Askep Abortus Inkomplit [PDF]

Citation preview

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN PROFESI NERS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN DIAGNOSA G3P1A2 UK. 11-12 MINGGU DENGAN ABORTUS INKOMPLIT DI VK BERSALIN RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN



Tanggal Masuk



: 11 April 2017



Jam Masuk



: 20.45 WITA



Ruang/Kelas



: VK Bersalin Lantai 2



No. Kamar



:



Tanggal Pengkajian



: 11 April 2017



Jam



: 20.45 WITA



II. IDENTITAS KLIEN II.1Identitas Klien Nama Klien



: Ny. K



Umur



: 36 tahun / 30 Agustus 1980



Suku/Bangsa



: Banjar/Indonesia



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Alamat



: Jl. Kolonel Sugiono Gg. ABC No. XX



Status perkawinan



: Menikah



Lama pernikahan



: 12 tahun



Diagnosa medis



: G3 P1 A2 Uk. 11-12 Minggu Dengan Abortus Inkomplit



No. register



: 34-23-XX



II.2Identitas Penangung Jawab Nama



: Tn. A



Umur



: 37 tahun



Jenis kelamin



: Laki-laki



Pendidikan



: SMP



Pekerjaan



: Swasta



Agama



: Islam



Alamat



:Jl. Kolonel Sugiono Gg. ABC No. XX



Hubungan dengan Klien



: Suami



1



2



III. STATUS KESEHATAN SAAT INI III.1



Keluhan utama



Saat dikaji klien mengeluh mual muntah, nyeri dibagian abdomen kuadran kiri bawah. Pengeluaran darah sejak selasa siang dan sudah berganti pembalut sebanyak 5x namun dari sore sudah tidak terlalu banyak lagi keluar darah. Darah yang keluar berbentuk gumpalan berwarna merah kehitaman. Klien sangat menyayangkan untuk kehamilan nya yang ke-3 ini harus keguguran kembali. P : Nyeri dibagian abdomen hilang timbul ketika bergerak Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk R: Nyeri menyebar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 5/sedang (skala 0-10) T : Nyeri muncul hilang timbul ±10 menit



III.2



Alasan masuk rumah sakit



Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen kuadran kiri bawah. Pengeluaran darah sejak selasa siang dan sudah berganti pembalut sebanyak 5x dengan tekstur berbentuk gumpalan. Dan saat dilakukan pemeriksaan USG dari Dr. Halim selasa sore dikatakan sudah mengalami keguguran. Setelah itu klien dianjurkan untuk ke RSUD Dr. H. Moch Ansari Saleh Banjarmasin untuk dilakukan tindak lanjutan. Klien masuk IGD dan diantar ke VK Bersalin pukul 18.00 WITA. IV. RIWAYAT KEPERAWATAN IV.1 



Riwayat obstetri Riwayat menstruasi Usia menarche klien 12 tahun. Siklus menstruasi klien teratur dengan lamanya 7 hari. . Darah menstruasi keluar banyak pada hari kedua. Tidak ada keluhan selama menstruasi. HPHT 24 Januari 2017 HPL 31 Oktober 2018



3







Riwayat kehamilan, persalinan, nifas yang lalu



Anak ke



No



1 (pertama)



2 (kedua)



3 (ketiga)



Tahun



2016



2016



2017



Umur Kehamilan



Aterm



16-17 mgg



11-12 mgg



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



kehamilan Penyulit



Persalinan Persalinan



Jenis



bantuan/ vacum



Abortus



Abortus



Penolong



dokter



Dokter



Dokter



Penyulit



Tidak ada



Kuret



Kuret



Komplikasi



Laserasi



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Nifas



Infeksi



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Ada



Ada



Perdarahan Tidak ada Anak



Jenis



Laki-laki



-



-



BB



2500gram



-



-



-



-



PB



-



4







Genogram Keterangan:



X



: Laki-laki : Perempuan X



: Meninggal : Klien :Tinggal satu rumah



Nama: Ny. K Umur: 36 tahun Diagnosa : G3 P1 A2 Uk. 11-12 Minggu Dengan Abortus Inkomplit



5



IV.2



Riwayat keluarga berencana



Klien melaksanakan KB. Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelumnya adalah metode kontrasepsi suntik 3 bulan IV.3



Kesehatan



Klien mengatakan penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya adalah demam biasa. Dan sembuh dengan obat yang dibeli diwarung. IV.4



Riwayat penyakit keluarga



Klien mengatakan tidak ada keluarga yang memiliki riwayat penyakit apapun. V. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS V.1Pola Nutrisi 



Nafsu makan







TB dan BB



: Baik



TB : 155 cm, BB : 60 kg 



Pola makan Di rumah



: Pagi, siang dan malam



Di rumah sakit: 3 x sehari (pagi, siang, malam) dengan 3 porsi makan habis. 



