10 0 89 KB
ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PREMATUR PADA BAYI Ny. F DI RSUD KABUPATEN SUKOHARJO
I.
PENGKAJIAN Tanggal
: 24 Oktober 2007
Jam
: 17.00 WIB
Tempat
: Bangsal Perinatologi
No. RM
: 070148
Pengkaji
: Mu’minatun
A. Data Subjektif 1. Identitas Bayi Nama
: By Ny. F
Umur
: 15 menit
Suku/ bangsa
: Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Gayam Rt 03/VII, Sukoharjo
Identitas Orangtua Ibu
Ayah
Nama
: Ny. F
Tn. T
Umur
: 25 tahun
27 tahun
Suku/ bangsa
: Jawa/ Indonesia
Jawa/ Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Swasta
Penghasilan
: + Rp 600.000,- /bulan
+ Rp 800.000,- /bulan
Alamat
: Gayam Rt 03/VII, Sukoharjo
Islam
2. Alasan Datang Anak pertama bayi baru lahir spontan, preterm. 3. Data Kebidanan a. Riwayat kehamilan Ibu hamil anak yang pertama dengan umur kehamilan 8 bulan. HPMT : 4 Maret 2007 HPL : 11 Desember 2007 Ibu memeriksakan kehamilannya 4x di bidan. Ibu sudah mendapatkan imunisasi TT 2x yaitu pada umur kehamilan 4 dan 5 bulan. Keluhan selama: TM I : mual muntah TM II : tidak ada keluhan TM III : sering buang air kecil Ibu merasakan gerakan janin pertama kali pada umur kehamilan 4 bulan. b. Riwayat persalinan sekarang Bayi lahir tanggal 24 Oktober 2007 jam 16.45 WIB ditolong oleh bidan. Bayi lahir spontan dengan presentasi kepala. Lama persalinan :
Kala I : 4 jam 50 menit Kala II :
15 menit
Kala III:
5 menit
Kala IV: 2 jam 7 jam c. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu Tidak ada. d. Riwayat kontrasepsi Tidak ada.
10 menit
4. Data kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Bayi lahir spontan tanggal 24 Oktober 2007 jam 16.45 WIB, langsung menangis, jenis kelamin laki-laki, BB: 2000 gram, PB: 45 cm, Apgar Score 1’: 7, 5’: 8, 10’: 10, anus ada dan berlubang, tidak ada cacat. b. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang melahirkan dengan riwayat prematur dan ibu mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak pernah menderita penyakit yang menurun, seperti: DM, jantung, hipertensi dan penyakit menular, seperti TBC, HIV/AIDS. 5. Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Nutrisi Bayi belum minum ASI. b. Eliminasi Bayi belum BAK, keluar mekonium dari anus bayi. c. Aktifitas Bayi cukup gerak. d. Personal hygiene Bayi setelah lahir segera dikeringkan dengan handuk kering, tali pusat telah dipotong dan dibungkus dengan kasa steril, tali pusat masih basah dan tidak ada perdarahan. Bayi belum dimandikan. B. Data Objektif 1. Keadaan umum : cukup Kesadaran Vital Sign:
: compos mentis N : 144x /menit R : 40x /menit S : 360C
Antropometri : BB : 2000 gram PB : 45 cm
LK : 29 cm LD : 27 cm
2. Pemeriksaan fisik a. Kepala dan muka Kepala
: rambut lurus, hitam, tidak ada caput
Muka
: simetris, tidak ada kelainan
Mata
: simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih
Hidung
: simetris, bersih, tidak ada lendir
Mulut
: simetris, tidak ada sianosis
Bibir
: simetris, tidak ada kelainan
Telinga
: simetris, tidak ada kelainan
Leher
: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
b. Dada
: simetris, pola pernafasan tidak teratur
c. Abdomen
: tidak ada pembesaran pada perut, tali pusat terbungkus kasa steril dan masih basah
d. Punggung : simetris, tidak terdapat kelainan tulang belakang, tidak ada benjolan e. Anus
: ada dan berlubang
f. Genetalia
: jenis kelamin laki-laki, testis belum turun
g. Ekstremitas : atas dan bawah lengkap, jari-jari lengkap dan simetris 3. Reflek a. Reflek moro : baik, bayi memperlihatkan
gerakan seperti
memeluk bila dikagetkan b. Reflek graft : baik, bayi menggenggam ketika jari penguji diletakkan diatas telapak tangannya c. Reflek babynski : tidak baik, bayi kurang bergerak aktif d. Reflek rooting : tidak baik, bayi tidak menoleh ke arah rangsangan ketika pipinya disentuh e. Reflek sucking : tidak baik, saat bayi diberi minum dengan dot, bayi tidak menghisapnya dengan baik.
