Askeb Bersalin 4 [PDF]

Citation preview

Nama Eni Nurhidayati Artati Ketrampilan ke 4



ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN Kala I Fase Aktif Ny T Usia 34 Tahun G3P2AB0AH2 Usia Kehamilan 38 Minggu Di PUSKESMAS PANJATAN II No.MR



: 032113



MRS TGL/JAM: 30 November 2020, pukul 03.05 WIB A. PENGKAJIAN TGL/JAM 30-11-2020/ 03.05 WIB Oleh Eni Nurhidayati A 1. ANAMNESA (DATA SUBJEKTIF) a. Identitas



Nama Umur Suku/ Bangsa Pendidikan Agama Pekerjaan Alamat



: : : : : : :



PASIEN



SUAMI



Ny. T 34 tahun Jawa/Indonesia D3 Islam PNS Garongan III,



Tn .D 37 tahun Jawa/Indonesia S1 Islam PNS Garongan III,



Panjatan, KP Panjatan, KP b. Keluhan Utama/Alasan Masuk RS Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng sejak pukul 01.00 WIB c. Riwayat Perkawinan Menikah 1 kali. Menikah pertama umur 22 tahun. Dengan suami sekarang sudah 12 tahun. Status pernikahan sah. d. Riwayat Haid Menarche umur 12 tahun. HPMT tanggal 07 Maret 2020 HPL tanggal 14 Desember 2020. Umur Kehamilan 38 Minggu. e. Riwayat Obstetrik G3P2AB0AH2 BBL Umur



Jenis



Kehamilan



Persalinan



1



Aterm



Spontan



2



Aterm



spontan



3



Hamil ini



No



Penolong



Nifas



BB



L.Kep



Menyusui



Masalah



Bidan



3050



30 cm



Ya



t.a.k



Bidan



gr 2900



34 cm



Ya



t.a.k



gr



f. Riwayat Keluarga Berencana



No



Jenis



Mulai Menggunakan



Kontrasepsi 1.



Suntik



Tanggal



3 2012



Oleh Bida



bulanan



Tempat PMB



n



Berhenti / Ganti cara Keluhan



Tanggal



Tidak



2019



Oleh Bidan



Tempat



Alasan



PMB



IA



Ada



i. Riwayat Kehamilan ini Tempat periksa kehamilan : PMB Sagiana Naibaho, Amd.Keb -T1 : 2 kali



-T2 : 4 kali



- T3 : 4 kali



Dapat obat : tablet, tambah darah, vitamin, kalsium j. Riwayat persalinan ini 1) Kontraksi uterus mulai tgl/jam : 30-11-2020 / 01.00 WIB 2) Pengeluaran pervaginam : lendir darah sejak tgl/jam 30-11-2020 / 02.00 WIB k. Riwayat Kesejahteraan Janin Gerakan janin : aktif l. Riwayat Nutrisi dan Eliminasi 1) Makan terakhir tgl/jam : 30-11-2020 / 19.00 WIB 2) Buang Air Kecil terakhir tgl/jam : 30-11-2020 / 02.00 WIB 3) Buang Air Besar terakhir tgl/jam : 29-11-2020 / 18.00 WIB 2. PEMERIKSAAN (DATA OBYEKTIF) b. PEMERIKSAAN UMUM 1) KU : baik Kesadaran : Compos mentis 2) Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg . N : 87 kali/menit R : 22 kali/menit S : 36,7 OC 3) BB : Sebelum hamil :55 kg . BB sekarang : 67 kg . LLA : 28 cm . IMT : 24,4 a. Pemeriksaan Khusus 1) Kepala Muka : tidak pucat , conjungtiva : tidak pucat 2) Leher : kelenjar tiroid rata , vena jugularis rata 3) Payudara : membesar simetris , putting menonjol 4) Perut : a. Inspeksi : membesar memanjang, terlihat gerakan janin, terlihat kontraksi uterus, tidak ada bekas luka operasi.



