Askeb BBL Prematur Ny. F [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR PREMATUR PADA BAYI Ny. F DI RSUD KABUPATEN SUKOHARJO



I.



PENGKAJIAN Tanggal



: 24 Oktober 2007



Jam



: 17.00 WIB



Tempat



: Bangsal Perinatologi



No. RM



: 070148



Pengkaji



: Mu’minatun



A. Data Subjektif 1. Identitas Bayi Nama



: By Ny. F



Umur



: 15 menit



Suku/ bangsa



: Jawa/ Indonesia



Agama



: Islam



Jenis kelamin



: Laki-laki



Alamat



: Gayam Rt 03/VII, Sukoharjo



Identitas Orangtua Ibu



Ayah



Nama



: Ny. F



Tn. T



Umur



: 25 tahun



27 tahun



Suku/ bangsa



: Jawa/ Indonesia



Jawa/ Indonesia



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



SMA



Pekerjaan



: Wiraswasta



Swasta



Penghasilan



: + Rp 600.000,- /bulan



+ Rp 800.000,- /bulan



Alamat



: Gayam Rt 03/VII, Sukoharjo



Islam



2. Alasan Datang Anak pertama bayi baru lahir spontan, preterm. 3. Data Kebidanan a. Riwayat kehamilan Ibu hamil anak yang pertama dengan umur kehamilan 8 bulan. HPMT : 4 Maret 2007 HPL : 11 Desember 2007 Ibu memeriksakan kehamilannya 4x di bidan. Ibu sudah mendapatkan imunisasi TT 2x yaitu pada umur kehamilan 4 dan 5 bulan. Keluhan selama: TM I : mual muntah TM II : tidak ada keluhan TM III : sering buang air kecil Ibu merasakan gerakan janin pertama kali pada umur kehamilan 4 bulan. b. Riwayat persalinan sekarang Bayi lahir tanggal 24 Oktober 2007 jam 16.45 WIB ditolong oleh bidan. Bayi lahir spontan dengan presentasi kepala. Lama persalinan :



Kala I : 4 jam 50 menit Kala II :



15 menit



Kala III:



5 menit



Kala IV: 2 jam 7 jam c. Riwayat persalinan dan nifas yang lalu Tidak ada. d. Riwayat kontrasepsi Tidak ada.



10 menit



4. Data kesehatan a. Riwayat kesehatan sekarang Bayi lahir spontan tanggal 24 Oktober 2007 jam 16.45 WIB, langsung menangis, jenis kelamin laki-laki, BB: 2000 gram, PB: 45 cm, Apgar Score 1’: 7, 5’: 8, 10’: 10, anus ada dan berlubang, tidak ada cacat. b. Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang melahirkan dengan riwayat prematur dan ibu mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak pernah menderita penyakit yang menurun, seperti: DM, jantung, hipertensi dan penyakit menular, seperti TBC, HIV/AIDS. 5. Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Nutrisi Bayi belum minum ASI. b. Eliminasi Bayi belum BAK, keluar mekonium dari anus bayi. c. Aktifitas Bayi cukup gerak. d. Personal hygiene Bayi setelah lahir segera dikeringkan dengan handuk kering, tali pusat telah dipotong dan dibungkus dengan kasa steril, tali pusat masih basah dan tidak ada perdarahan. Bayi belum dimandikan. B. Data Objektif 1. Keadaan umum : cukup Kesadaran Vital Sign:



: compos mentis N : 144x /menit R : 40x /menit S : 360C



Antropometri : BB : 2000 gram PB : 45 cm



LK : 29 cm LD : 27 cm



2. Pemeriksaan fisik a. Kepala dan muka Kepala



: rambut lurus, hitam, tidak ada caput



Muka



: simetris, tidak ada kelainan



Mata



: simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih



Hidung



: simetris, bersih, tidak ada lendir



Mulut



: simetris, tidak ada sianosis



Bibir



: simetris, tidak ada kelainan



Telinga



: simetris, tidak ada kelainan



Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar tyroid



b. Dada



: simetris, pola pernafasan tidak teratur



c. Abdomen



: tidak ada pembesaran pada perut, tali pusat terbungkus kasa steril dan masih basah



d. Punggung : simetris, tidak terdapat kelainan tulang belakang, tidak ada benjolan e. Anus