II.
INTERPRETASI DATA Tanggal : 24 Oktober 2007
Jam : 17.15 WIB
Diagnosa kebidanan Bayi Ny. F lahir spontan, prematur Dasar: S : Bayi lahir spontan tanggal 24 Oktober 2007 jam 16.45 WIB langsung menangis, presentasi kepala, Apgar Score 1’: 7, 5’: 8 HPHT : 4 Maret 2007 O : KU
HPL : 11 Desember 2007
: cukup
Kesadaran : compos mentis Vital Sign
: N R
: 144x /menit
: 360C
: 40x /menit
BB : 2000 gram PB
S
: 45 cm
LK : 29 cm LD : 27 cm
Apgar Score : 7, 8, 9 III. DIAGNOSA POTENSIAL Letarghi, Hipotermi. IV. ANTISIPASI Kolaborasi dengan dr. SpA Advis dokter: - Injeksi Vicillin 100 mg /8 jam - Injeksi B1 25 mg /12 jam - Injeksi Indexa 1/5 ampul /12 jam - Pasang sonde /NGT - Menidurkan bayi dalam inkubator dengan suhu 340C V.
RENCANA TINDAKAN Tanggal : 24 Oktober 2007
Jam : 17.20 WIB
1. Observasi KU dan VS tiap 8 jam. 2. Cegah terjadinya hipotermi dan infeksi.
3. Pasang O2 4. Laksanakan advis dokter. 5. Penuhi nutrisi bayi. 6. Jelaskan tentang kondisi bayi pada keluarga. 7. Jaga lingkungan tetap hangat. 8. Observasi BAB/BAK. VI. IMPLEMENTASI Tanggal 24 Oktober 2007
Jam 11.30 WIB
1. Mengobservasi KU dan VS tiap 8 jam. 2. Mencegah terjadinya hipotermi dan infeksi: Menyelimuti dan membungkus bayi dengan kain bersih, kering dan lembut Menidurkan bayi dalam inkubator dengan suhu 340C 3. Memasang O2 1 liter /mnt 4. Melaksanakan advis dokter: menginjeksi Vicillin 100 mg /8 jam menginjeksi B1 25 mg /12 jam menginjeksi Indexa 1/5 ampul /12 jam memasang sonde 5. Memenuhi nutrisi bayi dengan memberi PASI 15 cc /3 jam melalui NGT 6. Menjelaskan tentang kondisi bayi pada keluarga bahwa bayinya lahir dengan berat badan kurang dari normal karena lahir prematur 7. Menjaga kondisi lingkungan bayi tetap hangat. 8. Mengobservasi BAB dan BAK. VII. EVALUASI Tanggal : 24 Oktober 2007 1. KU bayi Vital Sign
Jam : 21.00 WIB
: cukup : N R
: 144x /menit : 36x /menit
S
: 36,20C
2. Bayi sudah terbungkus kain dan ditidurkan didalam inkubator dengan suhu 33,50C 3. Oksigen (O2) sudah dipasang 1 liter /menit 4. Advis dokter sudah dilaksanakan: Vicillin 100 mg diberikan pada jam 18.00 WIB B1 25 mg diberikan pada jam 18.00 WIB Indexa 1/5 diberikan pada jam 18.00 WIB Sonde telah terpasang jam 17.30 WIB 5. PASI sudah diberikan 15 cc melalui NGT pada jam 18.00 WIB 6. Keluarga telah mengerti bahwa bayinya lahir dengan berat badan rendah karena prematur. 7. Lingkungan bayi dalam keadaan hangat (dalam inkubator). 8. Bayi sudah BAB 1 mekonium, BAK 2x.