b. Palpasi : TFU 2 jari dibawah px Leopold I : Pada fundus teraba bulat, tidak keras, tidak melenting. Kesimpulan Bokong Leopold II : Pada perut sebelah kanan ibu teraba datar, tahanan kuat. Kesimpulan : punggung janin. Pada perut sebelah kiri ibu teraba berbenjolbenjol, tidak ada tahanan kuat. Kesimpulan : Ekstremitas janin. Leopold III : Pada Segmen Bawah Rahim (SBR) teraba melenting, bulat, dan keras. Kesimpulan kepala .tidak dapat digoyangkan. Leopold IV : Posisi tangan pemeriksaan divergen (kepala sudah masuk panggul) Mc Donald : TFU 30 cm. Umur Kehamilan 38 minggu. TBJ : 2945 gram Penurunan Kepala : 1/5 Kontraksi : Durasi 4 detik, Frekuensi 4 kali/10 menit c. Auskultasi : Punctum maksimum 2 jari dibawah perut bagian kanan bawah, frekuensi 140 kali/menit. Irama : teratur d. Genetalia : tidak ada tanda Chadwick, tidak ada varises, tidak ada edema,pengeluaran lendir darah e. Periksa Dalam : Tgl/jam 30-11-2020/ 03.05 WIB oleh bidan 1) Indikasi : Kenceng-kenceng teratur, ingin mengejan. 2) Tujuan : untuk mengetahui kemajuan persalinan 3) Hasil : Vagina licin, portio lunak, pembukaan 9 cm, selaput ketuban (+), presentasi belakang kepala, Hodge III, panggul normal/, STLD (+) SK (+) AK (-) f. Kaki ; simetris, gerakan aktif, tidak ada varises, tidak ada edema. 3. ANALISA Seorang Ny. T G3P2AB0AH2 umur 38 tahun, hamil 38 minggu, janin tunggal, intrauterine, hidup, presentasi belakang kepala, punggung kanan, dalam persalinan kala I fase aktif 4. PENATALAKSANAAN Tanggal



/



jam 30/11/2020



Kegiatan



Petugas



1. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa janin dalam kondisi baik. Ibu Eni Nur



03.05 WIB



memasuki persalinan kala I fase aktif. Pembukaan 9 cm. E : Ibu dan keluarga bahwa ibu sudah masuk masa persalinan 2. Menyampaikan kepada ibu dan keluarga untuk tetap tenang selama menghadapi masa persalinan, dan tetap tenang relaksasi dengan menarik nafas panjang dari hidung dan dikeluarkan melalui mulut ketika ada his, sehingga dapat membuat ibu lebih rileks dan rasa sakit berkurang. Menghindarkan ibu dari mengejan sebelum waktunya. Menganjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri agar oksigen ke janinnya lancar. E : Ibu mengerti dan telah miring kekiri dalam posisi nyaman. 3. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum selama tidak ada his sebagai sumber tenaga saat persalinan nanti, meminta tolong suami untuk memberikan makan/minum kepada ibu E : Ibu minum +/- 1 botol minum berisi 500 ml 4. Menyiapkan peralatan untuk pertolongan persalinan - Partus Set - Heacting Set - Tempat Placenta - Handuk - Pakaian bayi E: Alat sudah disiapkan diruang bersalin 5. Melakukan pemantauan kala I fase aktif setiap 30 menit dan didokumentasikan dalam lembar partograf. E: Partograf terlampir



Pembimbing Pendidikan



Pembimbing Lahan



Mahasiswa



Linda Nur W, StrKeb, Bdn



Ummi Salamah ,SSIT



Eni Nurhidayati Artati



CATATAN PERKEMBANGAN Nama : Ny T Tgl/Jam



Data Subyektif



No RM: 032113 Data Obyektif



Analisa



Penatalaksanaan Jam



Kegiatan



30-11-



Ibu mengatakan KU: baik



Ny T G3P2AB0AH2 03.20



1.



Melihat tanda-tanda dan gejala persalinan:



2020/



kenceng-



usia 34 tahun aterm



-



Ibu ingin meneran



UK 38 minggu dalam



-



Ada tekanan pada anus, vulva membuka perineum



03.20 WIB



kenceng semakin kuat, rasa ingin meneran



Kesadaran: Composmentis



persalinan kala II



TD: 120/80 mmHg



menonjol 2.



memasuki proses persalinan



N: 80 x/menit



3.



R: 20 x/menit 4.



dimasukkan ke dalam bak instrument.



V/U tenang, dinding licin,



portio



tidak



teraba



presentasi UUK



di



Memastikan kelengkapan partus set, memasukkan oksitosin ke dalam spuit sebanyak 1 cc, spuit



Periksa Dalam:



pembukaan



Mengatur posisi ibu. Ibu telah diposisikan dorsal recumbent.



S: 36,5 0 C



vagina



Memberitahu ibu dan keluarga bahwa ibu telah



10



cm,



kepala, jam



12,



5.