Riwayat alergi terhadap makanan : Klien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan.







Gangguan pencernaan: Tidak ada masalah pada BAB.







Saraf pengecapan & penciuman : Berfungsi dengan baik (klien mampu membedakan rasa dan bau)







Makanan yang dipantang : Klien mengatakan tidak memiliki pantangan makanan.







Perubahan Setelah masuk rumah sakit klien tidak mengalami perubahan pola makan.



V.2Pola Eliminasi 



BAK Klien BAK kurang lebih 6-7 kali dalam 24 jam. Urine berwarna kuning.







BAB



6



Klien BAB 1 x dalam 24 jam. Karakteristik feses lunak dengan warna kuning gelap. 



Perubahan setelah masuk rumah sakit Klien setelah masuk rumah sakit belum ada BAB



V.3Pola Personal Hygiene 



Mandi Klien mampu mandi 2x dalam sehari.







Oral hygine Klien dapat membersihkan mulut dan gosok gigi 2x sehari.







Cuci rambut Klien mampu mencuci rambut 2 hari sekali.



V.4Pola Istirahat dan Tidur Klien mengatakan tidur normal ±7 atau 8 jam biasanya tidur pukul 22.00 WITA – 05.00 WITA.



V.5 Pola aktivitas dan latihan Klien hanya berbaring atau duduk di tempat tidur saja, dan apabila ingin ke toilet klien dibantu dengan keluarga untuk berjalan. VI. PEMERIKSAAN KHUSUS VI.1



Keadaan umum



Klien klien baik terpasang infuse pada ekstremitas atas kanan, kesadaran Composmentis (GCS E4V5M6) VI.2



Tanda-tanda vital



TD



: 100/90 mmHg



N



: 72 x/menit



R



: 24 x/menit



T



: 36.0oC



VI.3 



Pemeriksaan head to toe Kepala Tidak ada benjolan pada kepala klien. Warna rambut hitam, tidak ada lesi atau luka pada kepala.



7







Mata Mata simestris, skelera ikteri, konjungtiva anemis. Klien tidak memakai alat bantu penglihatan.







Hidung Terlihat tidak ada kotoran di dalam lubang hidung, tidak ada polip, tidak ada cairan yang keluar. klien tidak memiliki reaksi terhadap alergi.







Mulut dan tenggorokan Mulut terlihat bersih. Bibir tampak kering. Tidak ada kesulitan pada saat menelan.







Dada dan axilla Dada klien simetris, tidak terdapat benjolan, tidak menggunakan alat bantu pernapasan, payudara simetris, tidak ada benjolan, irama teratur, kedalaman normal, bunyi nafas normal. Tidak ada pembesaran kelenjar pada axsilla.







Abdomen Terdapat nyeri tekan pada bagaian abdomen kuadaran kiri bawah. Ketika dilakukan perkusi terdapat bunyi timpani. Bising usus 17x/m.







Genitourinary Klien mengatakan BAK nya keluar banyak, warna urine kuning. Pengeluaran cairan vagina ada darah dengan berbentuk gumpalangumpalan. VT : Portio lunak,







1 cm, p/u tidak aktif.



Indera Penglihatan normal, pendengaran normal, pengecapan normal.







Ekstremitas (kulit/musculoskeletal) a. Kulit Kulit klien berwarna gelap, tekstur kulit kering. Turgor kulit baik, terpasang infus RL di tangan sebelah kanan. b. Kuku Warna kuku putih, kuku pendek dan terlihat tampak bersih. CRT< 2 detik. c. Skala Otot : 5555



5555



8



5555



5555



d. Skala aktivitas : 2 (Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain) 



Pemeriksaan penunjang Laboratorium Patologi Anatomi 12 April 2017 WBC



: 14,1



(normal: 4,0-10,0)



Lymph#



: 3,5 x 10 ^3/uL



(normal: 0,8 -4,0)



Mid#



: 0,9 x 10^3/uL



(normal: 0,1-1,5)



Gran#



: 9,7 x 10^3 /uL



(normal: 2,0-7,0)



Lymph%



: 24,6 x 10 ^3/uL



(normal: 20,0-40,0)



Mid%



: 6,5 %



(normal:3,0-15,0)



Gran%



: 68,9 %



(normal: 50,0-70,0)



HGB



: 9,7 g/dL



(normal: 11,0-16,0)



RBC



: 3,47 x 10^6/uL



(normal: 3,50-5,50)



