Askep ACS Tugas Kelompok [PDF]

Citation preview

KASUS ASUHAN KEPERAWATAN : ACUTE CORONARY SYNDROME (ACS) + EBPN



TUGAS KMB LANJUT I Disusun oleh kelompok I:



DAMIANUS MARISSING



NIM : 202201023



FLORA HILARIA BANDA



NIM : 202201028



JON PARULIAN SIMARMATA



NIM : 202201030



SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SINT CAROLUS PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROGRAM MAGISTER JAKARTA 2022



Kasus Tn.T 61 tahun dibawa ke IGD Radjak Hospital Cengkareng oleh keluarganya pada hari Selasa, 6 September 2022, dengan keluhan pasien muntah 2x disertai dengan nyeri dada sebelah kiri sejak 2 jam smrs. Pada saat pengkajian pasien mengatakan Nyeri muncul secara tiba-tiba, nyeri seperti tertimpa beban berat, nyeri dibagian dada sebelah kiri tetapi tidak bisa menunjukan secara spesifik lokasi nyerinya, skala nyeri 8 (berat), nyeri dirasa terus menerus,pasien tampak menahan nyeri, Jalan nafas paten tidak ada sumbatan, tidak terdengar gurgling,snoring,dan stidor, ada hembusan napas, bunyi nafas vesikuler, RR 26x/m, TD 130/90mmHg, N 120x/m,S 36,2 oC,EKG ST Elevasi,tidak ada sianosis, , SpO2 96%, tidak ada perdarahan, irama jantung ireguler , bunyi jantung S3 (gallop), CRT < 2detik GCS E4M6V5 pupil isokor uk. 2 mm, reflek menikuti cahaya, kekuatan otot 5/5/5/5. Terapi yang diberikan, oksigen 3lpm inj omeprazole 40mg/iv bolus, inj ondansentron 8mg/iv bolus, nacl 500ml/20tpm, cpg 300mg/oral, aspilet 360mg/oral, ISDN 5mg SL, pemeriksaan EKG, DL, dan thorax photo (hasil terlampir). FORMAT RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Nama Perawat



: Flory & Ivo



Hari/Tanggal



: Selasa, 6-9-2022



Nama Pasien : Tn. T Umur



: 61 th



Dx Medis



: ACS



PENGKAJIAN A. Primary Survey Airway - Look (I) - Listen (A) - Feel (P) Breathing - Look (I) - Listen (A) - Listen (P) - Feel (P) Circulation - Look (I) -



Listen (A)



-



Listen (P)



Jalan napas paten tidak ada sumbatan Tidak terdengar Gurgling, Snoring, dan Stridor Ada hembusan napas Tidak ada jejas, ada retraksi dinding dada, pasien terlihat sesak, Pernafasan reguler RR 26x/menit, Adanya penggunaan otot bantu nafas Suara nafas vesikuler Terdengar suara sonor Tidak ada krepitasi EKG ST Elevasi dan Iskemik pada V1 dan V2, tidak ada sianosis, SpO2 : 96%, , Tidak ada Perdarahan Irama jantung ireguler, Bunyi jantung S3 (Gallop), TD: 130/90 mmHg Suara pekak



-



Feel (P)



Disability



Exposure



Suhu 36,2oC, N: 120x/menit, CRT < 2 detik, Akral teraba hangat Kesadaran CM E4 : Buka mata spontan M6 : Bergerak mengikuti perintah V5 : Orientasi baik Pupil isokor uk. 2 mm, refleks terhaap cahaya (+) Kekuatan otot motorik : Kekuatan 2 ekstremitas baik 5/5/5/5 Tidak ada jejas/cedera di dada



A. Secondary Survey 1. Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri bagian dada 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluh nyeri, Pasien mengatakan nyeri muncul secara tiba-tiba, nyeri seperti tertimpa beban berat, nyeri di dada sebelah kiri tetapi tidak bisa menunjukan secara spesifik lokasi nyerinya, skala nyeri 8 (berat), nyeri dirasa terus menerus, pasien tampak menahan nyeri, pasien mengatakan dari semalam sulit tidur. 3. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami nyeri dada seperti sekarang, pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit 4. Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga seperti DM, Hipertensi, Asma



B. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium PEMERIKSAAN



ITEM



DARAH LENGKAP Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Trombosit



HASIL 14.60 g/dL 9.70 103/uL 4.40 106/uL 42.00% 230.00 103/uL



b. Pemeriksaan diagnostik Jenis pemeriksaan: EKG Hasil: ST Elevasi



Jenis Pemeriksaan: Rongten thorax AP Hasil: Cardiomegali Pulmo dalam batas normal



NORMAL 13.2 – 17.3 3.8 – 10.6 4.4 – 5.9 40.0 – 52.0 150.0 - 400



INTERP Normal Normal Normal Normal Normal



C. Diagnosa Keperawatan - Diagnosa Keperawatan Utama 1.



2.