Menggunakan



APD



lengkap



kemudian



cuci



tangan. 6.



Memasang handuk di atas perut ibu dan memasang alas bokong.



7.



Memakai sarung tangan steril dan memasang kain steril dilipat segitiga diletakkan di depan perineum



penurunan kepala di bidang



hodge



IV.



ibu. 8.



STLD + AK +



ibu mengajan saat ada his, meminta ibu untuk membuka mata, dagu menempel dada, mengejan



DJJ: 150 x/menit HIS: 5x/10 menit/45 detik



Kepala Nampak 5-6 cm di depan vulva. Pimpin



seperti batuk-batuk. 9.



Tangan kanan menahan perineum dengan kain steril untuk mengurangi laserasi.



Tangan kiri



menahan kepala agar tidak defleksi maksimal. Sembari memimpin ibu mengejan yang benar. Kepala bayi telah lahir. 10. Mengecek lilitan tali pusat dan melonggarkan tali pusat. 11. Menunggu



kepala



bayi



putar



paksi



luar,



meletakkan tangan biparietal pada kepala bayi, menarik bayi kebawah untuk melahirkan bahu depan, kemudaian ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Bahu telah lahir. 12. Menggeser tangan kanan ke bawah kepala dan bahu(sangga), tangan kiri menahan lengan siku atas (susur), tangan kiri menyelusuri punggung, bokong, dan tungkai kaki bayi. Memasukkan telunjuk diantara mata kaki bayi.



Bayi lahir pukul 03.50 Wib JK : Perempuan APGAR 9/10/10. PB :47 cm BB : 2900 gr LK : 34 cm LD : 33 cm LLA : 11 cm 13. Meletakkan bayi di atas perut ibu. 14. Mengeringkan bayi mulai dari kepala, muka, dan bagian tubuh, kecuali telapak tangan. 15. Mengganti kain handuk dengan kain kering atau selimut. 30-11-



Ibu mengatakan TFU: 2 jari diatas NY



2020



lega



03.50 WIB



bayinya pusat



sudah lahir. Ibu mengatakan perutnya mules.



Tidak ada janin kedua



T



P3Ab0Ah3 03.50



1. Memberitahu ibu akan disuntik. Memberikan



usia 34 tahun dalam



suntikkan oksitosin sebanyak 1 cc, secara IM pada



persalinan kala III



paha 1/3 bagian luar. 2. Jepit tali pusat dengan klem 2-3 cm dari pusat dan



Tampak tali pusat di



jepit dengan klem jarak 2 cm dari klem pertama.



depan vulva



potong tali pusat. Kemudian IMD dan memberikan topi pada bayi. Meminta suami untuk mengawasi bayinya agar tidak jatuh, dan hidungnya tidak tertelungkup. 3. Memindah klem 5-10 cm di depan vulva.



Melakukan PTT saat ada kontraksi tangan kanan menarik lembut tali pusat, tangan kiri dorsokranial melihat tanda-tanda pelepasan plasenta, uterus globuler, tali pusat memanjang dan ada semburan darah. 4. Setelah plasenta tampak di introitus vagina mengangkat plasenta ke atas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya. Kemudian dipilin hingga selaput ketuban plasenta lahir lengkap. Plasenta lahir pada jam 04.05 WIB. 5. Massase fundus uteri selama 15 detik. 6. Mengecek kelengkapan plasenta. 30-11-



Ibu mengatakan TFU setinggi pusat



NY.



2020



perutnya mules.



usia 34 tahun dalam



karena ada robekan perineum. Memberitahu ibu



persalinan



akan disuntik anastesi lidocain 1 persen dari



04.05 WIB



Laserasi



perineum



derajat 2. Kontraksi baik



T



dengan



P3Ab0Ah3 04.05 kala



IV



laserasi



perineum derajat 2.



1. Menyampaikan kepada ibu bahwa ibu akan dijahit



puncak luka. 2. Memeriksa menggunakan



efek



anastesi



pinset.



dengan



Kemudian



mencubit melakukan



penjahitan dengan teknik jelujur. 3. Membasuh badan, kaki, bokong ibu dengan air dan dikeringkan menggunakan handuk. 4. Memasang underpad baru dibawah bokong ibu



untuk mengobservasi perdarahan. 5. Membereskan alat. 6. Memberikan terapi obat Amox



500/8 jam



Asmef



500/8 jam



Fe



500/24 jam