: ada dan berlubang



f. Genetalia



: jenis kelamin laki-laki, testis belum turun



g. Ekstremitas : atas dan bawah lengkap, jari-jari lengkap dan simetris 3. Reflek a. Reflek moro : baik, bayi memperlihatkan



gerakan seperti



memeluk bila dikagetkan b. Reflek graft : baik, bayi menggenggam ketika jari penguji diletakkan diatas telapak tangannya c. Reflek babynski : tidak baik, bayi kurang bergerak aktif d. Reflek rooting : tidak baik, bayi tidak menoleh ke arah rangsangan ketika pipinya disentuh e. Reflek sucking : tidak baik, saat bayi diberi minum dengan dot, bayi tidak menghisapnya dengan baik.



II.



INTERPRETASI DATA Tanggal : 24 Oktober 2007



Jam : 17.15 WIB



Diagnosa kebidanan Bayi Ny. F lahir spontan, prematur Dasar: S : Bayi lahir spontan tanggal 24 Oktober 2007 jam 16.45 WIB langsung menangis, presentasi kepala, Apgar Score 1’: 7, 5’: 8 HPHT : 4 Maret 2007 O : KU



HPL : 11 Desember 2007



: cukup



Kesadaran : compos mentis Vital Sign



: N R



: 144x /menit



: 360C



: 40x /menit



BB : 2000 gram PB



S



: 45 cm



LK : 29 cm LD : 27 cm



Apgar Score : 7, 8, 9 III. DIAGNOSA POTENSIAL Letarghi, Hipotermi. IV. ANTISIPASI Kolaborasi dengan dr. SpA Advis dokter: - Injeksi Vicillin 100 mg /8 jam - Injeksi B1 25 mg /12 jam - Injeksi Indexa 1/5 ampul /12 jam - Pasang sonde /NGT - Menidurkan bayi dalam inkubator dengan suhu 340C V.



RENCANA TINDAKAN Tanggal : 24 Oktober 2007



Jam : 17.20 WIB



1. Observasi KU dan VS tiap 8 jam. 2. Cegah terjadinya hipotermi dan infeksi.



3. Pasang O2 4. Laksanakan advis dokter. 5. Penuhi nutrisi bayi. 6. Jelaskan tentang kondisi bayi pada keluarga. 7. Jaga lingkungan tetap hangat. 8. Observasi BAB/BAK. VI. IMPLEMENTASI Tanggal 24 Oktober 2007



Jam 11.30 WIB



1. Mengobservasi KU dan VS tiap 8 jam. 2. Mencegah terjadinya hipotermi dan infeksi:  Menyelimuti dan membungkus bayi dengan kain bersih, kering dan lembut  Menidurkan bayi dalam inkubator dengan suhu 340C 3. Memasang O2 1 liter /mnt 4. Melaksanakan advis dokter:  menginjeksi Vicillin 100 mg /8 jam  menginjeksi B1 25 mg /12 jam  menginjeksi Indexa 1/5 ampul /12 jam  memasang sonde 5. Memenuhi nutrisi bayi dengan memberi PASI 15 cc /3 jam melalui NGT 6. Menjelaskan tentang kondisi bayi pada keluarga bahwa bayinya lahir dengan berat badan kurang dari normal karena lahir prematur 7. Menjaga kondisi lingkungan bayi tetap hangat. 8. Mengobservasi BAB dan BAK. VII. EVALUASI Tanggal : 24 Oktober 2007 1. KU bayi Vital Sign