HCT



: 29,7 %



(normal: 37,0-54,0)



MCV



: 85,6 fL



(normal: 80,0-100,0)



MCH



: 27,9 pg



(normal: 27,0-34,0)



MCHC



: 32,6 g/dL



(normal: 32,0-36,0)



RDW-CV



: 12,9 %



(normal: 11,0-16,0)



RDW-SD



: 45,9 fL



(normal: 35,0-56,0)



PLT



: 315 x 10 ^3/uL



(normal: 100-300)



MPV



: 6,8 fL



(normal: 6,5-12,0)



PDW



: 15,0



(normal: 9,0-17,0)



PCT



: 0,214 %



(normal: 0,108-0,282)



Dosis



Indikasi dan Kontraindikasi



500 cc



Indikasi : Mual dan muntah akibat kemoterapi, dan radioterapi, pencegahan mual dan muntah pasca operasi.



6.4 Therapy yang didapat Jenis Terapi Inf. RL



Kontraindikasi : Hipersensitivitas, sindroma perpanjangan interval QT bawaan.



9



VII. ANALISA DATA No Tanggal/jam 1



Data Fokus



Selasa, 11-



DS :



04-2017



-Klien mengatakan apabila perut nya ditekan akan terasa



18.00 WITA



Etiologi



Problem



Agen cedera biologis



Nyeri akut (Buku Diagnosa



(abortus)



Keperawatan Definisi dan



keluar darah



klasifikasi 2015-2017 Edisi



-Klien mengatakan pengeluaran darah sejak selasa siang dan



10, hal 469)



sudah berganti pembalut sebanyak 5x namun dari sore sudah tidak terlalu banyak lagi keluar darah P : Nyeri dibagian abdomen hilang timbul ketika bergerak Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk R: Nyeri menyebar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 5/sedang (skala 0-10) T : Nyeri muncul hilang timbul ±10 menit DO : - Pasien tampak meringis dan sering memejamkan mata untuk menahan nyerinya. - TTV :



10



11



Selasa, 1104-2017 18.05 WITA



Tekanan darah



: 100/90 mmHg



Suhu



: 36,0 0C



Nadi



: 72 x/menit



Respirasi DS :



: 24 x/menit Resiko Perdarahan (Buku



- Klien mengatakan perdarahan yang dialami klien saat siang hari berbentuk gumpalan berwarna merah kehitaman dan sudah berganti pembalut sebanyak 5x. -Klien mengatakan badan terasa lemas. Setelah dilakukan kuretase -Klien mengatakan masih ada terasa darah yang keluar dari vagina nya DO: -Konjungtiva tampak anemis -Bibir klien tampak kering TTV : Tekanan darah: 100/90 mmHg Suhu



: 36,0 0C



Nadi



: 72 x/menit



Diagnosa Keperawatan Definisi dan klasifikasi 20152017 Edisi 10, hal 408)



12



Respirasi



: 24 x/menit



Selasa,



DS:



Resiko



11-04-2017



-Klien mengatakan terasa nyeri dibagian abdomen bawah



Diagnosa



18.10



setelah dilakukan kuretase



Definisi dan klasifikasi 2015-



WITA



P: Kuretase



2017 Edisi 10, hal 405)



Q: Seperti disayat-sayat R: Abdomen bawah S: Skala nyeri 3/ ringan (1-10) T: hilang timbul ±5 menit DO: -Darah yang keluar pervagina berwarna kemerahan



VIII. PRIORITAS ASUHAN KEPERAWATAN 1.



Nyeri b.d Agen cidera biologis (abortus)



infeksi



(Buku



Keperawatan



13



2.



Resiko perdarahan



3.



Resiko infeksi



IX. PERENCANAAN KEPERAWATAN NO



No Diagnosa



1.



Keperawatan 00132



Diagnosa



Nursing Outcome



Nursing Intervention



Nyeri b.d Agen cidera



Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1 x 6



Pengkajian :



biologis (abortus)



jam, nyeri Klien terkontrol dengan kriteria hasil :



1. Lakukan pengkajian nyeri







Memperlihatkan pengendalian nyeri, yang



yang komperhensif meliputi



dibuktikan oleh indicator sebagai berikut



lokasi, karakteristik, awitan



( sebutkan 1-10, tidak pernah, jarang, kadang-



dan durasi, frekuensi, kualitas,



kadang, sering atau selalu) :



intensitas atau keparahan nyeri



-



Mengenali awitan nyeri



-



Menggunakan tindakan pencegahan



-



Melaporkan nyeri dapat dikendalikan



 Menunjukan tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut( sebutkan 1-10: sangat berat, berat, sedang, ringan, atau tidak ada):



dan faktor presipitasinya. 2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan Mandiri : 1. Kendalikan faktor lingkungan



 Ekspresi nyeri pada wajah



yang dapat mempengaruhi



 Gelisah atau ketegangan otot



respon Klien terhadap



 Durasi episode nyeri



ketidaknyamanan.



