Arumbi Laporan Kasus Post Op Apendisitis [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST OP APENDISITIS PADA Ny. W DI RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN



Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas PKKD



Oleh Arumbi (191FK01015) Tingkat : 1B



PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG 2020



1. Pengakajian a. Identitas 1) Identitas klien Nama



: Ny. W



Jenis kelamin



: perempuan



Umur



: 59 tahun



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Petani



Status



: Menikah



Agama



: Islam



Diagnosa medis



: appendiksitis



Alamat



: Desa bumi raya



Tanggal masuk



: 15 juni 2020



Tanggal pengkajian



: 26 juni 2020



2) Identitas penanggung jawab Nama



: Tn. K



Umur



: 65 tahun



Jenis kelamin



: Laki laki



Pendidikan



: SD



Pekerjaan



: Petani



Hubungan dengan klien



: Suami



Alamat



: Desa bumi raya



1



2



b. Riwayat kesehatan 1) Keluhan utama Nyeri pada luka operasi 2) Riwayat kesehatan sekarang Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 26 juni pukul 14.15 wib klien menyatakan nyeri pada luka operasi seperti diremas remas dengan skala nyeri 6 dari (0-10) nyeri terus menerus terasa dibagian perut pada saat bergerak sehingga sulit untuk beraktivitas dan adl dibantu. a. Status nyeri Skala Intensitas Numerik  1



















2



3



4



5



√ 6



















7



8



9



10



b. Agency For Health care policy and research No Intensitas nyeri



Diskripsi



1



Tidak Nyeri



 Klien mengatakan tidak merasa nyeri



2



Nyeri Ringan



 Klien mengatakan sedikit nyeri atau ringan  Klien nampak gelisah  Klien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang



3



Nyeri Sedang



 Klien nampak gelisah  Klien mampu sedikit berpartisipasi dalam perawatan √Klien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat



4



Nyeri Berat



√Klien sangat gelisah √Fungsi mobilitas dan prilaku pasien berubah  Klien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau sangat



5



Nyeri Sangat Berat



berat  Perubahan putus asa



ADI,



yang



mencolok



(keteergantungan)



3



3) Riwayat kesehatan dahulu Menurut keterangan klien dan keluarganya 2 tahun yang lalu klien pernah di rawat dirumah sakit karena penyakit typus. 4) Riwayat kesehatan keluarga Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama seperti yang dialami klien sekarang. Serta tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit menular (TBC, HIV/AIDS, Hepatitis) ataupun penyakit menurun (Diabetes, Asma,Hipertensi, dll). 5) Pola pemeliharaan kesehatan No 1.



Jenis Kegiatan



Dirumah



Dirumah Sakit



Pola nutrisi a. Makan Jenis makanan



Nasi lauk pauk



Nasi lauk pauk



Frekuensi



2x sehari



3x sehari



Porsi



1 porsi



1 porsi



cara



Mandiri



Dibantu



Jenis minuman



Sesuai keinginan



Air putih



Frekuensi



Tidak teratur



3x sehari



Cara



Mandiri



Dibantu



Frekuensi



1x sehari



Belum pernah



Konsistensi



Padat



Belum pernah



Warna



Kuning kecoklatan



-



Bau



Khas feses



-



b. Minum



2.



Pola eliminasi a. BAB



4



b. BAK



3.



4.



Frekuensi



5x sehari



3x sehari



Warna



Khas urine



Khas urine



Bau



Khas urine



Khas urine



Cara



Mandiri



Dibantu



a. Tidur siang



1 jam sehari



1 jam sehari



b. Tidur malam



6-8 jam sehari



6-8 jam sehari



c. Kualitas tidur



Nyenyak



Nyenyak



a. Mandi



2x sehari



-



b. Gosok gigi



2x sehari



1x sehari



c. Cuci rambut



3x seminggu



-



d. Ganti baju



2x sehari



1x sehari



e. Cara



Mandiri



Dibantu



Pola istirahat tidur



Personal hygiene



6) Riwayat sosial ekonomi a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien Kegiatan masayarakat : tidak mengikuti kegiatan di masyarakat Konflik social yang dialami klien : tidak ada Ketaan klien dalam menjalani keagamaanya : klien selalu berdoa untuk kesembuhannya Teman dekat yang senantiasa membantu : keluarga b. Ekonomi Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : suami Apakah ada masalah keuangan : tidak ada masalah 7)