Jam : 21.00 WIB



: cukup : N R



: 144x /menit : 36x /menit



S



: 36,20C



2. Bayi sudah terbungkus kain dan ditidurkan didalam inkubator dengan suhu 33,50C 3. Oksigen (O2) sudah dipasang 1 liter /menit 4. Advis dokter sudah dilaksanakan:  Vicillin 100 mg diberikan pada jam 18.00 WIB  B1 25 mg diberikan pada jam 18.00 WIB  Indexa 1/5 diberikan pada jam 18.00 WIB  Sonde telah terpasang jam 17.30 WIB 5. PASI sudah diberikan 15 cc melalui NGT pada jam 18.00 WIB 6. Keluarga telah mengerti bahwa bayinya lahir dengan berat badan rendah karena prematur. 7. Lingkungan bayi dalam keadaan hangat (dalam inkubator). 8. Bayi sudah BAB 1 mekonium, BAK 2x.



LEMBAR OBSERVASI No Tgl/ Jam 1 24-10-2007 07.50



KU dan VS



Nutrisi PASI /sonde /3 jam Eliminasi



KU : cukup



Keterangan -



VS : N : 140x /mnt



WIB, BB: 2000 gr



R : 35x /mnt



-



S : 36 0C 18.00 19.00



BAB (+) Bayi minum PASI 20 cc



22.00 2



BAB (+) Bayi minum PASI 20 cc



02.00



BAK (+)



03.00



-



TP masih terbungkus kassa steril dan masih basah



-



Bayi terpasang O2



-



Nafas bayi belum teratur



-



Bayi sedikit sianosis



-



Bayi



BAK (+)



-



dalam



Bayi sudah disibin pada jam 05.00



KU : cukup



-



Nafas belum teratur



VS : N : 140x /mnt



-



Bayi terpasang O2



R : 33x /mnt



-



Bayi sedikit sianosis



S : 36,2 0C



-



BB : 2000 gram



-



Bayi



06.00



Bayi minum PASI 20 cc



08.30



BAK (+)



09.00



Bayi minum PASI 20 cc



masih



dalam



inkubator suhu 340C



KU : cukup VS : N : 140x /mnt



-



Nafas bayi belum teratur



R : 32x /mnt



-



Bayi terpasang O2



S : 35,8 0C



-



Bayi sedikit sianosis



-



Bayi disibin jam 15.20



12.00



Bayi minum PASI 20 cc



15.00



Bayi minum PASI 20 cc



16.00



masih



inkubator suhu 340C BAB (+)



12.00



inkubator



Bayi belum dimandikan



Bayi minum PASI 20 cc



04.30 05.30



dalam



-



BAK (-)



24.00 25-10-2007



Bayi



dengan suhu 340C Bayi minum PASI 20 cc



21.00



Bayi baru lahir jam 16.45



BAB (+)



BAK (+) 17.45



KU : cukup



-



Bayi



masih



dalam



inkubator suhu 340C



VS : N : 140x /mnt R : 30x /mnt



-



Nafas bayi belum teratur



S : 35,7 0C



-



Bayi terpasang O2



-



Bayi sedikit sianosis



KU : cukup



-



BB : 2000 gr



VS : N : 140x /mnt



-



Bayi



18.00



Bayi minum PASI 20 cc



19.00



BAK (+)



21.00



Bayi minum PASI 20 cc



22.30



BAK (+)



24.00



Bayi minum PASI 20 cc



01.00



BAB (+) BAK (+)



3



26-10-2007 03.00



Bayi minum PASI 20 cc



05.00



BAB (+) BAK (+)



05.30



S : 35,9 0C Bayi minum PASI 30 cc



07.00



BAK (+)



09.00



dalam



inkubator suhu 340C



R : 33x /mnt 06.00



masih



Bayi minum PASI 30 cc



10.45



-



Bayi terpasang O2



-



Bayi sianosis



-



Nafas bayi tidak teratur



-



Bayi sudah disibin



-



Bayi



BAB (+) BAK (+)