LEMBAR OBSERVASI No Tgl/ Jam 1 24-10-2007 07.50
KU dan VS
Nutrisi PASI /sonde /3 jam Eliminasi
KU : cukup
Keterangan -
VS : N : 140x /mnt
WIB, BB: 2000 gr
R : 35x /mnt
-
S : 36 0C 18.00 19.00
BAB (+) Bayi minum PASI 20 cc
22.00 2
BAB (+) Bayi minum PASI 20 cc
02.00
BAK (+)
03.00
-
TP masih terbungkus kassa steril dan masih basah
-
Bayi terpasang O2
-
Nafas bayi belum teratur
-
Bayi sedikit sianosis
-
Bayi
BAK (+)
-
dalam
Bayi sudah disibin pada jam 05.00
KU : cukup
-
Nafas belum teratur
VS : N : 140x /mnt
-
Bayi terpasang O2
R : 33x /mnt
-
Bayi sedikit sianosis
S : 36,2 0C
-
BB : 2000 gram
-
Bayi
06.00
Bayi minum PASI 20 cc
08.30
BAK (+)
09.00
Bayi minum PASI 20 cc
masih
dalam
inkubator suhu 340C
KU : cukup VS : N : 140x /mnt
-
Nafas bayi belum teratur
R : 32x /mnt
-
Bayi terpasang O2
S : 35,8 0C
-
Bayi sedikit sianosis
-
Bayi disibin jam 15.20
12.00
Bayi minum PASI 20 cc
15.00
Bayi minum PASI 20 cc
16.00
masih
inkubator suhu 340C BAB (+)
12.00
inkubator
Bayi belum dimandikan
Bayi minum PASI 20 cc
04.30 05.30
dalam
-
BAK (-)
24.00 25-10-2007
Bayi
dengan suhu 340C Bayi minum PASI 20 cc
21.00
Bayi baru lahir jam 16.45
BAB (+)
BAK (+) 17.45
KU : cukup
-
Bayi
masih
dalam
inkubator suhu 340C
VS : N : 140x /mnt R : 30x /mnt
-
Nafas bayi belum teratur
S : 35,7 0C
-
Bayi terpasang O2
-
Bayi sedikit sianosis
KU : cukup
-
BB : 2000 gr
VS : N : 140x /mnt
-
Bayi
18.00
Bayi minum PASI 20 cc
19.00
BAK (+)
21.00
Bayi minum PASI 20 cc
22.30
BAK (+)
24.00
Bayi minum PASI 20 cc
01.00
BAB (+) BAK (+)
3
26-10-2007 03.00
Bayi minum PASI 20 cc
05.00
BAB (+) BAK (+)
05.30
S : 35,9 0C Bayi minum PASI 30 cc
07.00
BAK (+)
09.00
dalam
inkubator suhu 340C
R : 33x /mnt 06.00
masih
Bayi minum PASI 30 cc
10.45
-
Bayi terpasang O2
-
Bayi sianosis
-
Nafas bayi tidak teratur
-
Bayi sudah disibin
-
Bayi
BAB (+) BAK (+)
12.00
KU : cukup R : 32x /mnt S : 36 0C
Bayi minum PASI 30 cc
13.00 15.00
dalam
inkubator suhu 340C
VS : N : 140x /mnt 12.10
masih
BAK (+) Bayi minum PASI 30 cc
-
Bayi sianosis
-
Nafas bayi tidak teratur