Riwayat psikologis a. Status emosi Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : meringis Tingkah laku yang menonjol : klien tampak berhati hati



5



Suasana yang membagahiakan klien : berkumpulnya keluarga Stressor yang membuat perasaan klien tidak nyaman : b. Gaya komunikasi Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara (ya/tidak), apakah pola komunikasinya (spontan/lambat). Apakah klien menolak untuk diajak komunikasi



(ya/tidak),



apakah



komunikasi



klien



jelas



(ya/tidak),apakah klien menggunakan bahasa isyarat (ya/tidak). c. Pola interaksi Kepada siapa klien berespon : keluarga, perawat, dokter Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : suami klien Bagaimanakah



klien



dalam



berintraksi



(aktif/pasif),



apa



tipe



kebribadian klien (terbuka/tertutup). d. Pola pertahanan Bagaimana mekanisme koping klien dalam mengatasi masalahnya : berunding dengan keluarganya e. Dampak dirawat di rumah sakit Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS : Ya, klien tampak lemah f. Kondisi emosi/perasaan klien 1. Apa suasana hati yang menonjol pada klien (sedih/gembira) 2. Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya (ya/tidak) g. Kebutuhan spiritual 1. Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi ) 2. Masalah – masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak bisa sholat seperti biasa 3. Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spritual : klien selalu berdoa dan sholat ditempat tidur



6



h. Tingkat kecemasan No Komponen



Cemas ringan



Cemas sedang



Cemas berat



Panik



√Baik



 Menurun



 Salah



 Tidak



yang dikaji 1



Orientasi terhadap



ada



orang, tempat,



reaksi



waktu



2



Lapang



√Baik



 Menurun



 Menyempit



 Kacau



 Mampu



√Mampu



 Tidak



 Tidak



persepsi 3



Kemampuan menyelesaikan



dengan



masalah



bantuan



mampu



ada tangga pan



4



Proses berfikir



√Mampu



Motivasi



 Tidak



 Alur



berkonsentrasi



mampu



mampu



pikiran



dan



mengingat



mengingat



kacau



dan



dan



berkonsent



berkonsentr



rasi



asi



 Menurun



 Kurang



mengingat



dan baik



5



 Kurang



√Baik



 Putus asa



7



c. Pemeriksaa fisik 1) Keadaan umum Kesan umum



: Klien tampak lemah



Kesadaran



: Composmentis, yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan.



GCS



: Eye = 4 ( membuka Secara spontan ) Verbal = 5 (orientasi Baik ) Motorik=6 (melakukan perintah dengan baik)



Keluhan yang dirasakan



: nyeri pada luka operasi



Bentuk badan



: Sedang



BB



:-



TB



:-



2) Tanda tanda vital Suhu



: 37,6°C



Pernafasan



: 19 x / meit



Nadi



: 80 x / menit



Tekanan darah



: 120 / 90 mmHg



3) Kulit, rambut, kuku a)



Inspeksi



Warna kulit



: Sawo matang



Lesi



: luka operasi



8



Jaringan parut



: Tidak ada



Warna rambut



: Hitam



Kebersihan rambut



:Tidak tampak kotoran



Warna kuku



: Transparan



Bentuk kuku



: Cembung



b)



Palpasi



Kelembapan



: Lembab



Tekstur



: Lembut



CRT



: Normal kembali dalam waktu < 2 detik.



4) Kepala a)



Inspeksi



Kesimetrisan



: simetris dengan garis median tubuh



Bentuk kepala



: bulat



Kulit kepala



: Tidak tampak kotor



b)



: tidak ada nyeri tekan



Palpasi



5) Mata a)



Inspeksi



kelengkapan mata



: lengkap



kesimetrisan



: simetris



bulu mata



: ada



Bentuk bola mata



: bulat



Kelopak mata



: normal, bisa membuka dan menutup



Konjungtiva



: merah muda



Sclera



: putih



Pupil



: normal, mengecil saat Terkena cahaya



Pemeriksaan visus



: ketajaman penglihatan baik



Pemeriksaan lapang pandang : normal



9



b)



Palpasi



Tekanan bola mata



: dapat kembali kesemu -la setelah ditekan



6) Telinga a)