12.00



KU : cukup R : 32x /mnt S : 36 0C



Bayi minum PASI 30 cc



13.00 15.00



dalam



inkubator suhu 340C



VS : N : 140x /mnt 12.10



masih



BAK (+) Bayi minum PASI 30 cc



-



Bayi sianosis



-



Nafas bayi tidak teratur



-



Bayi terpasang O2



15.30 16.00 17.45



-



Bayi disibin



-



Bayi



BAK (+) KU : cukup R : 30x /mnt



-



Nafas bayi tidak teratur



-



Bayi terpasang O2



-



Bayi sianosis



-



Bayi disibin



KU : lemah



-



BB : 1950 gr



VS : N : 136x /mnt



-



Bayi



S : 36 0C



Bayi minum PASI 30 cc



18.15



BAK (+)



19.00



BAB (+)



21.00



Bayi minum PASI 30 cc



22.00 4



dalam



inkubator suhu 340C



VS : N : 136x /mnt 18.00



masih



BAK (+)



24.00 27-10-2007



Bayi minum PASI 30 cc



03.00



Bayi minum PASI 30 cc



05.00



BAK (+) BAB (+)



05.30



S : 35,7 0C Bayi minum PASI 30 cc



08.00



BAK (+)



09.00



-



Bayi terpasang O2



-



Nafas bayi tidak teratur



-



Bayi sianosis



-



Bayi



Bayi minum PASI 30 cc



09.20 12.00



BAK (+) KU : lemah



masih



R : 30x /mnt



-



Nafas bayi tidak teratur



S : 35,9 0C



-



Bayi terpasang O2



-



Bayi sianosis



-



Bayi disibin



13.30



BAK (+) BAB (+)



15.20



dalam



inkubator suhu 340C



VS : N : 136x /mnt



15.00



dalam



inkubator suhu 340C



R : 31x /mnt 06.00



masih



Bayi minum PASI 30 cc



17.45



KU : lemah



-



-



Nafas bayi tidak teratur



S : 36 0C



-



Bayi terpasang O2



-



Bayi sianosis



-



Bayi disibin



KU : lemah



-



BB : 1950 gr



VS : N : 120x /mnt



-



Bayi



Bayi minum PASI 30 cc



18.10



BAK (+)



20.30



BAK (+)



21.00



Bayi minum PASI 30 cc



24.00 28-10-2007



Bayi minum PASI 30 cc



00.30



BAK (+)



00.30



Bayi minum PASI 30 cc



05.00



BAB (+) BAK (+)



S : 35,8 0C 06.00



Bayi minum PASI 30 cc



07.00



BAK (+)



09.00



dalam



-



Nafas bayi tidak teratur



-



Bayi terpasang O2



-



Bayi sianosis



-



Bayi



Bayi minum PASI 30 cc



09.45



BAK (+) KU : lemah



masih



dalam



inkubator suhu 340C



VS : N : 120x /mnt R : 30x /mnt



-



Nafas bayi tidak teratur



S : 35,9 0C



-



Bayi terpasang O2



-



Bayi sianosis



-



Bayi disibin



-



Bayi



12.00



Bayi minum PASI 30 cc



12.30



BAK (+)



15.00



Bayi minum PASI 30 cc



15.20 17.45



masih



inkubator suhu 340C



R : 34x /mnt



11.45



dalam



R : 30x /mnt 18.00



05.30



masih



inkubator suhu 340C



VS : N : 135x /mnt



5



Bayi



KU : lemah



masih



dalam



inkubator suhu 340C



VS : N : 120x /mnt R : 28x /mnt



-



Nafas bayi tidak teratur



S : 35,2 0C



-



Bayi terpasang O2



-



Bayi sianosis



-



BB : 1950 gr



-



Bayi



18.00



Bayi minum PASI 30 cc



19.00



6.



