Askeb Ibu Bersalin G1P0A0 Kelompok X [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA Ny. S G1 P0A0 DENGAN PERSALINAN NORMAL DI BPS Mujiati, DESA BEJAGUNG KEC SEMANDING KAB TUBAN



Disusun untuk memenuhi tugas Mata Kuliah: Askeb Fisiologi Dosen Pengampu: Umu Qonitun, SST.,M.Keb.,MM



Disusun oleh : Kelompok X



Mujiati Candra dewi Siti Nur Azmilatin Tiwuk wulandari Suparti Siti Muryati



PRODI AHLI JENJANG S1 KEBIDANAN INSTITUT ILMU KESEHATAN NAHDLATUL ULAMA TUBAN TAHUN 2021/ 2022



ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN PADA Ny. S G1 P0A0 DENGAN PERSALINAN NORMAL DI BPS Mujiati, DESA BEJAGUNG KEC SEMANDING KAB TUBAN MASUK TANGGAL, JAM



: 16 januari 2022 /12.10 WIB



TEMPAT



: BPS Mujiati,Amd.Keb



DIAGNOSA



: Ny. S G1P0A0 dengan persalinan normal



DOKTER/BIDAN



: Bidan Mujiati Amd.Keb



I. PENGKAJIAN Tanggal/Jam



: 16 januari 2022 /12.10 WIB



A. DATA SUBYEKTIF 1.



Biodata Nama



:



Ny.S



Nama Suami



:



Tn.A



Umur



:



19 Tahun



Umur



:



20 Tahun



Agama



:



Islam



Agama



:



Islam



Suku/Bangsa :



Jawa/Indonesia



Suku/Bangsa :



Jawa/Indonesia



Pendidikan



:



SMA



Pendidikan



:



SMA



Pekerjaan



:



IRT



Pekerjaan



:



Swasta



Alamat



:



Ds Prunggahan kulon



Alamat



:



Ds Prunggahan kulon



Pasien



2.



Alasan Masuk/Keluhan Utama Ibu mengatakan kenceng-kenceng sejak jam 11.00 wib , keluar lendir darah dari jalan lahir sejak jam 12.00 WIB



3.



Tanda – Tanda Persalinan a. Kontraksi : Ada sejak tanggal 16 januari 2022, jam11.00 WIB Frequensi : 3-4x/10 menit lama 40 detik Intensitas : teratur lokasi nyeri dari punggung menjalar ke perut b. Pengeluaran pervaginam Lendir darah ada, air ketuban belum pecah.



4.



Riwayat Perkawinan Status perkawinan



: kawin ya



Jika kawin



: berapa kali Ix, Lama : 9 bulan



5.



6.



Riwayat Menstruwasi Menarche Umur



: 12 tahun



Haid



: teratur ya



Siklus



: 28 hari



Dismenorhe



: ya



Warna



: merah segar



Bentuk perdarahan/haid



: cair/encer ya, bergumpal tidak, flek tidak



Bau haid



: anyir



Flour albus



: tidak ada



Riwayat Kehamilan Sekarang G1P0A0 HPHT



: 12 april 2021



HPL



: 19 januari 2022



Umur kehamilan



: 40 minggu



a. Riwayat ANC - ANC pertama kali pada umur kehamilan - Tempat ANC



: BPS



- Freuensi



: 1 kali/ bulan



: 2 bulan



- Imunisasi TT Sebanyak



: 1 x status TT 5



Tanggal : 12 agustus 2021 - Keluhan TM I



: mual, muntah



TM II



: tidak ada



TM III



: tidak ada



b. Pergerakan janin yang pertama pada umur kehamilan 17 minggu, pergerakan janin dalam 24 jam terakhir 12 kali



7. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu : Keada Umur Jenis Tempat Kom- Peno- Jenis Lakta PerdaKeadaan No Persali MelahirKela- PB/BB an Infeksi plikasi long si rahan Sekarang K-H -nan kan min Lahir 1