Inspeksi



Bentuk



: bulat



Ukuran



: normal



Warna



: sawo matang



Kesimetrisan



: simetris antara kiri dan kanan



Daun telinga



: simetris antara kiri dan kanan



Lesi



: tidak ada lesi



Peradangan



: tidak ada peradangan



Penumpukan serumen



: tidak ada penumpukan serumen



Membran timpani



: tidak ada perdarahan



b)



Palpasi



Kartilago



: terdapat kartilago



Nyeri tekan



: tidak ada nyeri tekan



c)



Uji ketajaman pendengaran



Tes bisik



: normal



Dengan arloji



: normal



Uji weber



: seimbang



Uji rinne



: hantaran tulang sama dengan udara



Uji swabach



: sama



7) a)



Hidung Inspeksi



Bagian luar



: simetris dan terlihat bersih



Bagian dalam



: perdarahan (-), kotoran (-), Pembengkakan (-)



10



b)



Palpasi



Kartilago



: terdapat kartilago



Fungsi penciuman



: normal, dapat mencium bau



8) a)



Mulut Bibir



Warna



: merah muda



Tekstur



: lembut



Kelembapan



: lembab



Kebersihan



: tidak tampak kotoran



Kesimetrisan



: simetris



b)



Gigi



Warna



: putih



Jumlah



: tidak terkaji



Carices



: tidak terkaji



Kebersihan



: tidak tampak kotoran



c)



Lidah



Warna



: merah muda



Kebersihan



: tidak tampak kotoran



9) a)



Leher Inspeksi



Bentuk



: simetris antara bahu kanan dan bahu kiri



Warna kulit



: sawo matang



Peradangan



: tidak ada peradangan



Jaringan parut



: tidak ada jaringan parut



Bengkak



tidak ada bengkak



Kelenjar tiroid



: pembesaran (-)



Vena jugularis



: pembesaran (-)



b) Palpasi Pembesaran kelenjar limfe : pembesaran (-)



11



Kelenjar tiroid



: pembesaran (-)



Posisi trakea



: simetris



10) a)



Pemeriksaan payudara dan ketiak Inspeksi Ukuran payudara



: normal



Bentuk payudara



: simetris



Warna kulit



: sawo matang



Lesi



: tidak ada lesi



b) Palpasi



c) 11) a)



Nyeri tekan



: tidak ada (-)



Kekenyalan



: kenyal



Bejolan massa



: tidak ada (-)



Keluhan lain



: tidak ada keluhan lain



Pemeriksaan thorax dan paru Inspeksi Bentuk thorax



: normal chest



Bentuk dada



: simetris



Keadaan kulit



: bersih



Pola nafas



: apneu



Cianosis



: tidak ada (-)



Batuk



: tidak ada (-)



b) Palpasi Pemeriksaan vokal



: sama



premikus c)



Perkusi Area paru



: sonor



d) Auskultasi 1) Suara nafas Area vesikuler



: bersih



12



Area bronchial



: bersih



2) Suara ucapan Bronkophoni



: (-)



egophoni



: (-)



pectoriloqui



: (-)



3) Suara tambahan Rales



: (-)



Ronchi



: (-)



Wheezing



: (-)



pleural fricion rub : (-) 12) Pemeriksaan jantung a) Inspeksi Letus cordis



: (-)



b) Palpasi Dinding torak teraba : kuat c) Perkusi Batas jantung normal Batas atas



: ICS II



Batas bawah



: ICS V



Batas kiri



: ICS V Mid Clavicula sinistra



Batas kanan



: ICS IV Mid Sternalis Dextra



d) Auskultasi BJJ terdengar



: tunggal, keras dan reguler



13) Abdomen a) Inspeksi



: adanya luka operasi dengan panjang 8 cm dan lebar 2 cm



Keadaan luka



: luka masih basah



Bentuk abdomen



: datar



Kesimetrisan



: simetris



Massa/benjolan



: tidak ada benjolan



13



b) Palpasi Palpasi hepar Nyeri tekan



: (-)



Pembesaran



: (-)



Perabaan



: (-)



Tepi hepar



: (-)



Palpasi lien



: tidak ada nyeri tekan (-)



Palpasi apendiks Nyeri tekan



: (+)



Nyeri lepas



: (+)



Palpasi ginjal Nyeri tekan



: (-)



Pembesaran



: (-)



c) Perkusi



: timpani



d) Auskultasi



: bising usus 10 x/menit



14) Pemeriksaan genetalia



: tidak terkaji



15) Pemeriksaan anus



: tidak terkaji



16) ekstremitas a) Atas Pada daerah tangan tidak ada luka atau lecet, tidak ada perdarahan aktif, ROM bebas/normal. b) Bawah Pada daerah kaki tidak ada luka, tidak ada perdarahan aktif, kaki kanan dapat bergerak tetapi terbatas karena adanya nyeri luka operasi di perut kanan bawah.