BAK (+) BAK (+)



21.00



Bayi minum PASI 30 cc



24.00 29-10-2007



Bayi minum PASI 30 cc



00.30



KU : jelek



03.00



VS : N : 120x /mnt Bayi minum PASI 30 cc



04.30



R : 25x /mnt



05.30



S : 35 0C



BAK (+) BAK (+) masih



dalam



inkubator suhu 340C



06.00 10.00



-



Nafas bayi tidak teratur



-



Bayi terpasang O2



-



Bayi sianosis



Bayi minum PASI 30 cc KU : jelek



-



-



Bayi meninggal



Tanggal/ Jam 25 Oktober 2007 07.00 WIB



-



S Bayi lahir spontan, pacuan



-



O A KU bayi : cukup, BB : 2000 gram Bayi baru lahir spontan,



-



Umur 2 hari



-



VS : S : 36,2 0C



-



Bayi kurang gerak



N : 140x /mnt



-



Bayi dalam inkubator



R : 36x /mnt



-



Bayi sedikit sianosis



-



NGT masih terpasang



-



Bayi tidak panas



-



O2 masih terpasang: 1 lt /menit



-



Nafas kurang teratur



-



BAB : 1x



-



PASI sudah diberikan 15 cc /3 jam



-



BAK : 2x



(jam 09.00 dan jam 12.00 WIB)



-



Injeksi (terapi) (+)



-



Bayi sudah dimandikan



P



prematur



ervasi KU dan VS



-



Beri



-



PASI 15 cc /3 jam per sonde Obs



-



ervasi eliminasi bayi Jag



-



a pH dan personal hygiene bayi Ra



-



* Vicillin 100 mg jam 08.00 * B1 25 mg



Obs



-



jam 10.00



wat TP Lan



-



Gumoh (-), muntah (-)



jutkan advis dokter Evaluasi jam 14.00 WIB: -



KU: cukup



-



VS : S : 36 0C N : 140x /mnt R : 36x /mnt



-



PASI sudah diberikan 15 cc (jam 09.00 WIB)



-



BAK/ BAB (+)



-



Popok sudah diganti dan TP sudah terbungkus



-



Tanggal/ Jam 26 Oktober 2007 14.00 WIB



-



S Bayi lahir spontan, pacuan



-



O A KU bayi : cukup, BB : 2000 gram Bayi baru lahir spontan,



-



Umur 3 hari



-



VS :



-



Bayi kurang gerak



-



Bayi sedikit sianosis



N : 140x /mnt



-



Bayi tidak panas



R : 36x /mnt



-



Nafas kurang teratur



-



NGT masih terpasang



-



PASI sudah diberikan 15 cc /3 jam



-



O2 masih terpasang



-



BAK : 2x



-



BAB : 1x



-



Injeksi (terapi) (+) * B1 25 mg



-



P Obs



-



S : prematur



36 0C



Terapi sudah diberikan



ervasi KU, VS dan BB Beri



-



PASI 15 cc /3 jam per sonde Obs



-



ervasi eliminasi bayi Jag



-



a pH dan rawat TP Lan



-



jutkan advis dokter jam 16.00



Gumoh (-), muntah (-)



Evaluasi jam 21.00 WIB: -



KU: cukup



-



VS : S : 36,5 0C N : 140x /mnt R : 35x /mnt



-



PASI sudah diberikan 15 cc (jam



15.00, 18.00, 21.00 WIB) -



BAK : 3x, BAB (-)



-



Bayi sudah dimandikan, popok basah sudah diganti dan TP sudah terbungkus



-



Tanggal/ Jam 27 Oktober 2007



-



S Bayi lahir spontan, pacuan



O



14.00 WIB



-



Umur 4 hari



-



Bayi kurang gerak



-



Bayi sianosis



N : 140x /mnt



-



Bayi tidak panas



R : 36x /mnt



-



Nafas kurang teratur



-



-



KU: lemah,



A Bayi baru lahir spontan,



BB : 2000 gram



prematur



VS : S : 36 0C



Terapi sudah diberikan



P Obs



-



ervasi KU, VS dan BB Beri



-



PASI 15 cc /3 jam per sonde Obs



-



-



NGT (+)



ervasi eliminasi bayi



-



O2 (+)