Hamil sekarang



8. Riwayat kontrasepsi yang digunakan - Kontrasepsi yang pernah digunakan



: belum



- Lamanya



: belum



- Keluhan



: belum



- Rencana KB



: ada



- Jenis kontrasepsi



: KB suntik



- Kapan



: setelah melahirkan



- Tanggapan suami



: suami sangat medukung



- Jumlah anak yang diinginkan



`



: 2 anak



9. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang - Keluhan yang dirasakan sekarang : ibu menyatakan sudah merasakan kenceng-kenceng sejak pukul 11.00 WIB. - Penyakit yang diderita seperti DM, hepatitis, tifoid, dll : ibu menyatakan tidak pernah menderita penyakit tersebut. - Pengobatan yang pernah didapat : ibu menyatakan belum pernah mendapat pengobatan apapun. - Alergi terhadap obat : ibu menyatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat apapun. b. Riwayat Kesehatan Yang Lalu - Penyakit yang pernah diderita : ibu menyatakan belum pernah menderita penyakit apapun seperti Dm, hepatitis, darah tinggi, dll. - Operasi yang pernah dialami : ibu menyatakan belum pernah mengalami atau menjalani operasi. c. Riwayat Kesehatan Keluarga



- Keturunan kembar



: tidak ada



- Penyakit/Kesehatan Keuarga : ibu menyatakan tidak ada riwayat penyakit menurun seperti Dm, hepatitis dikalangan keluarganya. 10. Keadaan Sebelum Masuk Rumah Bersalin a. Makan terakhir



: 16 januari 2022, Jenis: nasi, sayur, lauk



b. Minum terakhir



:, 16 januari 2022 Jenis: air putih



c. BAK terakhir



: 16 januari 2022



d. BAB terkhir



: 16 januari 2022



e. Tidur terakhir



: 16 januari 2022



f.



: tidak ada



Keluhan lain



11. Data Psikososial a. Tanggapan ibu terhadap persalinan yang dihadapi Ibu merasa cemas menghadapi persalinan sekarang. b. Tanggapan dan dukungan keluarga terhadap proses persalinan ibu Keluarga memberi dukungan kepada ibu terhadap proses persalinan yang akan dihadapi ibu. B. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum



: baik



b. Kesadaran



: compos mentis



c. Vital sign -



TD : 120/80 mmHg



N



: 80 x /menit



-



S : 36,8ºC



R



: 22 x/menit



d. BB



: 68 kg



e. TB



: 160 cm



f.



: 28 cm



LILA



2. Pemeriksaan Fisik a. Kepala dan Wajah -



Rambut



: warna hitam, pertumbuhan rambut



normal, Lesi tidak ada, oedema tidak, kotor tidak ada, bau tidak ada. -



Pipi



: tidak ada Cloasma



-



Mata



: konjungtiva : warna merah muda, secret



tidak ada sklera : warna putih. -



Hidung : secret tidak ada, perdarahan tidak ada, polip tidak ada.



-



Mulut, Lidah



: keadaan bersih, warna kemerahan



-



Gigi



: karang gigi tidak ada, caries tidak ada



-



Gusi



: warna kemerahan, oedema tidak ada



-



Bibir



: warna merah, simetris ya, lesi tidak ada



b. Leher



: simetris ya, masa tidak ada, kekakuan tidak ada



-



Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran



-



Kelenjar parotes



c. Dada -



: tidak ada pembengkakan



: bentuk simetris Payudara Puting



: bentuk simetris, warna kecoklatan, susu



menonjol,



hiperpigmentasi



ya,



pengeluaran ya, Jenis colostrum, masa tidak ada ,nyeri tidak -



KGB Axila



d. Abdomen



: pembesaran tidak ada : pembesaran sesuai UK ,bentuk bulat memanjang



hyperpigmentasi ya ,bekas luka operasi tidak ada - Leopold I



: TFU 2 jari dibawah px,Teraba bagian bulat, lunak tidak melenting  bokong



- Leopold II



: Kanan : teraba bagian kecil-kecil(ekstremitas) Kiri : teraba bagian bulat keras memanjang seperti papan (punggung).