-
Bayi terpasang O2
15.30 16.00 17.45
-
Bayi disibin
-
Bayi
BAK (+) KU : cukup R : 30x /mnt
-
Nafas bayi tidak teratur
-
Bayi terpasang O2
-
Bayi sianosis
-
Bayi disibin
KU : lemah
-
BB : 1950 gr
VS : N : 136x /mnt
-
Bayi
S : 36 0C
Bayi minum PASI 30 cc
18.15
BAK (+)
19.00
BAB (+)
21.00
Bayi minum PASI 30 cc
22.00 4
dalam
inkubator suhu 340C
VS : N : 136x /mnt 18.00
masih
BAK (+)
24.00 27-10-2007
Bayi minum PASI 30 cc
03.00
Bayi minum PASI 30 cc
05.00
BAK (+) BAB (+)
05.30
S : 35,7 0C Bayi minum PASI 30 cc
08.00
BAK (+)
09.00
-
Bayi terpasang O2
-
Nafas bayi tidak teratur
-
Bayi sianosis
-
Bayi
Bayi minum PASI 30 cc
09.20 12.00
BAK (+) KU : lemah
masih
R : 30x /mnt
-
Nafas bayi tidak teratur
S : 35,9 0C
-
Bayi terpasang O2
-
Bayi sianosis
-
Bayi disibin
13.30
BAK (+) BAB (+)
15.20
dalam
inkubator suhu 340C
VS : N : 136x /mnt
15.00
dalam
inkubator suhu 340C
R : 31x /mnt 06.00
masih
Bayi minum PASI 30 cc
17.45
KU : lemah
-
-
Nafas bayi tidak teratur
S : 36 0C
-
Bayi terpasang O2
-
Bayi sianosis
-
Bayi disibin
KU : lemah
-
BB : 1950 gr
VS : N : 120x /mnt
-
Bayi
Bayi minum PASI 30 cc
18.10
BAK (+)
20.30
BAK (+)
21.00
Bayi minum PASI 30 cc
24.00 28-10-2007
Bayi minum PASI 30 cc
00.30
BAK (+)
00.30
Bayi minum PASI 30 cc
05.00
BAB (+) BAK (+)
S : 35,8 0C 06.00
Bayi minum PASI 30 cc
07.00
BAK (+)
09.00
dalam
-
Nafas bayi tidak teratur
-
Bayi terpasang O2
-
Bayi sianosis
-
Bayi
Bayi minum PASI 30 cc
09.45
BAK (+) KU : lemah
masih
dalam
inkubator suhu 340C
VS : N : 120x /mnt R : 30x /mnt
-
Nafas bayi tidak teratur
S : 35,9 0C
-
Bayi terpasang O2
-
Bayi sianosis
-
Bayi disibin
-
Bayi
12.00
Bayi minum PASI 30 cc
12.30
BAK (+)
15.00
Bayi minum PASI 30 cc
15.20 17.45
masih
inkubator suhu 340C
R : 34x /mnt
11.45
dalam
R : 30x /mnt 18.00
05.30
masih
inkubator suhu 340C
VS : N : 135x /mnt
5
Bayi
KU : lemah
masih
dalam
inkubator suhu 340C
VS : N : 120x /mnt R : 28x /mnt
-
Nafas bayi tidak teratur
S : 35,2 0C
-
Bayi terpasang O2
-
Bayi sianosis
-
BB : 1950 gr
-
Bayi
18.00
Bayi minum PASI 30 cc
19.00
6.
