Askeb Pada Ibu Bersalin Normal Kala 1 (Varney), Kala 2-4 (Soap) [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN NORMAL NY. L UMUR 26 TAHUN HAMIL 39 MINGGU 6 HARI DI BPS LAKSMI YOGYAKARTA No. MR : 07011992 Tanggal Masuk : 24 Juli 2010 1 . PENGKAJIAN Tanggal : 24 2010, Jam : 02.00 WIB 1. Data Subyektif 1. Identitas



Istri



Suami



Nama



: Ny. L



Tn. W



Umur



: 26 Tahun



30 Tahun



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



S1



Pekerjaan



: Ibu Rumah Tangga



PNS



Suku/Bangsa



: Jawa/Indonesia



Jawa/Indonesia



Alamat



: Jl. Mawar No. 7, Bantul, Yogyakarta



Telp.



: 081237111777



Islam



2. Anamnesa a. Keluhan Utama Ibu mengeluh mulas-mulas dan nyeri perut bagian bawah dari vagina keluar lendir berwarna kecoklatan, bercampur sedikit darah, ibu mulas-mulas dan nyeri perut yang menjalar kepinggang sejak tanggal 23 Juli 2010 pukul 21.30 WIB. b. Riwayat Perkawinan Ibu mengatakan ini perkawinan yang pertama, menikah sejak umur 24 tahun, lama perkawinan 2 tahun. Riwayat Haid



Menarche 13 tahun, lama haid 5 hari, siklus 28 hari, jumlah 40 cc (2 kali ganti pembalut), dismenorhoe tidak ada, fluor albus tidak ada, HPHT



= 18 Oktober 2009,



HPL



= 25 Juli 2010,



UK



= 39 minggu 6 hari.



Hitungan



:



HPHT



: 18-10-2009



HPL



: (Tanggal HPHT + 7) – (Bulan HPHT – 3) – (Tahun HPHT + 1) : (18+7) – (10-3) – (2009+1): 25-7-2010



UK



: HPL – HPHT : (25 Juli 2010 – 18 Oktober 2009) = 40 minggu : 25 Juli 2010 –



UK



24 Juli 2010 = 1 hari



: 40 minggu – 1 hari : 39 minggu 6 hari



a. Riwayat Obstetrik G1P0Ab0Ah0



NO Tahun Jenis



penolon



tempat H/M Jenis BB



Persalinan g 1.



-



-



komplikas



Ket



Lahir i



-



-



-



-



-



-



-



b. Riwayat KB



No



Pasang Jenis



Lepas Tangga



Oleh



Di



Tanggal Oleh



Di



Ket



BPS



17 – 08 Bian



BPS



Ingin



l 1.



Pil



18 –10 Bidan



Kombinasi - 2008



c. Riwayat Kesehatan 1) Riwayat kesehatan yang lalu



- 2009



Hamil



Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, menurun seperti DM, dan kronis seperti jantung. 2) Riwayat kesehatan sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC, menurun seperti DM, dan kronis seperti jantung. 3) Riwayat kesehatan keluarga Ibu mengatakan baik dari keluarga ibu maupun suami tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, menurun seperti DM, dan kronis seperti jantung, serta tidak ada yang mempunyai riwayat persalinan kembar. d. Riwayat Kehamilan Sekarang ANC di BPS Laksmi Yogyakarta sejak umur kehamilan 4 minggu, TM I : 3 kali, TM II : 3 kali, TM III : 5 kali. Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu umur 20 minggu. Imunisasi TT umur kehamilan 14 minggu, tanggal 03 Februari 2010. e. Keluhan Ibu Selama Hamil TM I : Mual-muntah, sering kencing TM II : TM III : Pegel-pegel, sering kencing f. Pola Kebutuhan Sehari-Hari 1) Nutrisi Makan terakhir tanggal 23 Juli 2010 jam 20.00 WIB, frekuensi 3 kali/hari, porsi 1 piring sedang, jenis nasi, sayur, lauk pauk, buah. Minum terakhir tanggal 24 Juli 2010 jam 01.15 WIB, frekuensi 8 gelas/hari, jenis air putih, jus apel. Tidak ada makan/minum pantangan. Keluhan tidak ada. 2) Eliminasi BAK 6-8 kali/hari, warna jernih kekuningan, keluhan sering kencing. BAB 3 kali/minggu, konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, keluhan susah BAB. 3) Istirahat Setiap hari ibu tidur 4-6 jam/hari, setelah mulas timbul dari tanggal 23 Juli 2009 pukul 21.30 WIB sampai pengkajian dilakukan ibu tidak bisa tidur. 4) Aktivitas



