Askeb PNC Fisiologi 2 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL FISIOLOGI PADA NY “ K “ HARI PERTAMADENGAN NYERI LUKA JAHITAN PERINEUM DI PUSKESMAS KASSI-KASSI MAKSSAR TANGGAL 04 SEPTEMBER 2019



No.Register



:-



Tanggal Masuk



: 04 September 2019, pukul 02.00 Wita



Tanggal Partus



: 04 September 2019, pukul 02.00 Wita



Tanggal Pengkajian : 05 September 2019, pukul 07.00 Wita Nama Pengkaji



: ATRILAH H. KUNUT



LANGKAH I. IDENTIFIKASI DATA DASAR A.



B.



Identitas Istri / Suami Nama



: Ny “ K “



/ Tn “ M “



Umur



: 22 Tahun



/ 28 Tahun



Nikah / Lamannya



:1x



/ ± 4 Tahun



Suku



: Makassar



/ Makassar



Agama



: Islam



/ Islam



Pendidikan



: SD



/ SMA



Pekerjaan



: IRT



/ Pelayaran



Alamat



: Jl. Karunrung Raya



Data Biologis 1.



Keluhan Utama Ibu merasakan nyeri pada daerah jahitan luka perineum



2.



Riwayat Keluhan Utama Nyeri timbul setelah melahirkan pada tanggal 04 September 2019



C.



Riwayat Kesehatan Lalu 1.



Tidak ada penyakit jantung, DM, hipertensi, reproduksi dan PMS



2. D.



E.



F.



Tidak ada riwayat operasi dan alergi



Riwayat Reproduksi 1.



Menarche



: ± 14 tahun



2.



Siklus haid



: 28-30 hari



3.



Lama haid



: 4-7 hari



4.



Dismenorhea



: Tidak ada



Riwayat Kehamilan Sekarang 1.



GIII PI A0



2.



HPHT ibu tanggal 1 Desember 2018



3.



HTP ibu tanggal 8 September 2019



4.



Gestasi 39 minggu 4 hari



Riwayat Persalinan Lalu No Tah un



Penolo



Jenis



Penya



Keada



BB



P



ng



Persalin



kit



an



( gr



B



Bayi



)



(



an



JK



c m 1



2016



Bidan



Normal



-



Hidup



320



) 4



Perempu



0



8



an



G.



Riwayat Persalinan Sekarang Ibu melahirkan anak keduanya tanggal 04 September 2019 pukul 02.00 wita partus aterm, bayi lahir spontan, segera menangis, dengan PBK, jenis kelamin perempuan, BBL 3300 gr, PB 47 cm, A / S : 8 / 10, plasenta lahir lengkap jam 02.00 wita dengan perdarahan ± 1000 cc



H.



Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar 1.



Pola Makan



: 3x sehari dengan porsi satu piring



Minum



: 8 gelas perhari



Setelah partus ibu sudah minum air putih 200 ml 2.



3.



4.



I.



Pola Eliminasi BAK



: 3 x sehari



BAB



: Ibu belum BAB



Pola Istrirahat Dan Tidur Tidur siang



: 1-2 jam



Tidur malam



: ± 4 jam



Personal Hygiene Kebersihan rambut



: Keramas 3x seminggu



Kebersihan gigi



: Sikat gigi 2x sehari



Kebersihan badan



: Mandi 2x sehari



Mengganti Pembalut



: Jika sudah penuh dan tiap basah



Riwayat Psikologi, Spiritual Dan Ekonomi 1.



Ibu dan keluarga bersyukur atas kelahiran bayinya yang kedua



2.



Ibu dapat beradaptasi dengan lingkungan



3.



Ibu dan keluarga rajin beribadah kepada ALLAH SWT.



4.



Penghasila suami cukup untuk memenuhi kebutuhan seharihari



5.



Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah suami



J.



Pemeriksaan Fisik 1.



Keadaan umum ibu baik



2.



Kesadaran komposmentis



3.



Pemeriksaan tanda-tanda vital



4.



TD



: 110 / 80 mmHg



N



: 80 x/menit



S



: 20 x/menit



P



: 36,5ᵒC



Inspeksi Dan Palpasi a.



