Tugas Askep Kelompok [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI PADA Ny. R DI RUANG MELATI 1 RSUD Dr. MOEWARDI



DISUSUN OLEH : 1. Alga Fitriani Ratnaningsih



(SN191006)



2. Asri Marhananingtyas



(SN191020)



3. Mardiana Mutiara Dewi



(SN191093)



4. Nur Fitria Rahmah Ramdaniati (SN191115) 5. Pradita Ayu Fernanda



(SN191123)



PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA TAHUN AKADEMIK 2019/2020



ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI PADA Ny. R DI RUANG MELATI 1 RSUD Dr. MOEWARDI



I. PENGKAJIAN Tanggal Pengkajian



: 4 November 2019



Waktu Pengkajian



: 14.15 WIB



Tanggal Masuk RS



: 1 November 2019



1. Identitas Klien a. Nama



: Ny. R



b. Alamat



: Magetan



c. Umur



: 27 tahun



d. Pendidikan



: SMK



e. Pekerjaan



: Tidak bekerja



f. Agama



: Islam



g. Suku bangsa



: Jawa



h. Diagnosa medis : Mioma Uteri 2. Identitas Penanggungjawab a. Nama



: Ny. H



b. Alamat



: Panekan Rt 4/1



c. Umur



: 52 tahun



d. Pendidikan



: SD



e. Pekerjaan



: Swasta



f. Agama



: Islam



g. Hubungan dengan klien : Orang Tua 3. Keluhan Utama Nyeri pada luka post operasi 4. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dari poli kandungan RSDM dan sudah berobat selama 2 minggu, setelah pasien rawat jalan diminta untuk rawat inap dan dilakukan operasi. Pasien menderita penyakit mioma uteri sudah 3 tahunan, selama 3 tahun tersebut pasien mengkonsumsi obat herbal namun tidak kunjung sembuh. Pasien juga mengalami menstruasi tidak normal dan selalu mengalami disminorea. Darah menstruasi selalu



banyak, sehingga sehari harus mengganti pembalut 7-8x pehari. Didapatkan hasil lab Hb saat ini 4,8. 5. Status Kesehatan atau Penyakit Saat ini a. Gejala yang dirasakan 1) Gejala awal Pasien mengeluhkan nyeri pada perut bagian bawah 2) Timbulnya gejala Pasien mengatakan menstruasi tidak teratur 3) Deskripsi gejala Darah menstruasi selalu banyak dan mengalami disminorea 4) Efek pada gaya hidup Klien mengatakan sering begadang b. Riwayat ginekologi 1) Karakteristik menstruasi



: darah merah kehitam - hitaman



2) Menarche



: pasien menarche usia 13 tahun



3) Periode menstruasi terakhir :periode menstruasi pasien tidak menentu 4) Pengalaman menstruasi



:



menstruasi



tidak



teratur,



setia



menstruasi mengalami disminorea 5) Perdarahan tengah siklus : tidak ada 6) Menopouse



:-



7) Kontrasepsi



:-



8) Usia pada saat kehamilan pertama : 9) Penyakit menular seksual : c. Status obstetrik : G0 P0 A0 6. Riwayat Medis Masa Lalu a. Riwayat dan pengobatan : klien sudah mengkonsumsi obat herbal selama 3 tahun, dan melakukan rajal di RSDM selama 2 minggu b. Alergi : pasien tidak memiliki alergi c. Penyakit dan pembedahan sebelumnya : pasien mengatakan memiliki penyakit anemia d. Riwayat dirawat di RS sebelumnya : pasien pernah dirawat total 5 kali karena anemia e. Kecelakaan atau cedera : f. Perilaku yang beresiko : -



1) Gaya hidup



: sering begadang



2) Konsumsi kafein



:-



3) Merokok



:-



4) Alkohol



:-



5) Obat-obatan



:-



6) Praktik seks yang tidak aman : g. Riwayat kekerasan/penganiayaan 1) Cedera akibat kekerasan