Pekerjaan sehari-hari sebagai ibu rumah tangga. 5) Kebersihan Badan/kulit ibu bersih. 6) Hubungan Seksual Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 3 kali/minggu. g. Psikologi ibu Ibu merasa cemas dan takut dalam menghadapi persalinannya. h. Riwayat Persalinan 1) Kenceng-kenceng belum teratur mulai tanggal 23 Juli 2010 jam 21.30 WIB 2) Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan 3) Keluar lendir darah sejak tanggal 23 Juli 2010 jam 21.30 WIB 4) Selaput ketuban + 5) Masuk VK/kamar bersalin tanggal 23 Juli 2010 jam 02.00 WIB 6) Pertolongan pertama oleh bidan 2. Data Obyektif 1. Pemeriksaan Umum a. Keadaan umum ibu



: baik



b. Kesadaran



: composmentis



c. Tanda vital TD x/menit, suhu



: 110/70 mmHg, respirasi : 18 x/menit, nadi : 78 36°C



d. Tinggi badan



: 155 cm e. Berat badan BB sebelum hamil : 48 kg



BB sesudah hamil



: 56 kg



Kenaikan BB selama hamil



: 8 kg



2. Pemeriksaan fisik a. Kepala



: bersih, tidak ada benjolan.



b. Rambut



: lurus, berwarna hitam, tidak ada ketombe dan tidak rontok.



c. Muka



: simetris, keadaan bersih dan tidak ada oedema



d. Mata



: simetris, fungsi penglihatan baik, tidak ada oedema, konjungtiva pucat dan sklera tidak ikterik.



e. Hidung



: simetris, bersih, tidak ada pembesaran polip.



f. Mulut



: bersih, tidak ada caries dan tidak ada stomatitis, bibir tampak kering.



g. Telinga



: bersih, tidak ada selumen.



h. Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembengkakan vena jugularis.



i. Dada



: simetris, gerakan dada saat inspirasi dan ekspirasi seirama, tidak terdengar ronchi dan wheezing dan jantung



normal. j. Payudara



: simetris, terlihat bersih konsistensi lunak, pembesaran ada, puting susu menonjol, pengeluaran kolostrum sudah ada, benjolan atau tumor tidak ada dan tidak ada rasa nyeri.



k. Punggung: posisi tulang belakang lordosis. l. Ekstremitas atas dan bawah 1. Jari-jari



: lengkap



2. Oedema tangan, kaki



: tidak ada



3. Kekakuan otot dan sendi



: tidak ada



4. Kemerahan



: tidak ada



5. Varises



: tidak ada



6. Refleks



: positif, baik



7. Fungsi ekstremitas



: baik



m. Abdomen 1. Inpeksi a. Bekas luka



: tidak ada Konsistensi



b. Benjolan



: tidak ada Pembesaran liver



c. vesika urinaria



: kosong



2. Palpasi a. Leopold I : TFU 32 cm Teraba bulat, lunak, dan tidak melenting. Kesimpulan : bokong b. Leopold II : di perut sebelah kanan ibu teraba panjang, lurus, keras dan di perut sebelah kiri teraba kecil-kecil. Kesimpulan : punggung kanan. c. Leopold III: teraba keras, bulat, dan melenting. Kesimpulan : kepala. d. Leopold IV: kedua ujung pemeriksa tidak menyatu, bagian terendah sudah masuk PAP (4/5). TBJ : (TFU – 11) x 155 : (32-11) x 155 : 3255 gram Auskultasi DJJ +, frekuensi 134