Kepala Rambut bersih dan hitam, tidak mudah rontok dan kulit kepala tampak bersih



b.



Mata Simetris kiri kanan, konjungtiva merah muda dan sclera putih



c.



Hidung Lubang hidung tampak simetris kiri kanan, tampak berih dan tidak ada secret



d.



Wajah Ekspresi wajah ibu meringis saat bergerak dan tidak ada oedema



e.



Gigi dan Mulut Tidak ada karies dan bibir tidak sianosis



f.



Leher Tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tyroid dan vena jugularis



g.



Payudara Simetris kiri kanan, puting susu menonjol, tampak pengeluaran kolostrum saat aerola di pencet



h.



Abdomen



Tampak linea nigra, striae livid, tidak ada bekas operasi, TFU 2 jari bawah pusat dan kandung kemih kosong i.



Vulva, Vagina Dan Perineum Adanya lochea rubra, tidak ada varises dan oedema, pada vulva terdapat robekan tingkat II pada perineum serta masih basah



j.



Ekstremitas Atas Dan Bawah Simetris kiri kanan dan tidak ada varises serta oedema



LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL Diagnosa



: Post partum hari pertama dengan nyeri pada luka jahitan



perineum 1.



Post Partum Hari Pertama DS



: Ibu mengatakan ibu bersalin tanggal 04 September 2019,



pukul 02.00 Wita DO



: - Keadaan umum ibu baik, kadang meringis saat ada nyeri - TFU 2 jari bawah pusat - Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar - Nampak jahitan perineum tingkt II dan luka masih basah - Tampak pengeluaran lochea rubra



Analisa Dan Interpretasi Data 1.



Dari persalinan tanggal 04 September 2019 pukul 02.00 wita sampai dengan tanggal pengkajian 05 September 2019 pukul 07.00 wita maka dapat dikatakan post partum hari ke II



2.



Setelah post partum uterus akan berkontraksi dan retraksi menjadi keras sehingga menutup pembuluh darah yang pecah, hal ini menghentikan perdarahan ( Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo Hal : 218 )



3.



Pada involusio uteri jaringan otot dan jaringan ikat berangsurangsur mengecil sehingga TFU akan turun 1-2 cm setiap hari



selama masa nifas sampai uterus kembali ke keadaan semula seperti sebelum hamil ( Asuhan Kebidanan Masa Nifas ) 4.



Adanya pengeluaran lochea rubra merupakan secret yang berasal dari cavum uteri berupa sisa darah segar, selaput ketuban, sel-sel dari dua verniks casiosa, lanugo dan meconium yang terdapat pada hari pertama dan kedua post partum ( Ilmu Kebidanan Sarwono Hal 240 )



2.



Nyeri Luka Jahitan Perineum DS



: - Ibu mengatakan mendapatkan jahitan pada jalan lahir - Pergerakan ibu terhadap nyeri kurang baik



DO



: - Nyeri tekan pada luka bekas jahitan jalan lahir - Ekspresi wajah ibu meringis saat bergerak



Analisa Dan Interpretasi Data Adanya continitas jaringan yang terputus menyebabkan cairan darah pada jaringan terhambat sehingga merangsang reseptor ke



hipotalamus



di



presepsikan



ke



saraf



perifer



yang



menimbulkan nyeri pada perineum ( Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirahardjo Hal 665 ) LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL Diagnosa



: Post partum hari pertama dengan nyeri luka jahitan perineum tingkat II dan potensial terjadinya infeksi luka jahitan perineum



DS



: - Ibu mengatakan mendapatkan jahitan pada jalan lahir - Ibu mengatakan merasakan nyeri pada luka jahitan terutaama saat bergerak