:-



2) Pengalaman diperkosa



:-



7. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Penyakit keturunan : b. Penyakit saat ini dalam keluarga : c. Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga : d. Genogram keluarga C V



Keterangan : : laki – laki C V



: perempuan : serumah



8. Riwayat Psikososial a. Koping individu Pasien mengatakan takut jika nanti penyakitnya kambuh b. Pola kesehatan 1) Nutrisi Sebelum sakit



: pasien mengatakan makan 3x sehari, tidak



suka sayuran hijau, tidak begitu menyukai buah, dan lebih suka mie instan Setelah sakit



: pasien makan makanan dari RS, dengan porsi



sesuai dengan dietpasien



2) Hygine diri Sebelum sakit



: pasien mandi dan gosok gigi 2x sehari, selalu



mengganti pakaian setelah mandi Setelah sakit



: pasien mengatakan tidak bisa mandi hanya



sibin saja karena nyeri yg dirasakan pada perut 3) Aktivitas dan latihan



4) Rekreasi



c. Spiritual Klien beragama islam, sebelum sakit klien selalu sholat 5 waktu dirumah. Setelah sakit klien belum bisa menunaikan ibadah sholat wajib 9. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum : baik b. Kesadaran



: CM



c. Tanda-tanda vital TD



: 109/78 mmHg



T



: 36,5



Nadi



: 110x/mnt



RR



: 19x/mnt



d. Kepala - leher 1) Mata



: simetrism ki/ka, pupil isokor uk 2/2, tidak ikterik, an



anemis 2) Hidung



: simetris ki/ka, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan



3) Mulut



: mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis



4) Telinga



: simetris, pendengaran baik, tidak ada sekret yang



keluar 5) Leher



: simestris, tidak ada pembesaran limfe JVP



e. Dada : 1) Jantung a) Inspeksi : IC tak nampak b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan c) Perkusi : pekak



d) Auskultasi : lup dup 2) Paru a) Inspeksi : simetris, pengambangan dada normal, tidak ada jejas b) Palpasi : tidak ada nyeri tekan c) Perkusi : vesikuler d) Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan 3) Payudara Areola berwarna coklat, puting menonjol, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, bersih, simetris f. Abdomen Terdapat luka yang dibalut dengan kasa steril vertikal kurang lebih 10 cm, terdapat nyeri tekan, tidak ada kemerahan, tidak ada cairan yang keluar dari bekas pembedahan g. Perineum dan genital Terdapat perdarahan pervaginam kurang lebih 150cc h. Ekstermitas Tidak terdapat edema, terpasang infus pada tangan sebelah kanan, pasien baru bisa mika miki 10. Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Hari/Tgl/Jam



Jenis



Nilai



Pemeriksaan



Normal



Satuan



Hasil



Keterangan Hasil



Hemoglobin



g/dl



4,8



Hematokrit



%



20



Leukosit



Rb/ul



3.5



Tromboait



Rb/ul



456



Eritrosit



Jt/ul



3.63



Dol. Darah



0



PT



Detik



13.6



APTT



Detik



31.1



IMR



1.080



GDS



Mg/dl



98



SGOT



u/l



18



SGPT



u/l



15



Albumin



g/dl



4.3



Creatinin



mg/dl



0.7



Ureum



mg/dl



15



Natrium



mmol



135



darah



b. Pemeriksaan USG 1. tampak UV terisi cukup 2. tampak uterus dengan gambaran whorle like appearance dengan ukuran 10x10cm 3. p/p dbn 4. kesimpulan mioma uteri