-



BAB : -



a pH, mandikan bayi dan rawat



-



BAK : 2x



TP



-



Injeksi (+)



Jag



-



Lan



-



jutkan advis dokter Evaluasi jam 21.00 WIB:



-



KU: cukup



-



VS : S : 36,6 0C N : 130x /mnt R : 30x /mnt



-



PASI sudah diberikan 15 cc (jam 15.00, 18.00, 21.00 WIB)



-



BAK : 2x, BAB : 1x



-



Bayi sudah dimandikan, popok basah sudah diganti dan TP sudah terbungkus kassa steril



-



Tanggal/ Jam 28 Oktober 2007



-



S Bayi lahir spontan, pacuan



O



21.00 WIB



-



Umur 5 hari



-



Bayi kurang gerak



-



Bayi dalam inkubator



N : 128x /mnt



-



Bayi sianosis



R : 29x /mnt



-



Bayi hipotermi



-



NGT (+)



-



Nafas tidak teratur



-



O2 (+)



-



PASI sudah diberikan 15 cc /3 jam



-



BAB : (-), BAK : 2x



-



-



KU: lemah,



A Bayi baru lahir spontan,



BB : 1950 gram



prematur



VS : S : 35,2 0C



Terapi sudah diberikan P Obs



-



ervasi KU, VS dan BB Me



-



mandikan bayi PA



-



SI 20 cc /3 jam Obs



-



ervasi eliminasi



(15.00, 18.00 dan 21.00 WIB)



-



Injeksi (+): Vicillin 100 mg



-



Gumoh (-), muntah (-)



Jag



-



a pH, dan rawat TP Lan



-



jutkan terapi dokter Evaluasi jam 07.00 WIB: -



KU: lemah



-



VS : S : 35 0C N : 120x /mnt R : 25x /mnt



-



Bayi sudah dimandikan jam 06.00 WIB



-



PASI sudah diberikan pada jam 00.00, 03.00, 06.00 WIB)



-



BAB : (-), BAK : 1x



-



Popok basah sudah diganti, TP sudah dibungkus kassa



-



Tanggal/ Jam 29 Oktober 2007



-



S Bayi lahir spontan, pacuan



07.00 WIB



-



Umur 6 hari



-



Bayi kurang gerak



O -



-



KU: jelek



A Bayi baru lahir spontan,



BB : 1950 gram



prematur



VS : S : 35 0C



Terapi sudah diberikan P Obs



-



ervasi KU, VS dan BB -



Beri



-



Bayi dalam inkubator



N : 120x /mnt



-



Bayi hipotermi



R : 25x /mnt



-



Nafas tidak teratur



-



NGT (+)



-



PASI sudah diberikan 15 cc /3 jam



-



O2 (+)



(00.00, 03.00 dan 06.00 WIB)



-



BAB : (-), BAK : (-)



Bayi sianosis



-



Injeksi (+)



-



Gumoh (-), muntah (-)



-



PASI 20 cc /3 jam Obs



-



ervasi eliminasi Jag



-



a pH dan rawat TP Lan



-



jutkan terapi dokter Beri



-



tahu



keadaan



bayi



kepada



keluarga Evaluasi jam 09.00 WIB: -



KU: jelek



-



VS : (-)



-



PASI tidak diberikan



-



BAK : (-), BAB : (-)



-



Bayi masih bersih dan rapi



-



Terapi tidak dilanjutkan



-



Keluarga sudah dapat menerima keadaan bayi



29 Oktober 2007



-



Bayi tidak bergerak



-



KU: jelek



Bayi meninggal



Beri



09.00 WIB



-



Nafas berhenti



-



VS : (-)



tahu



-



Bayi sianosis



-



NGT (-)



keluarga



-



keadaan



bayi



kepada



-



O2 (-)



Pers



-



iapan bayi pulang Evaluasi jam 10.00 WIB: -



Keluarga sudah dapat menerima keadaan



bayinya



yang



sudah



meninggal -



Bayi sudah siap dibawa pulang