5



4



5



5



Keterangan



:



1. : tidak dapat begerak



14



2. : dapat bergerak 3. : digerakan hanya bagian tangan 4. : dapat bergerak tetapi terbatas 5. : dapat bergerak 17) Pemeriksaan muskuloskeletal Inspeksi Sisi otot kanan kiri



: simetris



Deformitas



: (-)



Fraktur



: (-)



Lokasi fraktur



:-



Jenis fraktur



:-



Kebersihan



: bersih



Palpasi Edema



: (-)



Lingkar lengan



: normal



18) Pemeriksaan neurologis a) Memeriksa tanda tanda rangsangan otak Peningkatan suhu tubuh



: (+)



Nyeri kepala



: (-)



Kaku kuduk



: (-)



Mual muntah



: (-)



Kejang



: (-)



Penurunan kesadaran



: (-)



b) Memeriksa nervus kranial Nervus I olfactorius



: normal



Nervus II opticus



: normal



Nervus III ocumulatorius



: normal



Nervus IV throclearis



: normal



Nervus V trigeminus:



: normal



Cabang mandibularis



: normal



15



Nervus VI abdusen



: normal



Nervus VII facialis



: normal



Nervus VIII auditorius



: normal



Nervus IX ghlosoparingeal : normal Nervus X vagus



: normal



Nervus XI acceserius



: normal



Nervus hypoglosal



: normal



c) Pemeriksaan fungsi motorik Ukuran otot



: simetris



Atropi



: (-)



d) Memeriksa fungsi sensorik Kepekaan saraf perifer Benda tumpul



: (+)



Benda tajam



: (+)



Sensasi panas dingin



: (+)



e) Memeriksa reflek kedalaman tendon 1. Reflek fisiologis No



Reflek fisiologis



Posistif



1



Reflek bisep



√



2



Reflek trisep



√



3



Reflek brachialis



√



4



Reflek patella



√



5



Reflek achiles



√



Negatif



2. Reflek pathologis Bila dijumpai ada kelumpuhan ekstrimitas, pada kasus kasus tertentu



16



No



Reflek pathologis



positif



negatif



1



Reflek babinski



√



2



Reflek chaddok



√



3



Reflek schaeferr



√



4



Reflek oppenheim



√



5



Reflek gordon



√



6



Reflek bing



√



7



Reflek gonda



√



d. Data psikososial dan spiritual 1. Data psikologi Pada saat dikaji klien terlihat tenang akan keadaannya sekarang 2. Data social Klien dapat berinteraksi dengan baik, baik antara keluarga, pasien dan perawat 3. Data spiritual Klien



adalah



seorang



muslim,



klien



selalu



berdoa



untuk



kesembuhannya. e. Data penunjang 1. Hasil laboratorium Dokter



: Dr. Z



Tanggal pemeiksaan : 25-06-2020 Nama pasien



: Ny. W



Umur



: 59 tahun Hasil pemeriksaan laboratorium



NO



1.



Jenis



Nilai



Nilai



Pemeriksaan



Hasil



Normal



Leukosit



8.300



4000-10.000



Satuan



Per mm³



17



2.



Therapy obat Therapy obat



No



1.



Jenis obat



Keterolac



Dosis



Cara



Golongan



pemberian



obat



2x30



IV tidak



mg



langsung



NSAID



Fungsi



Keterolac untuk



digunakan



mengatasi



nyeri



hingga



nyeri



sedang



berat untuk sementara 2.



Cefotaxim



3x1



IV tidak



Antibiotik



langsung



Cepotaxim



digunakan



untuk



mengobati



berbagai macam infeksi bakteri. 3.