Rasional



1. Laporan dari Klien sendiri sebagai pilihan pertama untuk mengumpulkan informasi pengkajian 2. Isyarat non verbal dapat mengetahui ketidaknyamanan dirasakan Klien 3. Lingkungan yang panas, gaduh dan sebagainya dapat mempengaruhi keadaan Klien yang dapat berdampak pada rasa nyeri. 4. Mencegah bertambahnya rasa



14



 Merintih dan menangis  Gelisah



2. Pastikan pemberian analgesia terapi atau strategi



nyeri yang dirasakan klien. 5. Klien mampu menggunakan



nonfarmakologi sebelum



teknik nonfarmakologi dalam



melakukan prosedur yang



memanajemen nyeri yang



menimbulkan nyeri.



dirasa.



Penyuluhan pada Klien/ keluarga: Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi (misalnya : teknik relaksasi dan distraksi, terapi music, kompres hangat atau dingin, masase dan tindakan pereda nyeri lainnya. Kolaboratif : Kolaborasi pemberian analgetik seperti ketorolac jika nyeri tidak berkurang dengan tindakan 2.



00206



Resiko perdarahan



mandiri atau penyuluhan Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1 x 6 1. Monitor jam, resiko perdarahan klien terkontrol dengan



ketat



tanda-tanda



perdarahan 2. Catat nilai Hemoglobin dan



1. Mengetahui jumlah darah yang keluar 2. Mengetahui



klien



15



kriteria hasil :



Hematokrit



sebelum



1. Tidak ada hematuria dan hematemesis



sesudah terjadi perdarahan



dan



2. Kehilangan darah yang terlihat



3. Monitor TTV



3. Tekanan darah dalam batas normal sisstole dan



4. Pertahankan bed rest selama



diastole



produk darah (platelet atau fresh frozen plasma) 6. Lindungi klien dari trauma yang



dapat



darah atau tidak



menyebabkan



7. Pertahankan potensi IV line



dasar pasien



Resiko infeksi



Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1 x 6 jam, resiko infeksi klien terkontrol dengan kriteria hasil : 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 2. Menunjukkan



1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai 2. Gunakan



5. Memulihkan pengemablian darah



kemampuan



untuk



timbulnya infeksi 3. Jumlah leukosit dalam batas normal



antimikroba



untuk cuci tangan mencegah



apabila



terjadi



perdarahan 6. Meminimalkan resiko bagi 7. Memudahkan cairan infuse



3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung



kedalam



tubuh



secara intensif 1. Meminimalkan infeksi



sabun



perdarahan



yang terjadi



masuk 00004



fisik



klien mengalami trauma



perdarahan



3.



keadaan



4. Mengurangi



5. Kolaborasi dalam pemberian



5. Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal.



kekurangan



3. Mengetahui



perdarahan aktif



4. Tidak ada perdarahan pervagina



mengalami



pada



resiko perawat



maupun pada klien 2. Meminimlakan



mikro



organism 3. Meminimalkan mikroorganisme 4. Menjaga



kesterilan



alat,



16



5. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat 6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 7. Monitor kerentanan terhadap infeksi



dan menjadikan pelindung diri bagi perawat 5. Mengetahui



tanda



tanda



infeksi yang ssistemik 6. Mengetahui



klien



akan



rentan terkena infeksi atau tidak



X. IMPLEMENTASI Selasa : 11 April 2017 NO



1



Jam



Nomor



Tindakan



Diagnosa



19.15 WITA



NANDA 00132



Tindakan



Evaluasi Tindakan



1. Melakukan pengkajian nyeri



-Klien mengatakan nyeri masih dirasakan



2. Mengkaji tekanan darah nadi dan



P : Nyeri dibagian abdomen hilang timbul ketika bergerak



pernapasan 3. Mengobservasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan yang dirasa klien dengan melihat ekspresi wajah klien. 4. Mengendalikan lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap ketidaknyamanan dengan caramengajarkan teknik relaksasi.



Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk R: Nyeri menyebar ke seluruh bagian perut S : Skala nyeri 5/sedang (skala 0-10) T : Nyeri muncul hilang timbul ±10 menit -Klien tampak meringis kesakitan -TTV: Tekanan darah : 100/90 mmHg Suhu



: 36,0 0C



Nadi



: 72 x/menit



Respirasi



: 24 x/menit



-Setelah diajarkan teknik relaksasi dengan napas dalam, klien paham dan mengerti dan dapat melakukannya berulang.