BAK (+) BAK (+)
21.00
Bayi minum PASI 30 cc
24.00 29-10-2007
Bayi minum PASI 30 cc
00.30
KU : jelek
03.00
VS : N : 120x /mnt Bayi minum PASI 30 cc
04.30
R : 25x /mnt
05.30
S : 35 0C
BAK (+) BAK (+) masih
dalam
inkubator suhu 340C
06.00 10.00
-
Nafas bayi tidak teratur
-
Bayi terpasang O2
-
Bayi sianosis
Bayi minum PASI 30 cc KU : jelek
-
-
Bayi meninggal
Tanggal/ Jam 25 Oktober 2007 07.00 WIB
-
S Bayi lahir spontan, pacuan
-
O A KU bayi : cukup, BB : 2000 gram Bayi baru lahir spontan,
-
Umur 2 hari
-
VS : S : 36,2 0C
-
Bayi kurang gerak
N : 140x /mnt
-
Bayi dalam inkubator
R : 36x /mnt
-
Bayi sedikit sianosis
-
NGT masih terpasang
-
Bayi tidak panas
-
O2 masih terpasang: 1 lt /menit
-
Nafas kurang teratur
-
BAB : 1x
-
PASI sudah diberikan 15 cc /3 jam
-
BAK : 2x
(jam 09.00 dan jam 12.00 WIB)
-
Injeksi (terapi) (+)
-
Bayi sudah dimandikan
P
prematur
ervasi KU dan VS
-
Beri
-
PASI 15 cc /3 jam per sonde Obs
-
ervasi eliminasi bayi Jag
-
a pH dan personal hygiene bayi Ra
-
* Vicillin 100 mg jam 08.00 * B1 25 mg
Obs
-
jam 10.00
wat TP Lan
-
Gumoh (-), muntah (-)
jutkan advis dokter Evaluasi jam 14.00 WIB: -
KU: cukup
-
VS : S : 36 0C N : 140x /mnt R : 36x /mnt
-
PASI sudah diberikan 15 cc (jam 09.00 WIB)
-
BAK/ BAB (+)
-
Popok sudah diganti dan TP sudah terbungkus
-
Tanggal/ Jam 26 Oktober 2007 14.00 WIB
-
S Bayi lahir spontan, pacuan
-
O A KU bayi : cukup, BB : 2000 gram Bayi baru lahir spontan,
-
Umur 3 hari
-
VS :
-
Bayi kurang gerak
-
Bayi sedikit sianosis
N : 140x /mnt
-
Bayi tidak panas
R : 36x /mnt
-
Nafas kurang teratur
-
NGT masih terpasang
-
PASI sudah diberikan 15 cc /3 jam
-
O2 masih terpasang
-
BAK : 2x
-
BAB : 1x
-
Injeksi (terapi) (+) * B1 25 mg
-
P Obs
-
S : prematur
36 0C
Terapi sudah diberikan
ervasi KU, VS dan BB Beri
-
PASI 15 cc /3 jam per sonde Obs
-
ervasi eliminasi bayi Jag
-
a pH dan rawat TP Lan
-
jutkan advis dokter jam 16.00
Gumoh (-), muntah (-)
Evaluasi jam 21.00 WIB: -
KU: cukup
-
VS : S : 36,5 0C N : 140x /mnt R : 35x /mnt
-
PASI sudah diberikan 15 cc (jam
15.00, 18.00, 21.00 WIB) -
BAK : 3x, BAB (-)
-
Bayi sudah dimandikan, popok basah sudah diganti dan TP sudah terbungkus
-
Tanggal/ Jam 27 Oktober 2007
-
S Bayi lahir spontan, pacuan
O
14.00 WIB
-
Umur 4 hari
-
Bayi kurang gerak
-
Bayi sianosis
N : 140x /mnt
-
Bayi tidak panas
R : 36x /mnt
-
Nafas kurang teratur
-
-
KU: lemah,
A Bayi baru lahir spontan,
BB : 2000 gram
prematur
VS : S : 36 0C
Terapi sudah diberikan
P Obs
-
ervasi KU, VS dan BB Beri