Ringer Laktat ( RL )



20 tpm



IV



Cairan



Ringer



Laktat



adalah



elektrolit



larutan



steril



yang



digunakan penambah eletrolit



sebagai cairan tubuh



mengembalikan keseimbangannya.



dan untuk



18



B. Analisa data Tabel 3.4 Analisa data No 1.



Symptom



Etiologi



Ds : Klien



Pembedahan / operasi mengeluh



nyeri



apendiktomi



pada luka operasi seperti di remas remas dan nyeri



Luka insisi



terasa terus menerus saat bergerak. Do : -



Inkontinuitas jaringan Klien tampak



terputus



Merringis kesakitan



skala



nyeri 6 (0-10)



-



Adanya



Aktivasi reseptor nyeri



luka



operasi panjang 8



merangsang thalamus dan



cm dan 2 cm di



konteks serebri



perut



kanan



bawah Nyeri



Problem Nyeri akut



19



2.



Ds : Klien



Pembedahan / operasi mengeluh



nyeri



Resiko Infeksi



apendiktomi



pada luka operasi Do : -



Luka insisi Adanya



luka



operasi



dengan



panjang 8 cm dan



Inkontinuitas jaringan terputus



lebar 2 cm diperut kanan bawah dan



Luka terbuka



luka masih basah -



Suhu 37,6©



Perdarahan



Jalan masuk kuman



Infeksi 3.



Ds : Klien



Nyeri saat bergerak mengatakan



sulit



beraktivitas karena terasa sakit dan hanya berbaring



Kelemahan fisik



di tempat tidur Do: -



Klien tampak lemas Aktivitas dibantu keluarga Klien tampak berhati hati



Tidak mampu memenuhi kebutuhan secara mandiri



ADL dibantu



Gangguan fisik



mobilitas



20



C. Diagnosa keperawatan a. Nyeri akut sehubungan dengan agen pencedera fisik (prosedur operasi) yang ditandai dengan : Ds: Klien mengeluh nyeri pada luka operasi seperti di remas remas dan



nyeri



terasa terus menerus saat bergerak. Do:  Klien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri 6 dari (0-10)  Terdapat luka operasi sepanjang 8 cm dengan lebar 2 cm diperut kanan bawah. b. Risiko infeksi sehubungan dengan efek prosedur invasif ditandai dengan : Ds: Klien mengeluh nyeri pada luka operasi Do:  Terdapat luka operasi sepanjang 8 cm dengan lebar 2 cm diperut kanan bawah dan luka masih basah  Suhu klien : 37,60©



c. Gangguan mobilitas fisik sehubungan dengan nyeri ditandai dengan : Ds: Klien mengeluh sulit beraktivitas karena nyeri dan hanya berbaring di tempat tidur Do:  Klien tampak lemas  Aktivitas dibantu keluarga  Klien tampak berhati hati



21



D. Intervesi Keperawatan



No 1.



Diagnosa Keperawatan Nyeri



akut



Kriteria hasil



berhubungan Setelah



dilakukan



Rasional



intervensi Manajemen nyeri :



dengan agen pencedera fisik selama



1x



(prosedur operasi)



nyeri klien menurun.



tingkat



24



Intervensi



jam,



maka



Dengan kriteria hasil :



1. Identifikasi karakteristik, frekuensi,



1. Keluhan nyeri



:5



2. Meringis



:5



3. Skala nyeri



:5



menjadi 3 dari (0-10)



lokasi, 1. Dengan



kualitas



dilakukannya



identifikasi



durasi,



lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi



dan



dan intensitas nyeri dapat mengetahui



intensitas nyeri



perkembangan klien.



2. Berikan



teknik 2. Dengan



dilakukannya



nonfarmakologis



untuk



nonfarmakologis



mengurangi



nyeri



nyeri klien dapat berkurang.



rasa



teknik



nafas



teknik dalam



yaitu teknik nafas dalam 3. Jelaskan



penyebab,



periode dan pemicu nyeri



3. Dengan menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri diharapkan pengetahuan klien bertambah.



22



4. Kolaborasi



2.



Risiko dengan invasif



infeksi



sehubungan Setelah



efek



prosedur selama



dilakukan 1x 24



pemberian 4. Dengan



pemberian obat rasa nyeri klien dapat



mg



berkurang. tanda



vital



meningkat.



dilakukannya tanda



pemantauan



vital dapat mengetahui



perkembangan klien.