17



Paraf



2.



19.25



00206



- Klien mengatakan masih ada terasa darah yang keluar dari vagina 1. Monitor



WITA



ketat



tanda-tanda nya



perdarahan 2. Catat



-TTV:



nilai



Hemoglobin



dan



Hematokrit sebelum dan sesudah



Tekanan darah : 100/90 mmHg



terjadi perdarahan 3. Monitor TTV 4. Pertahankan



bed



rest



selama



perdarahan aktif 5. Kolaborasi



dalam



pemberian



Suhu



: 36,0 0C



Nadi



: 72 x/menit



Respirasi



: 24 x/menit



-Terpasang infuse RL



produk darah 6. Lindungi klien dari trauma yang



- Mukosa klien tampak kering



dapat menyebabkan perdarahan 7. Pertahankan potensi IV line -Klien mengatakan terasa nyeri dibagian abdomen bawah setelah 3.



19.30 WITA



00004



1. Bersihkan



lingkungan



setelah dilakukan kuretase



dipakai 2. Gunakan sabun antimikroba untuk



P: Kuretase



cuci tangan 3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan 4. Gunakan



baju,



sarung



tangan



Q: Seperti disayat-sayat R: Abdomen bawah



18



19



sebagai alat pelindung 5. Pertahankan



lingkungan



S: Skala nyeri 3/ ringan (1-10) aseptik T: hilang timbul ±5 menit



selama pemasangan alat 6. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local 7. Monitor infeksi



kerentanan



terhadap



-Darah yang keluar pervagina berwarna kemerahan



20



XI. (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP) Selasa: 11 April 2017 NO 1



Jam



Nomor



Respon Subjektif



Respon Objektif



Evaluasi



Diagnosa



(S)



(O)



21.30 WITA



NANDA 00132



Analisis Masalah (A)



Perencanaan Selanjutnya (P)



Klien mengatakan



Klien tampak meringis



nyeri masih dirasakan



Skala nyeri 5



- Mengkaji TTV



TD : 100/90 mmHg



- Memberikan lingkungan yang



P : Nyeri dibagian



N : 72 x/mnt



abdomen



R : 24 x/mnt



hilang



timbul ketika bergerak Q



:



Nyeri



seperti



o



T : 36.0 C



Masalah belum teratasi



Intervensi dilanjutkan



nyaman dan tenang. - Mengkaji karakteristik nyeri - Memberikan posisi yang nyaman. - Mengajarkan teknik relaksasi dan



21



ditusuk-tusuk



distraksi - Berkolaborasi pemberian obat



R: Nyeri menyebar ke seluruh bagian perut



analgetik.



S : Skala nyeri 5/sedang (skala 0-10) T : Nyeri muncul hilang timbul ±10 menit



2



21.35 WITA



00206



- Klien mengatakan



TTV:



Masalah belum teratasi



Intervensi dilanjutkan



masih ada terasa darah



TD : 100/90 mmHg



yang keluar dari



N : 72 x/mnt



vagina nya



R : 24 x/mnt



-Klien mengatakan



T : 36.0oC



badan masih terasa



-Terpasang infuse RL



Hematokrit



lemas



-Mukosa klien tampak kering



sesudah terjadi perdarahan



1. Monitor



ketat



tanda-tanda



perdarahan 2. Catat nilai Hemoglobin dan sebelum



dan



3. Monitor TTV 4. Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif 5. Kolaborasi dalam pemberian produk darah 6. Lindungi klien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan



22



7. Pertahankan potensi IV line Klien 3.



21.40 WITA



00004



mengatakan



terasa nyeri dibagian



-Darah



abdomen



berwarna kemerahan



setelah



bawah dilakukan



kuretase



yang



keluar



pervagina



Masalah belum teratasi



Intervensi dilanjutkan: 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai 2. Gunakan



P: Kuretase



sabun



antimikroba



untuk cuci tangan 3. Cuci tangan setiap sebelum dan



Q: Seperti disayat-sayat



sesudah tindakan keperawatan 4. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung



R: Abdomen bawah



selama pemasangan alat



S: Skala nyeri 3/ ringan



(1-10)



T: hilang timbul ±5 menit



5. Pertahankan lingkungan aseptik 6. Monitor



tanda



dan



gejala



infeksi sistemik dan local 7. Monitor kerentanan terhadap infeksi



Banjarmasin,



April 2017



Preseptor Akademik,



Preseptor Klinik,



(……………………………………..)



(……………………………………..)



23