- Leopold III



: teraba bagian bulat, keras, melenting yaitu kepala.



- Leopold IV



e.



: kepala sudah masuk panggul, teraba 2/5 bagian



- His



: ada, frekuensi 3x/10 menit teratur lama 40 detik



- DJJ



: ada, frekuensi 144 x/menit intensitas teratur



- TFU



: 29 cm



- TBJ



: 2790 gr



Genetalia : oedema tidak, varises tidak ada ,PPV lendir darah, infeksi tidak ada, kel.Baltholini tidak ada pembesaran, perineum utuh



f.



Ekstremitas



: oedema ka (-) /ki (-), kuku jari tidak pucat,varises



tidak ada, refleksi patellla ka(+) /ki (+) g. Pemeriksaan dalam -



Vagina



: tenang



-



Porsio



: tipis lunak tengah



-



Pembukaan



: 5 cm



-



Ketuban



: (+)



-



Presentasi



: kepala



-



Penurunan kepala/H



: HI-II



-



Bagian yang menumbung



: tidak ada



-



Pemeriksaan panggul dalam : tidak dilakukan



-



UUK



: mengarah jam 12.00



3. Pemeriksaan penunjang -



Pemeriksaan laborat: Glukosa urin



: tidak dilakukan



Protein urin



: tidak dilakukan



Golongan darah



:B



HB



: 13,2 gr/dl



-



USG



: tidak dilakukan



-



Rountgen



: tidak dilakukan



-



Pemeriksaan lain



: tidak dilakukan



II. INTERPRETASI DATA Tanggal/Jam



: 16 januari 2022/12.30 WIB



a. Diagnosa Kebidanan Ny. S umur 19 tahun G1P0A0 Ah0 usia kehamilan 40 minggu janin tunggal, hidup intra uteri, puki, preskep, hodge I/II dalam persalinan kala I fase aktif



Data Dasar DS



: Ibu mengatakan hamil 9 bulan, anak pertama, sudah merasakan kenceng-kenceng sejak jam 11.00 wib dan sekarang sudah mengeluarkan lendir dan darah



DO : KU : baik



kesadaran : compos mentis



TD : 120/80 mmHg



N : 80 x/mnt



RR : 22 x/mnt



S : 36,80C



- Leopold I



: TFU 2 jari dibawah px,Teraba bagian bulat, lunak tidak melenting  bokong



- Leopold II



: Kanan : teraba bagian kecil-kecil(ekstremitas) Kiri : teraba bagian bulat keras memanjang seperti papan (punggung).



- Leopold III



: teraba bagian bulat, keras, melenting yaitu kepala.



- Leopold IV



: kepala sudah masuk panggul, teraba 2/5 bagian



His



: ada, frek 3x/10 menit intensitas teratur lama 40 detik



DJJ



: ada, frekuensi 144 x/menit intensitas teratur



TFU



: 29 cm



TBJ



: 2790 gr



VT : pembukaan 5 cm, Ketuban (+) b. Masalah Ibu mengatakan merasa cemas dalam menghadapi proses persalinannya. c. Kebutuhan -



Motivasi ibu untuk tetap rileks dalam menghadapi persalinannya.



-



Beri KIE ibu cara mengejan yang benar.



III. DIAGNOSA POTENSIAL Tanggal/Jam



: 16 Januari 2022 /12.35 WIB



Tidak ada IV. ANTISIPASI Tanggal/Jam



: 16 Januari 2022 /12.36 WIB



Tidak ada V. INTERVENSI Tanggal/Jam



: 16 Januari 2022 /12.37 WIB



1. Evaluasi kemajuan persalinan dan observasi KU dan tanda vital 2. Pantau DJJ 3. Beri support mental pada ibu 4. Beri informasi pada ibu cara bernafas dan meneran yang benar 5. Anjurkan ibu untuk makan dan minum disela-sela his



6. Anjurkan ibu untuk miring ke kiri 7. Siapkan alat partus, resusitasi bayi, pakaian bayi dan ibu 8. Dokumentasikan hasil asuhan



VI. IMPLEMENTASI Tanggal/Jam



: 16 Januari 2022 /12.37 WIB



1. Mengevaluasi kemajuan persalinan dan observasi KU dan tanda vital 2. Memantau DJJ 3. Memberi support mental pada ibu 4.