DO



: - Tampak luka jahitan pada daerah perineum dan luka



masih basah - Adanya



nyeri



tekan



pada



pengeluaran lochea rubra



perineum



dan



tampak



- TTV ( TD : 110/80 mmHg, N : 80 x/menit, P : 20 x/menit dan S : 36,5ᵒC ) Analisa Dan Interpretasi Data Sekret yang berasal dari cavum uteri dan vagina dalam masa nifas terdiri dari eritrosit, sisa-sisa sel desidula, epiter dan bakteri. Normnalnya pengeluaran lochea tidak lebih dari 3 minggu. Lochea rurbra berisi darah segar bercampur dengan sisa-sisa selaput ketuban, sisa-sisa desidula verniks kasiosa lanugo dan mekonium biasanya terjadi pada hari ke 1-2 masa nifas ( Obstetrik Hal 57 ) Dan tanda-tanda vital normal dan disediakan sebagai indikator unyuk menilai keadaan umum baik dan untuk menentukan intervensi selanjutnya LANGKAH IV. TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi analgetik dan antibiotic tujuannya agar dapat meningkatkan dan menghilangkan rasa nyeri serta mencegah terjadinya infeksi LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN Tujuan



:



1.



Post partum berlangsung normal



2.



Nyeri pada luka perineum teratasi



3.



Produksi ASI lancar, proses involusi lancar



Kriteria



:



1.



Post partum berlangsung normal yaitu keadaan umum ibu baik



2.



TTV dalam batas normal



3.



TD



: 110/80 mmHg



N



: 80 x/menit



S



: 36,5ᵒC



P



: 20 x/menit



Involusio berlangsung normal



a.



TFU berkurang minimal 1 jari setiap hari, kontraksi uterus baik ( teraba keras dan bundar )



b.



Pengeluaran lochea sesuai masa nifas



c.



Dapat beradaptasi dengan nyeri perineum



Intervensi



:



Tanggal 05 September 2019 1.



Menjalin komunikasi yang baik dengan ibu dan keluarga Rasional



2.



: Agar bekerja sama dengan baik



Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan Rasional



3.



Pukul : 07.10 WITA



: Mencegah terjadinya infeksi silang



Memeriksa TTV Rasional



: TTV merupakahn indikator untuk mengetahui



keadaan umum 4.



Memeriksa kontaksi dan TFU Rasional



: Untuk mengetahui kontraksi uterus bagus ataua tidak dan mencegah terjadinya perdarahan



5.



Observasi pengeluaran lochea Rasional



: Untuk mengetahui warna dan bau lochea untuk mendeteksi aedini mungkin komplikasi



6.



Kaji tingkat nyeri dan penyebab nyeri Rasional



: Untuk mengetahui tingkat nyerti dan memudahkan untuk melakukan tindakan selajutnya



7.



Menganjurkan ibu untuk teknik relaksasi Rasional



: Dengan teknik relaksasi dapat mengalihkan perhatian terhadap nyeri yang dirasakan



8.



Lakukan vulva hygiene Rasional



: Dapat menjaga kebersihan vulva ibu dan mencegah terjadinya infeksi



9.



Pemberian obat amoxcilin, Fe, B.Com dan Paracetamol Rasional



:Untuk antibiotik dan penghilang rasa sakit



10. Melakukan perawatan payudara Rasional



: Untuk memperlancvar ASI



LANGKAH VI.IMPLEMENTASI TANGGAL 05 September 2019



Pukul : 07.15 WITA



1.



Menjalin komunikasi yang baik dengan ibu dan keluarga



2.



Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan



3.



Memeriksa TTV TD



: 110/80 mmHg



N



: 80 x/menit



S



: 36,5ᵒC



P



: 20 x/menit



4.



Memeriksa kontaksi dan TFU



5.



Observasi pengeluaran lochea



6.



Kaji tingkat nyeri dan penyebab nyeri



7.



Menganjurkan ibu untuk teknik relaksasi



8.



Lakukan vulva hygiene



9.



Pemberian obat amoxcilin, Fe, B.Com dan Paracetamol



10. Melakukan perawatan payudara LANGKAH VII. EVALUASI Tanggal 05 September 2019 1.



Pukul : 07.20 WITA



Menjalin komunikasi yang baik dengan ibu dan keluarga. Telah dilakukan



2.



Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Telah dilakukan



3.



Memeriksa TTV TD



: 110/80 mmHg



N



: 80 x/menit



S



: 36,5ᵒC



P



: 20 x/menit



4.