DS : Pasien mengeluh nyeri P : Pasien mengatakan nyeri muncul secara tiba-tiba Q: Nyeri seperti tertimpa beban berat R: Nyeri di dada sebelah kiri, tetapi tidak bisa menunjukan secara spesifik lokasi nyerinya S: Skala nyeri 8 (berat) T: Pasien mengatakan nyeri dirasa terus menerus DO : - Pasien tampak meringis menahan nyeri - Tampak gelisah N: 120 x/m TD: 130/90 mmHg RR: 26x/menit SpO2: 96 % S: 36,2oC DS: - Pasien mengeluh mudah lelah dan lemah pada saat beraktivitas - Pasien mengeluh sesak pada saat beraktivitas ringan dan istirahat DO: -



Pasien terlihat lemas N: 120 x/m SpO2: 96 % TD: 130/90 mmHg Hasil pemeriksaan EKG: st elevasi pada lead II-IIIaVF dan iskemik pada V1 dan V2 Terdengar bunyi jantung Gallop CRT > 2 detik Pasien terpasang oksigen 3 lpm



(D.0077)



Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (ACS) d.d tampak meringis, frekuensi nadi meningkat, gelisah, sulit tidur



(D.0056) Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d frekuensi jantung meningkat, gambaran ekg st elevasi dan iskemik, merasa lemah



- Rencana Keperawatan Tgl/Waktu 6/9/2022 Jam 10.45 WIB



Diagnosa Keperawatan Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (ACS) d.d tampak meringis, frekuensi nadi meningkat, gelisah, sulit tidur



SLKI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x3 jam diharapkan, tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: Indikator - Keluhan nyeri - Meringis - Frekuensi nadi - Skala nyeri Ket: 1. 2. 3. 4. 5.



6/9/2022 Jam 10.45 WIB 2



Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen d.d frekuensi jantung meningkat, gambaran ekg st elevasi dan iskemik, merasa lemah



SIKI



A 1



T 5



2 3



5 5



2



5



Memburuk Cukup memburuk Sedang Cukup membaik Membaik



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x3 jam diharapkan, toleransi aktivitas membaik dengan kriteria hasil: Indikator A T Keluhan lelah 2 5 Dispnea saat 2 5 aktivitas Frekuensi nadi 2 5 Ket: 1. Memburuk 2. Cukup memburuk 3. Sedang 4. Cukup membaik 5. Membaik



Pemberian Analgesik I.08242 O: - Identifikasi karakteristik nyeri - Identifikasi riwayat alergi obat - Monitor tandatanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik T: - Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan E: - Jelaskan efek samping obat - Ajarkan tekhnik non farmakologis untuk mengurangi nyeri (thermotheraphy) K: - Kolaborasi pemberian obat Terapi Oksigen I.02060 O: - Monitor kecepatan aliran oksigen - Monitor posisi pemberian oksigen T: - Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen E: - Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah K: - Kolaborasi penentuan dosis oksigen



- Implementasi & Evaluasi Tgl/Waktu 6/9/2022 Jam 12.45 WIB



Implementasi & Respon - Mengidentifikasi karakteristik nyeri (lokasi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri) Respon DS : - Pasien masih mengeluh nyeri P: Pasien mengatakan nyeri muncul secara tiba-tiba Q: Nyeri seperti tertimpa beban berat R: Nyeri di dada sebelah kiri, tetapi tidak bisa menunjukan secara spesifik lokasi nyerinya S: Skala nyeri 8 (berat) T: Pasien mengatakan nyeri dirasa terus menerus DO : - Tampak meringis - N: 104 x/m - Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri DS: - Pasien mengatakan nyeri saat aktivitas ringan DO:-