x/menit di puntum maksimum (perut kanan bawah ibu), irama teratur dan kuat. n. Genetalia Tidak ada luka pada perineum, pada vulva dan vagina tidak ada oedema, warna merah kebiruan, tidak ada fistula, tidak ada peradangan, pengeluaran pervaginam normal. o. Rektum Tidak ada hemoroid. 3. Pemeriksaan dalam Pukul 02.00 WIB VU tenang, dinding vagina licin, porsio pembukaan 3 cm, ketuban (+), presentasi belakang kepala, penurunan bagian terendah 4/5, tidak ada molase, his timbul 2x dalam 10 menit lamanya 20, kepala di hodge II. II. INTERPRETASI DATA A. Diagnosa Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat hamil aterm dalam kala I fase laten normal. a. DS : Ibu mengatakan ini merupakan anak pertama. Ibu mengatakan mulas dan nyeri perut dibagian bawah serta mengeluarkan lendir kecoklatan bercampur sedikit darah. b. DO : 1. HPL : 25-07-2010 2. Pada pemeriksaan dalam pukul 02.00 WIB didapat VU tenang, dinding vagina licin, porsio pembukaan 3 cm, ketuban (+), presentasi fetus kepala, penurunan bagian terendah 4/5, tidak ada molase, his timbul 2x dalam 10 menit lamanya 20, kepala di hodge II. B. MasalahTidak ada III. DIAGNOSA POTENSIAL Tidak ada IV. ANTISIPASI MASALAH Tidak ada V. PERENCANAAN Tanggal 24 Juli 2010, Jam 02.15 WIB 1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan. 2. Persiapkan ruangan, perlengkapan (alat-alat dan obat-obatan) yang dibutuhkan untuk persalinan.



3. Anjurkan suami atau keluarga mendampingi ibu. 4. Anjurkan ibu untuk posisi yang nyaman dan pastikan ibu dapat asupan nutrisi saat persalinan. VI. PELAKSANAAN Tanggal 24 Juli 2010, Jam 02.20 WIB 1. Memberitahukan pada ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan, bahwa kondisi ibu saat ini telah memasuki proses persalinan dengan tanda-tanda persalinan yaitu mulasmulas pada perut bagian bawah keluar lender berwarna kecoklatan bercampur sedikit darah, kondisi bayinya sehat dengan posisi normal dan DJJ 134x/menit, proses persalinannya telah memasuki 3 cm. 2. Mempersiapkan ruangan untuk persalinan, perlengkapan persalinan seperti alat-alat persalinan ( partus set, heating set), alat resusitasi, pakaian bayi, dan alat penanganan syok serta perdarahan. 3. Mendukung dan menganjurkan suami/keluarga untuk mendampingi ibu saat persalinan. 4. Menganjurkan ibu untuk mencoba posisi yang nyaman selama persalinan dan memastikan ibu mendapat asupan nutrisi dengan makan dan minum. VII. EVALUASI Tanggal 24 Juli 2010, Jam 02.30 WIB 1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini. 2. Ruangan, alat-alat dan segala yang dibutuhkan telah siap untuk persalinan. 3. Suami mendampingi ibu saat persalinan. 4. Ibu mengambil posisi setengah duduk, dan minum saat kontraksi lemah. Catatan Perkembangan Kala I Fase Aktif Tanggal



: 24 Juli 2010,



Jam



: 06.00 WIB



A . SUBYEKTIF 1. Ibu mengatakan kenceng-kencengnya semakin kuat dan teratur.