Memeriksa kontaksi dan TFU, kontraksi uterus baik serta teraba keras dan bundar. TFU 2 jari bawah pusat



5.



Observasi pengeluaran lochea. Pengeluaran lochea rubra



6.



ji tingkat nyeri dan penyebab nyeri. Telah dilakukan, nyeri sedang



7.



Menganjurkan ibu untuk teknik relaksasi. Ibu telah melakukan teknik relaksasi



8.



Lakukan vulva hygiene. Telah dilakukan



9.



Pemberian obat amoxcilin, Fe, B.Com dan Paracetamol. Telah meminum obat yang diberiakn



10. Melakukan perawatan payudara. Telah dilakukan



PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE HARI PERTAMA PADA NY “ K “ DENGAN NYERI LUKA JAHITAN PERINEUM DI PUSKESMAS KASSI-KASSI MAKASSAR TANGGAL 04 SEPTEMBER 2019



No.Register



:-



Tanggal Masuk



: 04 September 2019, pukul 02.00 Wita



Tanggal Partus



: 04 September 2019, pukul 02.00 Wita



Tanggal Pengkajian



: 05 September 2019, pukul 07.00 Wita



Nama Pengkaji



: ATRILAH H. KUNUT



Identitas Istri / Suami Nama



: Ny “ K “



/ Tn “ M “



Umur



: 22 Tahun



/ 28 Tahun



Nikah / Lamannya : 1 x



/ ± 4 Tahun



Suku



: Makassar



/ Makassar



Agama



: Islam



/ Islam



Pendidikan



: SD



/ SMA



Pekerjaan



: IRT



/ Pelayaran



Alamat



: Jl. Karunrung Raya



DATA SUBJEKTIF ( S ) 1.



Ibu melahirkan tanggal 04 September 2019 pukul 02.00 Wita



2.



Ibu mengatakan merasakan nyeri pada jahitan dan perut bagian bawah



3.



Ibu mengatakan gerakan ibu terbatas karena nyeri yang terdapar pada perineum



4.



Ibu mengatakan adanya pengeluaran bercak darah ( lochea ) dan sering mengganti pembalut



DATA OBJEKTIF ( O ) 1.



Keadaan ibu dan janin baik



2.



Eksprei ibu meringis saat bergerak



3.



Terdapat jahitan perineum tingkat II



4.



TFU 2 jari bawah pusat



5.



Uterus berkontraksi dengan baik ( teraba keras dan bundar )



6.



Pengeluaran lochea rubra



7.



Tanda-tanda vital TD



: 110/80 mmHg



N



: 80 x/menit



S



: 36,5ᵒC



P



: 20 x/menit



ASESSMENT ( A ) Diagnosa



: Post partum hari pertama dengan nyeri pada luka perineum tingkat II dan potensial terjadinya infeksi pada luka perineum



PLANNING ( P ) 1.



Menjalin komunikasi yang baik dengan ibu dan keluarga. Telah dilakukan



2.



Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan. Telah dilakukan



3.



Memeriksa TTV TD



: 110/80 mmHg



N



: 80 x/menit



4.



S



: 36,5ᵒC



P



: 20 x/menit



Memeriksa kontaksi dan TFU, kontraksi uterus baik serta teraba keras dan bundar. TFU 2 jari bawah pusat



5.



Memeriksa adanya pengeluaran lochea. Pengeluaran lochea rubra



6.



Kaji tingkat nyeri dan penyebab nyeri. Telah dilakukan, nyeri sedang



7.



Menganjurkan ibu untuk teknik relaksasi. Ibu telah melakukan teknik relaksasi



8.



Lakukan vulva hygiene. Telah dilakukan



9.



Penatalaksanaan pemberian obat a.



Amoxcilin



:3x1



b.



Fe



:1x1



c.



B. Com



:3x1



d.



Paracetamol



: Bila perlu



10. Melakukan perawatan payudara. Telah dilakukan 11. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI ekslusif. ibu mau melakukanya 12. Menganjurkan ibu untuk memperhatikan nutrisi. Telah dilakukan 13. Anjurkan ibu untuk mengikuti program KB dan memilih alat kontrasepsi yang diinginkan