saya



Diisi nama Kepala Ruang NIP/NIK



NIP/ NIK



Diisi oleh verifikator pada saat kredensial



PROSES KREDENSIALING PROFESI PERAWAT DAN BIDAN RSUP dr. KARIADI SEMARANG 1. Peserta mengajukan permohonan kepada direktur utama untuk mendapatkan kewenangan klinis baru sesuai dengan kompetensianya melalui bagian umum sub bag. Tata usaha rsup dr. Kariadi dengan kelengkapan berkas yang ditentukan.* 2. Berkas akan diteliti oleh bagian SDM , berkas yang sesuai akan direkomendasikan untuk dilakukan kredensial oleh komite keperawatan. 3. Komite keperawatan sub kredensial akan mengundang peserta kredensial dengan surat undangan. 4. Peserta dilakukan kredensial sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh komite keperawatan



KELENGKAPAN BERKAS KREDENSIAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.



Fotokopi ijazah Fotokopi surat tanda registrasi (str) Fotokopi surat ijin kerja perawat/ bidan (sikp/b) Fotokopi sk kenaikan pangkat terakhir (bagi pns) Fotokopi sk pengangkatan sebagai pegawai Fotokopi rincian kewenangan klinis Fotokopi sertifikat kompetensi Fotokopi sertifikat pelatihan (misal: icu, picu-nicu, teknik kamar bedah, enil, anak, geriatri, kanker dll, sesuai area kerja) 9. Fotokopi sertifikat pelatihan bls, k3, ipsg dan ppi 10. Fotokopi sertifikat-sertifikat pelatihan tambahan yang dimiliki misalnya :ekg, paliatif care, btcls dan lain-lain 11. Surat keterangan sehat 12. Fotokopi kartu tanda anggota profesi 13. Daftar rincian kewenangan klinis yang akan diajukan ditanda tangani oleh peserta dan diketahui oleh kepala ruang.



TATACARA / PROSES KREDENSIAL



1. Peserta sudah mendapatkan undangan untuk proses kredensial dari komite keperawatan sub kredensial sesuai jadwal yang ditentukan. 2. Peserta mengirim berkas kelengkapan kredensial sebagaimana disebutkan di atas dalam bentuk softcopy mode pdf ke email komite keperawatan dengan alamat : Komkep.rskariadi.co.id maksimal 3 hari sebelum jadwal pelaksanaan kredensial. 3. Peserta membawa kelengkapan berkas kredensial asli (bukan fotokopi), loog book dan form aplikasi kredensialing keperawatan pada saat kredensial. 4. Berkas dimasukan dalam map merah bagi pra pk, pk 1, pra pgk, pgk 1 bp 0 dan bp 1, kuning bagi pk 2, pgk 2 dan bp 2, hijau bagi pk 3, pgk 3 dan bp 3, pada sampul map di tulis nama, nip/nik, ruang, no telephon extension. 5. Peserta wajib hadir 15 menit di tempat kredensial sebelum acara dimulai. Info lebih lanjut hubungi Ns Faizal Abdi S kep ext 2057