2. Ibu mengatakan ingin buang air kecil. B . OBYEKTIF 1. His 3 kali dalam 10 menit, semakin teratur lamanya 35 detik. 2. DJJ 144 kali/menit, teratur. 3. Pemeriksaan dalam VU tenang, dinding vagina licin, porsio pembukaan 6, selaput ketuban +, presentasi fetus kepala, bagian terendah janin 3/5, tidak ada molase, kepala sudah masuk bidang hodge II.Tanda-tanda vital ibu Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 84 kali/menit, respirasi 22 kali/menit, suhu 37,1°C. C . ANALISA DATA Diagnosa Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat hamil aterm dalam fase aktif kala I normal. D . PENATALAKSANAAN 1. Menjelaskan kepada ibu tentang kondisinya saat ini. 2. Melakukan observasi dan mencatat pada lembar partograf. E . EVALUASI 1. Ibu mengerti tentang kondisinya saat ini. 2. Kondisi ibu dan janin telah dicatat dilembar partograf.



Kala II Tanggal



: 24-07-2010



Jam



:09.30 WIB



A . SUBYEKTIF 1. Ibu mengatakan rasa ingin BAB dan ingin mengejan. 2. Ibu mengatakan rasa sakit bertambah sering dan lama merambat dari pinggang ke perut bagian bawah. B . OBYEKTIF 1. His 4 x /10 menit, teratur lamanya > 40 detik.



2. DJJ 140 x/menit, teratur. 3. Pengeluaran lendir darah dari vagina yang semakin banyak. 4. Keadaan kandung kemih kosong. 5. Inspeksi ada dorongan meneran, anus mengembang, vulva membuka, perineum menonjol. 6. Tanda-tanda vital TD 120/80 mmHg, respirasi 22 x/menit, nadi 86 x/menit, suhu 37 0C. C . ANALISA DATA Diagnosa Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat hamil 39 minggu 6 hari dalam kala II normal. D . PENATALAKSANAAN 1. Menjelaskan pada ibu tentang kondisinya saat ini. 2. Memberikan dukungan/support kepada ibu. 3. Memberikan asuhan pertolongan persalinan normal. a. Memastikan kelengkapan peralatan dan obat-obatan, gelar handuk di atas perut ibu, dan menyiapkan oksitosin 10 IU. b. Memakai APD. c. Mencuci tangan. d.



Memakai hand scoon.



e. Menghisap oksitosin 10 IU. f. Melakukan vulva hygiene. g. Melakukan pemeriksaan dalam dengan hasil : VU tenang, dinding vagina licin, portio pembukaan lengkap (10 cm), selaput ketuban +, presentasi belakang kepala, UUK sejajar jam 12, tidak ada bagian kecil-kecil yang menumbung, penurunan bagian terendah di hodge III, tidak ada molase. Melakukan amniotomi, air ketuban jernih, tidak ada mekonium/ darah. Lendir darah +. h. Mendekontaminasi sarung tangan dengan larutan klorin 0,5 %. i. Memeriksa DJJ. j. Mengatur posisi ibu senyaman mungkin, melibatkan keluarga. k.



Mengajarkan ibu cara meneran yang efektif.



l.



Mengganti handuk.



m. Memimpin persalinan. n. Setelah kepala kronink 5-6 cm depan vulva, memakai handscoon, memasang duk steril di bawah bokong ibu. o. Melakukan stenen. p. Mengecek lilitan tali pusat. q. Menunggu putar paksi luar, melahirkan bahu depan dan bahu belakang. r. Menyangga, menyusur, dan mengait. s. Setelah bayi lahir, nilai sesaat, meletakkan di atas perut ibu, mengeringkan, mengganti handuk. t. Melakukan pemotongan tali pusat. u. Melakukan IMD dan tetap menjaga kehangatan bayi. E . EVALUASI 1. Kondisi ibu normal ditandai dengan KU ibu baik, TD 120/80 mmHg, respirasi 22 x/menit, nadi 86 x/menit, suhu 37 0C. 2. Ibu mendapat dukungan penuh dari suami dan keluarga. 3. Seorang bayi laki-laki lahir spontan menangis kuat. Kala III Tanggal



: 24-07-2010



Pukul



:10.15 WIB



A . DATA SUBYEKTIF 1. Ibu mengatakan bahwa ia merasa lega dan senang atas kelahiran anaknya. 2. Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya. B . DATA OBYEKTIF 1. Bayi lahir spontan pervaginam, jenis kelamin laki-laki. 2. Ibu tampak senang dan bahagia TD : 120/80 mmHg, suhu : 36,80C, respirasi : 22 x/menit, nadi : 84 x/menit. 3.