-
PASI 15 cc /3 jam per sonde Obs
-
-
NGT (+)
ervasi eliminasi bayi
-
O2 (+)
-
BAB : -
a pH, mandikan bayi dan rawat
-
BAK : 2x
TP
-
Injeksi (+)
Jag
-
Lan
-
jutkan advis dokter Evaluasi jam 21.00 WIB:
-
KU: cukup
-
VS : S : 36,6 0C N : 130x /mnt R : 30x /mnt
-
PASI sudah diberikan 15 cc (jam 15.00, 18.00, 21.00 WIB)
-
BAK : 2x, BAB : 1x
-
Bayi sudah dimandikan, popok basah sudah diganti dan TP sudah terbungkus kassa steril
-
Tanggal/ Jam 28 Oktober 2007
-
S Bayi lahir spontan, pacuan
O
21.00 WIB
-
Umur 5 hari
-
Bayi kurang gerak
-
Bayi dalam inkubator
N : 128x /mnt
-
Bayi sianosis
R : 29x /mnt
-
Bayi hipotermi
-
NGT (+)
-
Nafas tidak teratur
-
O2 (+)
-
PASI sudah diberikan 15 cc /3 jam
-
BAB : (-), BAK : 2x
-
-
KU: lemah,
A Bayi baru lahir spontan,
BB : 1950 gram
prematur
VS : S : 35,2 0C
Terapi sudah diberikan P Obs
-
ervasi KU, VS dan BB Me
-
mandikan bayi PA
-
SI 20 cc /3 jam Obs
-
ervasi eliminasi
(15.00, 18.00 dan 21.00 WIB)
-
Injeksi (+): Vicillin 100 mg
-
Gumoh (-), muntah (-)
Jag
-
a pH, dan rawat TP Lan
-
jutkan terapi dokter Evaluasi jam 07.00 WIB: -
KU: lemah
-
VS : S : 35 0C N : 120x /mnt R : 25x /mnt
-
Bayi sudah dimandikan jam 06.00 WIB
-
PASI sudah diberikan pada jam 00.00, 03.00, 06.00 WIB)
-
BAB : (-), BAK : 1x
-
Popok basah sudah diganti, TP sudah dibungkus kassa
-
Tanggal/ Jam 29 Oktober 2007
-
S Bayi lahir spontan, pacuan
07.00 WIB
-
Umur 6 hari
-
Bayi kurang gerak
O -
-
KU: jelek
A Bayi baru lahir spontan,
BB : 1950 gram
prematur
VS : S : 35 0C
Terapi sudah diberikan P Obs
-
ervasi KU, VS dan BB -
Beri
-
Bayi dalam inkubator
N : 120x /mnt
-
Bayi hipotermi
R : 25x /mnt
-
Nafas tidak teratur
-
NGT (+)
-
PASI sudah diberikan 15 cc /3 jam
-
O2 (+)
(00.00, 03.00 dan 06.00 WIB)
-
BAB : (-), BAK : (-)
Bayi sianosis
-
Injeksi (+)
-
Gumoh (-), muntah (-)
-
PASI 20 cc /3 jam Obs
-
ervasi eliminasi Jag
-
a pH dan rawat TP Lan
-
jutkan terapi dokter Beri
-
tahu
keadaan
bayi
kepada
keluarga Evaluasi jam 09.00 WIB: -
KU: jelek
-
VS : (-)
-
PASI tidak diberikan
-
BAK : (-), BAB : (-)
-
Bayi masih bersih dan rapi
-
Terapi tidak dilanjutkan
-
Keluarga sudah dapat menerima keadaan bayi
29 Oktober 2007
-
Bayi tidak bergerak
-
KU: jelek
Bayi meninggal
Beri
09.00 WIB
-
Nafas berhenti
-
VS : (-)
tahu
-
Bayi sianosis
-
NGT (-)
keluarga
-
keadaan
bayi
kepada
-
O2 (-)
Pers
-
iapan bayi pulang Evaluasi jam 10.00 WIB: -
Keluarga sudah dapat menerima keadaan
bayinya
yang
sudah
meninggal -
Bayi sudah siap dibawa pulang