Memberi informasi pada ibu cara bernafas dan meneran yang benar, yaitu - apabila perut sudah kenceng ibu ambil nafas dalam dari hidung kemudian dikeluarkan lewat mulut dengan tanpa suara - cara meneran yaitu seperti saat BAB



5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum disela-sela his agar tenaganya tidak habis 6. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri 7. Menyiapkan alat partus, resusitasi bayi, pakaian bayi dan ibu 8. Mendokumentasikan hasil asuhan VII. EVALUASI Tanggal/Jam



: 16 Januari 2022 /12.38 WIB



1. KU : baik



kesadaran : composmentis



TD



: 120/80 mm Hg



N



: 80 x/menit



S



: 36,80C



R



: 22 x/menit



2. Ibu sudah mengerti cara bernafas dan meneran yang benar 3. Suami dan keluarga sudah memberikan support mental 4. Ibu sudah makan dan minum disela-sela his 5. Ibu sudah miring kekiri 6. Partus set dan alat resusitasi bayi, pakaian bayi dan ibu sudah disiapkan 7. Hasil asuhan telah didokumentasikan



DATA PERKEMBANGAN I Tanggal/jam : 16 Januari 2022 /14.10 wib S



: -



Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin sering



-



Ibu mengatakan merasa ingin BAB



-



Ibu mengatakan ingin mengejan dan perutnya terasa mules



-



Ibu mengatakan kenceng-kenceng semakin kuat dari pinggang menjalar ke perut



O



A



: -



KU: baik



-



Vital sign:



kesadaran: composmentis



TD



: 120/80 mmHg



R: 22x/menit



N



: 80x/menit



S: 36,8 0c



-



HIS : 5x/10 memit



-



DJJ : 142x/menit



-



VTɸ 10 cm, Ketuban (+)



-



Anus dan vulva membuka, perineum menonjol



: Ny. S umur 19 tahun G1P0A0 umur kehamilan 40 minggu dengan kala II persalinan



P



: 1. Observasi KU 2. Beritahu ibu dan suami hasil pemeriksaan 3. Anjurkan suami mendampingi ibu saat proses persalinan berlangsung 4. Anjurkan ibu memilih posisi yang nyaman 5.



Pimpin ibu untuk meneran tiap kali ada his dan istirahatkan jika his hilang



6.



Anjurkan ibu untuk minum disela-sela his



7.



Beri support mental dan spiritual kepada ibu



8.



Tolong kelahiran janin sesuai APN



9. I



Dokumentasikan hasil asuhan



: 1. Mengobservasi KU 2. Memberitahu ibu dan suami hasil pemeriksaan 3.



Menganjurkan



suami



mendampingi



ibu



saat



proses



persalinan



berlangsung 4. Menganjurkan ibu memilih posisi yang nyaman 5.



Memimpin ibu untuk meneran tiap kali ada his dan istirahatkan jika his hilang



6.



Menganjurkan ibu untuk minum disela-sela his



7.



Memberi support mental dan spiritual kepada ibu



8.



Menolong kelahiran janin sesuai APN



9.



Mendokumentasikan hasil asuhan



EVALUASI 1. Ku : baik,



kesadaran : composmentis



2. Bayi lahir spontan dengan jenis kelamin perempuan, BB : 3200 gram, PB : 51 cm, LD : 34 cm, anus (+), cacat (-), AS : 8/9/10 3. Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat, perdarahan ± 50 cc 4. Plasenta belum lahir DATA PERKEMBANGAN II Tanggal/jam : 16 Januari 2022 /14.50 wib S



O



: 



Ibu mengatakan lega karena bayinya sudah lahir







Ibu mengatakan sekarang merasa lelah







Ibu mengatakan perutnya mules



: 