Plasenta belum lahir.



4. Abdomen : kontraksi uterus baik, uterus teraba bulat dan keras, TFU 2 jari di bawah pusat, kandung kemih kosong 5.



Pada Inpeksi tidak terdapat robekan jalan lahir dan perdarahan 100 cc.



C . ANALISA DATA Diagnosa : Seorang primigravida Ny. L usia reproduksi sehat dalam kala III normal. D . PENATALAKSANAAN 1. Menjelaskan kondisi ibu saat ini. 2. Melakukan manajemen aktif kala III 1. Memastikan janin tunggal. 2. Memberitah ibu bahwa ia akan disuntik, menyuntikkan oksitosin 10U IM di 1/3 paha bagian luar. 3. Setelah ada tanda pelepasan plasenta (uterus globuler, tali pusat memanjang, darah keluar banyak), memindahkan klem 5-10 cm depan vulva, lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan dorso cranial. 4. Memindahkan lagi klem 5-10 cm depan vulva, PTT sejajar lantai, dorso cranial, melahirkan plasenta searah sumbu jalan lahir, memutar searah jarum jam dengan hatihati. 5. Mengajari ibu masase fundus uteri. 6. Memeriksa kedua sisi plasenta untuk memastikan kelengkapan plasenta. 7. Memeriksa ada/tidaknya robekan jalan lahir. 8. Menjaga personal hygiene dengan membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu. E . EVALUASI 1. Kondisi ibu normal ditandai dengan KU baik, TD : 120/80 mmHg, suhu : 36,80C, respirasi : 22 x/menit, nadi : 84 x/menit. 2. Plasenta lahir lengkap.



Kala IV Tanggal



: 24-07-2010,



Jam



: 10.30 WIB



A . DATA SUBYEKTIF 1. Ibu mengatakan senang dengan kelahiran bayi laki-lakinya.



2. Ibu mengatakan takut BAK dan BAB. B . DATA OBYEKTIF 1. Keadaan umum ibu : baik 2. Kesadaran : Composmentris 3. Tanda-tanda vital TD : 110/70 mmHg. Suhu : 36,50C, respirasi : 22 x/menit, nadi : 82 x/menit. 4. TFU 2 jari di bawah pusat. 5.



Kontraksi uterus baik.



6. Perdarahan pervaginam : 100 cc 7. Pengeluaran lochea rubra. 8. Tidak terdapat robekan jalan lahir. C . ANALISA Diagnosa : Seorang primipara Ny. L usia reproduksi sehat dalam kala IV normal. D . PENATALAKSANAAN 1. Menjelaskan kondisi ibu saat ini 2. Melakukan konseling pada ibu tentang BAK dan BAB, gizi, personal hygiene, mobilisasi, involusio. 3. Melakukan pengawasan kala IV setiap 15 menit pada 1 jam pertama, dan setiap 30 menit pada 1 jam kedua, antara lain : 1. Memeriksa tanda-tanda vital 2. Memeriksa fundus 3. Memeriksa perdarahan 4. Memeriksa kandung kemih E . EVALUASI 1. Ibu mengetahui bahwa kondisi ibu saat ini norml. 2. Ibu tidak takut lagi untuk BAK dan BAB, ibu mengerti tentang gizi, personal hygiene, mobilisasi, dan involusio masa nifas. 3. Telah dilakukan pengawasan kala IV.