Dengan 2. Monitor karakteristik luka



kriteria hasil :



2. Dengan memonitor tanda tanda infeksi dapat mengetahui apakah ada tanda



1. Demam



:5



2. Nyeri



:5



3. Kultur area luka



:4



4. Kemampuan



:4



mengindentifikasi faktor risiko



1. Dengan tanda



infeksi menurun dan kontrol risiko



kolaborasi



analgetik : keterolac 2x30



intervensi 1. Pemantauan tanda



jam tingkat



dilakukannya



gejala infeksi pada luka operasi. 3. Pertahankan teknik steril 3. Dengan mempertahankan teknik steril saat perawatan luka



saat perawatan luka dapat mencegah terjadinya infeksi.



4. Jelaskan



tanda



gejala 4. Dengan



infeksi



menjelaskan



tanda



gejala



infeksi dapat menambah pengetahuan klien.



5. Kolaborasi



pemberian



antibiotik :cefotaxim 3x1



5. Dengan



memberikan



obat



antibiotik



dapat mengurangi infeksi pada luka



23



3.



Gangguan



mobilitas



fisik Setelah



sehubungan dengan nyeri



dilakukan



intervensi 1. Identifikasi



selama 1x 24 jam mobilitas fisik



meningkat.



adanya



nyeri 1. Dengan mengidentifikasi adanya nyeri



atau keluhan fisik lainnya



Dengan



fisik



lainnya



dapat



fisik lainnya.



1. Rentang gerak (ROM) : 4



3. Kelemahan fisik



keluhan



mengetahui telak nyeri atau keluhan



kriteria hasil :



2. Nyeri



atau



:5



2. Fasilitasi



melakukan 2. Dengan



pergerakan



pergerakan



:4



memfasilitasi dapat



melakukan membantu



memudahkan klien untuk bergerak. 3. Ajarkan sederhana dilakukan



mobilisasi 3. Dengan yang



harus



mengajarkan



mobilisasi



sederhana dapat membantu klien untuk bergerak



24



E. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan Nama



: Ny. W



Diagnosa Medis



: Post op apendisitis



Ruangan



: Mawar



No Rm



:-



No 1.



Diagnosa keperawatan Nyeri



akut



T/H/J



sehubungan 26



dengan prosedur operasi



juli



minggu 14.30 wib



Implementasi hari 1. Melakukan pukul



karakteristik,



Evaluasi



Identifikasi durasi,



lokasi, S : Klien masih mengeluh nyeri frekuensi, O : - Klien masih meringis kesakitan



kualitas dan intensitas nyeri. 2. Memberikan



teknik



non



farmakologis yaitu teknik nafas



3. Menjelaskan penyebab, periode,



obat



faktor



yang



memperberat dan memperingan nyeri



dan pemicu nyeri.



keterolac



P : Lanjutkan intervensi 1) Identifikasi



dalam.



4. Memberikan



- Skala nyeri 3 (0-10) A : Masalah belum teratasi



analgetik



2) Berikan teknik nonfarmakologis yaitu teknik nafas dalam 3) Jelaskan



strategi



meredakan



nyeri 4) Kolaborasi pemberian analgetik



25



2.



Risiko



infeksi



sehubungan 26



dengan efek tindakan invasif



juli



minggu



hari 1. Memantau tanda tanda vital klien pukul



15.30 wib



S : Klien masih mengeluh nyeri



T : 120/90 Mmhg



O : - luka masih basah dan kemerahan - Suhu : 36,5©



P : 80x/menit R : 19x/menit



A : Masalah belum teratasi



S : 36,5©



P : Lanjutkan intervensi 1) Monitor tanda tanda infeksi



2. Melakukan



monitoring



karakteristik luka 3. Melakukan dengan



2) Pertahankan teknik steril saat perawatan luka



perawatan



luka



mempertahankan



teknik



steril



3) Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar 4) Berikan obat antibiotik



4. Menjelaskan tanda gejala infeksi 5. Memberikan



obat



antibiotik



:



cefotaxim :



Gangguan



mobilitas



sehubungan dengan nyeri



fisik 26



juli



minggu 16.00 wib



hari 1. Melakukan pukul



identifikasi



adanya S : klien masih mengeluh nyeri saat



nyeri atau keluhan fisik lainnya. 2. Memfasilitasi



melakukan O : - klien tampak berhati hati saat



pergerakan 3. Mengajarkan



bergerak



bergerak mobilisasi



- Adl dibantu keluarga



26



sederhana miring kiri



yaitu



miring



kanan



- Klien tampak lemas A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi 1) Identifikasi adanya



nyeri atau



keluhan fisik 2) Fasilitasi melakukan pergerakan 3) Ajarkan teknik mobilisasi