KU : baik



kesadaran : compos mentis







TD : 120/80 mmHg



N : 80 x/mnt



R



: 22 x/mnt



S : 36, 8 0C







Bayi lahir spontan jam 14.45 wib, Jenis kelamin perempuan, PB: 51 cm, BB: 3200 gram, cacat (-), anus (+), AS: 8/9/10







Uterus terlihat lebih bulat







Tali pusat semakin memanjang







PPV ± 50 cc



A



: Ny. S P1 A0 umur 19 tahun, dalam persalinan kala III



P



: 1. Periksa adanya janin kedua atau tidak 2. Lakukan manajemen aktif kala III 3. Observasi PPV 4. Lahirkan plasenta dan memeriksa kelengkapannya 5. Obsevasi robekan jalan lahir 6. Dokumentasikan hasil asuhan



I



: 1. Memeriksa adanya janin kedua atau tidak 2. Melakukan manajemen aktif kala III 3. Mengobservasi PPV 4. Melahirkan plasenta dan memeriksa kelengkapannya 5. Mengobsevasi robekan jalan lahir 6. Mendokumentasikan hasil asuhan



Evaluasi : 1. Tidak ditemukan janin kedua 2. Plasenta lahir lengkap tanggal 16 Januari 2022 / 16.50 WIB Berat : 500 gr, ptp : 50 cm, diameter : 20 cm 3. PPV : ± 150cc, kontraksi uterus kuat 4. Robekan jalan lahir derajat I 5. Asuhan telah didokumentasikan DATA PERKEMBANGAN III Tanggal/ jam : 16 Januari 2022 / 16.50 wib



S



O



: 



Ibu mengatakan sangat bahagia setelah bayi dan ari-arinya keluar







Ibu mengatakan masih agak mules







Ibu mnegatakan merasa lemas dan mengantuk



: 



Ku : baik



kesadaran : Composmentis



TD : 120/70 mmHg



N : 80 x/mnt



R



S : 36,6 0C



: 20 x/mnt







PPV ±150 cc







PTP







Kotiledon : utuh







Tebal plasenta : 2 cm



: 50 cm



TFU



: 2 jari dibawah pusat Berat plasenta: 500 gram



Diameter : 20 cm



A



: Ny. S umur 19 tahun P1 A0 dalam persalinan kala IV



P



: 1. Observasi KU dan Tanda vital 2.



Observasi TFU, PPV, kontraksi uterus dan kandung kemih tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua



3. Bersihkan dan merapikan ibu, tempat dan alat 4.



Beri terapi obat dan membimbing ibu untuk menyusui byinya secara on demand



5. Observasi ibu selama 2 jam PP 6. Dokumentasikan hasil asuhan I



: 7. Mengobservasi KU dan Tanda Vital 8.



Mengobservasi TFU, PPV, kontraksi uterus dan kandung kemih tiap 15 menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1 jam kedua



9. Membersihkan dan merapikan ibu, tempat dan alat



10. Memberi terapi obat dan membimbing ibu untuk menyusui byinya secara on demand 11. Mengobservasi ibu selama 2 jam PP 12. Mendokumentasikan hasil asuhan Evaluasi : 1. KU :baik



kesadaran : Composmentis



Vital sign: TD



: 110/80 mmHg



N



: 80x/menit



R



: 20x/menit



S



: 36, 6ºC



PPV : 100cc TFU : 2 jari dibawah pusat Kandung kemih: kosong 2. Ibu, tempat dan alat sudah dibersihkan 3. Ibu sudah tahu tentang hasil pemeriksaan 4. Lanjutkan intervensi 5. Ibu dipindah ke ruangan nifas 6. Hasil asuhan sudah didokumentasikan