11. Terapi Medis Hari/Tgl/



Jenis Terapi



Dosis



Jam Dexamethasone



1gr/8jam



Golongan &



Fungsi &



Kandungan



Farmakologi



Kortikosteroid



Untuk



mengobati



kondisi



seperti



gangguan



darah/



hormon/



sisitem



kekebalan



tubuh,



reaksi alergi, masalah kulit



dan



mata,



pernafasan Furosemid



Diuretik



Untuk



mengurangi



cairan berlebihan pada tubuh dan mengobati tekanan darah tinggi dan



menurunkan



kadar kalsium tinggi dalam darah Ampicilin



1gr/8jam



Antibiotik



Untuk



mengatasi



infeksi akibat bakteri dan bekerja dengan cara bakteri



membunuh penyebab



bakteri Ketorolac



30mg/8ja Antiinflamasi



Untuk mengatasi nyeri



m



sedang hingga nyeri



non steroid



berat untuk sementara Asam tranexamat



500mg/



Anti



Untuk



mengatasi



8jam



fibrinolitik



perdarahan



dan



membantu menghentikan pendarahan kondisi



pada akibat



menstruasi berlebih Asam mefenamat



Vit C



500mg/8



Antiinflamasi



Untuk



jam



non steroid



nyeri



meringankan



50mg/8ja Vitamin



Untuk



membantu



m



penyerapan zat besi dan kekurangan vit C



II. No . 1.



Tgl/jam



ANALISA DATA Data focus .DS: Klien mengeluh nyeri pada luka post op P: Nyeri saat digunakan bergerak Q: sepert tertusuk R : Perut S:5 T : Hilang timbul DO : Klien terlihat meringis kesakitan, terdapat luka diperut yang tertutup kasa steril 10cm



Problem Nyeri akut



Etiologi Agen cidera fisik



Nyeri 2.



DS ; Klien mengatakan belum bisa banyak bergerak, karena nyeri pada luka post op DO: Klien baru bisa mika miki, untuk berpindah posisi klien dibantu oleh keluarga



Hambatan Mobilitas Fisik



Symptom



TTD



III.



DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik 2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri



IV.



No Dx



RENCANA KERAWATAN



Tujuan dan Kriteria Hasil



Intervensi



Setelah dilakukan tindakan Pain Management keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Anjurkan pasien untuk diharapkan masalah nyeri akut tingkatkan istirahat dapat teratasi dengan kriteria 2. Ajarkan teknik non hasil: farmakologi seperti Pain Control relaksasi nafas dalam 1. Menyatakan nyaman 3. Anjurkan pasien untuk setelah nyeri berkurang menghindari aktivitas 2. Mampu mengontrol yang berat dan nyeri (tahu penyebab menggukana teknik nyeri, mampu relaksasi jika amsih nyeri menggunakan teknik 4. Menganjurkan ibu untuk nonfarmakologi untuk mengikuti senam hamil mengurangi nyeri) 5. Kolaborasi dengan dokter 3. Tanda vital dalam rentan dalam pemberian obat normal



Setelah dilakukan tindakan Exercise Therapy : Ambulation keperawatan selama 3 x 24 jam 1. Observasi kemampuan diharapkan masalah hambatan klien dalam beraktivitas mobilitas fisik dapat teratasi 2. Bantu klien dalam dengan kriteria hasil: memenuhi kebutuhannya Mobility Lavel 3. Ajarkan klien untuk 1. Klien dapat mobilisasi secara bertahap meningkatkan aktivitas 4. Berikan pendidikan fisik kesehatan perihal 2. Mengerti tujuan dan pentingnya mobilisasi dini peningkatan mobilitas post operasi 3. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah



Setelah



dilakukan



tindakan Pressure Ulcer Prevention Wound



Ttd



keperawatan selama 3 x 24 jam Care diharapkan masalah kerusakan 1. Monitor kemerahan pada integritas jaringan dapat teratasi kulit dengan kriteria hasil: 2. Lakukan perawatn luka Tissue Integrity : skin and 3. Ajarkan keluarga tentang mocous luka dan perawatan luka 1. Perfusi jaringan normal 4. Kolaborasi dengan ahli 2. Tidak ada tanda infeksi gizi 3. Menunjukan proses terjadinya penyembuhan luka



V.



TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI



Hari/Tgl



No



/jam



Dx .



Implementasi



Respon



Ttd



VI. No. Dx



CATATAN KEPERAWATAN Hari/Tgl/Jam



Evaluasi



Ttd