Evaluasi S: Pasien mengatakan nyeri sedikit berkurang - P: Pasien mengatakan nyeri muncul pada saat bergerak - Q:Nyeri seperti tertimpa beban berat - R: Nyeri di dada sebelah kiri, tetapi tidak bisa menunjukan secara spesifik lokasi nyerinya - S: Skala nyeri 6 (sedang) - T: Pasien mengatakan nyeri dirasa terus menerus O: - Pasien terlihat sedikit lebih rileks - N: 98 x/m, TD: 130/90 mmHg, RR 23x/menit, SpO2: 98 %, S 36,0oC



- Pemberian obat oksigen 3lpm inj omeprazole 40mg/iv bolus, inj ondansentron 8mg/iv bolus, nacl 500ml/20tpm, cpg 300mg/oral, aspilet 360mg/oral, ISDN 5mg SL



A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian Indikator A H T - Keluhan 1 3 5 nyeri 2 3 5 - Memonitor tanda-tanda vital sebelum - Meringis - Skala nyeri 2 3 5 dan sesudah pemberian analgesik DS:Ket: DO: 1. Memburuk - Sebelum: N 104 x/m, TD: 140/90 2. Cukup memburuk mmHg, RR 26x/menit, SpO2: 96 %, 3. Sedang S 36,2oC 4. Cukup membaik - Sesudah: N 98 x/m, TD: 130/90 5. Membaik mmHg, RR 23x/menit, SpO2: 98 %, P : Lanjutkan intervensi S 36,0oC - Identifikasi karakteristik nyeri - Memberikan thermotheraphy pada pasien - Monitor tanda-tanda vital sebelum DS: pasien mengatakan nyeri dan sesudah pemberian analgesik DO: pasien tampak meringis, dan - Dokumentasikan respons terhadap gelisah , skala nyeri 6 efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan - Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan - Kolaborasi pemberian oksigen 3lpm , inj omeprazole 40mg/iv bolus, inj DS: ondansentron 8mg/iv bolus, nacl - Pasien mengatakan nyeri sedikit 500ml/20tpm, cpg 300mg/oral, berkurang aspilet 360mg/oral, ISDN 5mg SL DO: - Pasien terlihat sedikit lebih rileks



Paraf Flory & Ivo



Tgl/Waktu 6/9/2022 Jam 12.45 WIB



6/9/2022 Jam 12.45 WIB



Implementasi & Respon Evaluasi - Menjelaskan efek samping obat DS: - Pasien mengatakan sudah paham tentang penjelasan tentang efek samping obat yang dijelaskan oleh perawat DO :- Mengkolaborasi pemberian analgetik Respon DS :DO : - Pemberian obat inj omeprazole 40mg/iv bolus, inj ondansentron 8mg/iv bolus, nacl 500ml/20tpm, cpg 300mg/oral, aspilet 360mg/oral, ISDN 5mg SL - Memonitor kecepatan aliran S: oksigen - Pasien mengatakan mudah lelah pada saat - Memonitor posisi pemberian beraktivitas oksigen - Pasien mengatakan sesak pada saat beraktivitas (posisikan pasien semi fowler) ringan dan istirahat sudah berkurang - Menyiapkan dan mengatur - Pasien dan keluarga pasien mengatakan sudah peralatan pemberian oksigen paham dengan penjelasan yang di sampaikan - Mengajarkan pasien dan oleh perawat tentang cara penggunaan oksigen keluarga cara menggunakan di rumah oksigen di rumah O: - Mengkolaborasikan penentuan - Pasien terlihat sedikit tidak lelah dosis oksigen (3lpm) - N: 98 x/m, TD: 130/90 mmHg, RR 23x/menit, SpO2: 98 %, Pemberian obat oksigen 3lpm - Pasien dan keluarga pasien terlihat memahami dan bisa menjelaskan ulang tentang cara penggunaan oksigen di rumah A: Masalah intoleransi aktivitas teratasi sebagian Indikator A H T Keluhan lelah 2 3 5 Dispnea saat 2 3 5 aktivitas Frekuensi nadi 2 4 5 Ket: 1. Memburuk 2. Cukup memburuk 3. Sedang



Paraf Flory & Ivo



Flory & Ivo



4. Cukup membaik 5. Membaik P : Lanjutkan intervensi - Pemberian obat oksigen 3lpm