LAPORAN OBSERVASI PERSALINAN Nama Pasien



: Ny.S



Umur



: 19 tahun



Tanggal/jam masuk



: 16 Januari 2022 /12.10 WIB



Tgl/jam



HIS



DJJ



Suhu, Nadi,



KU, Tindakan, dll



TD S : 36,60C



Ku : baik



40 detik,



N : 80 x/mnt



Kesadaran cm



Intensitas



TD : 120/80



VT : pembukaan 5



teratur



mmHg



cm, portio tipis, KK



16 Januari



3x/10mnt,



2022 12.10 wib



144x/mnt



(+) 140x/mnt 13.10 wib



N : 84x/mnt



Ku : baik



4x/10mnt,



Observasi kemajuan



45 detik,



persalinan



Intensitas



Observasi his dan



teratur



PPV 142x/mnt



N : 84x/mnt



Ku : baik



S : 36,6 oC



Pembukaan 10 cm,



5x/10mnt,



TD : 110/70



Posisikan ibu yang



50 detik,



mmHg



nyaman



14.10 wib



intensitas kuat



untuk



meneran, Pimpin persalinan



LAPORAN MEKANISME PERTOLONGAN PERSALINAN Nama Pasien



: Ny.S



Umur



: 19 tahun



Tanggal/jam



: 16 Januari 2022 /14.10 WIB



Tanggal/jam 16



Mekanisme persalinan



Januari Kala II



2022



1. Menyiapkan partus set dan resusitasi bayi



14.10 wib



2. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap 3. Memposisikan ibu yang nyaman saat meneran 4.



Meletakkan handuk bersih diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi



5. Meletakkan kain bersih dibawah bokong ibu 6.



Memakai sarung tangan DTT



7.



Melahirkan kepala bayi saat tampak 5-6 cm membuka vulva, melindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering, tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan defleksi dan membantu melahirkan kepala bayi



8.



Melahirkan bahu setelah kepala bayi lahir (bahu atas kemudian bahu bawah)



9.



Melahirkan badan kemudian tungkai



10. Setelah bayi dan lengan bayi penelusuran tangan berlanjut ke punggung, bokong, tungkai, kaki dan pegang kedua mata kaki 14.50 wib



Kala III 1.



Memastikan janin tunggal



2.



Memberikan injeksi Oksitosin 10 U secara IM



3.



Memindahkan klem tali pusat sehingga berjarak ±10 cm dari vulva



4.



Melakukan penegangan tali pusat terkendali, tangan lain melakukan



penekanan



untuk



dorongan



uterus



kearah



dorsokranial 5.



Setelah plasenta tampak di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan (pegang dan putar) searah jarum jam sehingga selaput terpilin.



6.



Setelah plasenta lahir, periksa kelengkapan dan lakukan masase fundus uteri



7.



Rapikan alat, tempat dan ibu



8.



Meletakkan plasenta pada tempatnya



A. Pemeriksaan Plasenta - Plasenta lahir utuh (lengkap)  Diameter



: ± 20 cm



 Tebal



: 2 cm



 Berat



: ± 500 gr



 Kotiledon



: lengkap, rapi



 Panjang tali pusat



: ± 50 cm



B. Pemeriksaan Anak - Keadaan lahir



: normal, menangis kuat



- Jenis kelamin



: perempuan



- Berat badan



: 3200 gr



- Panjang badan



: 51 cm



- Kelainan kongenital



: tidak ada



- Ukuran kepala



: 34 cm



- Nilai APGAR SCORE



: 8/9/10



No



Kriteria



1 menit



5 menit



10 menit



1



Denyut jantung



2



2



2



2



Usaha nafas



2



2



2



3



Tonus otot



1



2



2



4



Reflek



2



2



2



5



Warna kulit



1



1



2



TOTAL



8



9



10



C. Jumlah perdarahan Kala I



: ±20 cc



Kala II



: ±50 cc



Kala III



: ±150 cc



Kala IV



: ±100 cc



D. Lama persalinan Kala I



: ± 3 jam 10 menit



Kala II



: ± 35 menit



Kala III



: ± 5 menit



Kesimpulan: Ny. S umur 19 tahun, melahirkan bayinya secara spontan pada tanggal 16 Januari 2022 jam 14.45 wib, Jenis kelamin : perempuan, BB/PB : 3200 gr / 48 cm LK 34 cm Anus berlubang, Cacat : tidak ada, AS : 8/9/10 Plasenta lahir lengkap