Askep Adhf [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADHF DIRUANG ICU RS UNS



Disusun Oleh : Kelompok 1



PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA 2019



ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ADHF DIRUANG ICU RS UNS



Tanggal MRS Tanggal Pengkajian Metode Pengkajan I.



II.



: 23 Maret 2019 :25 Maret 2019 : Autoanamnesa



Jam Jam



: 16.30 WIB : 07.30 WIB



BIODATA A. Identitas Pasien Nama : Ny. S Umur : 66 Tahun Agama : Islam Pendidikan : SD Pekerjaan : IRT Alamat : Sawahan, Boyolali Tanggal Masuk RS : 23 Maret 2019 Diagnosa Medis : ADHF No. Registrasi : 0278xx B. Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn. D Umur : 46 Tahun Pendidikan : Sarjana Pekerjaan : PNS Alamat : Sawahan, Boyolali Hubungan dengan Klien : Anak RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas dan cepat lelah 2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD tanggal 23 Maret 2019 jam 16.30 WIB dengan keluhan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke punggung, nyeri seperti tertusuk-tusuk (tajam), skala 6, selain itu pasien mengeluh cepat lelah, lemas, pandangan kabur sejak pagi. Kadang mual tetapi tidak muntah dan juga pasien mengeluh sesak. Pemeriksaan TTV : TD = 196/ 100 mmHg, N= 50 x/menit, S = 36 0 C, RR = 26 X/ menit, SPO 2 = 98 %.



Pasien dipindah ke ICU tanggal 24 Maret 2019 jam 00.45 WIB dengan keluhan masih sesak dan lemas. Pemeriksaan EKG aritmia, pasien masuk ICU sudah tidak merasakan nyeri lagi dengan skla 0. a. Lama Keluhan : sejak tanggal 23 Maret 2019 b. Timbul Keluhan : 23 Maret 2019 c. Faktor Pencetus : hipertensi, kalium tinggi d. Faktor yang Memperberat : saat beraktivitas mudah lelah e. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : dengan beristirahat (dudk, tidur) 3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan DM yang tidak terkontrol, diagnosa hipertensi sejak di PKU Muhamdiyah, pengobatan DM a. Penyakit yang pernah dialami 1) Kanak-kanak : pernah demam 2) Kecelakaan : tidak pernah 3) Pernah dirawat : pernah dirawat di RS PKU Muhadiyah dengan hipertensi 4) Operasi : tidak pernah b. Alergi : tidak ada c. Imunisasi : tidak pernah imunisasi d. Kebiasaan : tidak ada 4. Riwayat Kesehatan Keluarga : Pasien mengatakan dikeluarganya ada yang mempunyai penyakit hipertensi yaitu ibu pasien Genogram :



Keterangan : : laki- laki meninggal : perempuan meninggal : laki – laki



: perempuan : pasien : tinggal dalam satu rumah 5. Riwayat Kesehatan Lingkungan : Pasien mengatakan tinggal dirumah atau lingkungan yang cukup bersih, ventilasi rumah ada dan serig dibuka, tempat sampah tersedia cukup dan air bersih. III.



PENGKAJIAN FOKUS 1. Breathing : jalan nafas paten, tidak ada benda asing pada jalan napas, tidak ada suara stridor, gurgling yang menandakan adanya masalah pada jalan nafas. Pola nafas pasien agak cepat, RR = 26 x /menit, terdapat penggunaan otot bantu nafas, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm, saturasi oksigen 97 % tidak ada nafas cuping hidung. 2. Blood : HR = 105 x/menit, TD =- 148/ 70 mmHg, kekuatan nadi sedikit lemah, capillary refill time < 3 detik , akral teraba hangat, warna kulit sawo matang, tidak ada perdarahan eksternal. 3. Brain : Kesadaran pasien composmentis GCS E4 V5 M6, ukuran pupil 2 mm ka/ki, reaksi pupil normal +/+. 4. Blader : Terpasang kateter ukuran 16 dengan kunci 30 ml, pola miksi sering karena mendapat terapi obat furosemide 40 mg/12jam 5. Bowel : Pasien mengatakan tidak ada masalah BAB dan BAK, penggunaan alat bantu untuk defikasi (popok). 6. Bone : Kekuatan otot pasien sedikit lemah



Ekstrermitas kanan atas Jari



pergelangan Siku



4



4



4



Ekstrermitas kiri atas Bahu 4



Jari 4



Ekstrermitas kiri bawah Jari



IV.



Pergelangan Lutut



pergelangan Siku 4



4



Bahu 4



Ekstrermitas kiri bawah Pinggul



Jari



Pergelangan Lutut



PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan/penampilan umum : Kesadaran : Composmentis GCS E4 V5 M6, Tanda – tanda vital : a. TD : 148/70 mmHg b. Nadi - Frekuensi :105x/ menit - Irama : ireguler - Kekuatan/isi : lemah c. Respirasi - Frekuensi : 26x / menit - Irama : ireguler d. Suhu : 36, 5 0 C e. SPO 2 : 97 % f. Skala nyeri :0 2. Kepala : a. Bentuk kepala : meshocepal b. Kulit kepala : bersih c. Rambut : bersih, warna putih beruban d. Muka : 1) Mata : a) Palbebra : tidak udem b) Konjungtiva : tidak anamis c) Sclera : tidak ikterik d) Pupil :isokor e) Diameter ka/ki : 2 mm f) Reflek terhadap cahaya : +/+ g) Penggunaan alat Bantu penglihatan : tidak ada 2) Hidung : bersih, terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm 3) Mulut : simetris



Pinggul



4) Gigi 5) Telinga



: terdapat gigi tanggal : sedikit ada serumen



3. Leher : JVP tidak meningkat dengan nilai 7 cm H2O (nilai normal 5-9 cm H2O), tidak ada pemebesaran tiroid 4. Dada : a. Paru- paru 1) Inspeksi : terdapat penggunaan otot bantu nafas, terpasang O2 nasal kanul 3 lpm 2) Auskultasi : 3) Perkusi : 4) Palpasi : b. Jantung 1) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak 2) Auskultasi : bunyi jantung 1 2 ireguler 3) Perkusi : pekak 4) Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat 5. Abdomen : a. Inspeksi b. Auskultasi c. Perkusi d. Palpasi e. 6. Genetalia ml 7. Rektum



: simetris, tidak ada luka : bising usus 15x/ menit : tympani : tidak ada nyeri tekan : bersih, terpasang kateter ukuran 16 dengan kunci 30



: tidak ada luka atau kemerahan



8. Ekstremitas



: Atas Kekuatan Otot ka/ki ROM ka/ki Capilary Refill Time ka/ki Perubahan bentuk tulang



: 4/4 : aktif : < 3 detik



Perabaan akral



: hangat



: tidak ada



Bawah Kekuatan Otot ka/ki : ROM ka/ki : aktif Capilary Refill Time : < 3 detik ka/ki Perubahan bentuk :tidak ada tulang Perabaan akral : hangat



V.



PEMERIKSAAN LABORATORIUM DAN DATA PENUNJANG Jenis Tgl/jam Hasil Satuan Nilai Normal Pemeriksaan 23 Maret Hematologi 2019 Darah rutin : 1. Leukosit 10, 84 103/ul 4.5- 11 2. Eritosit 3, 47 Jt/ul 3.9- 5.3 3. Hemoglobi g/dL 12- 15.6 10, 7 n 34,9 % 34-40 4. HCT 30, 8 pg 27-31 5. MCH g/dL 33- 37 30,7 3 6. MCHC 310 10 /ul 140- 450 7. Trombosit Hitung jenis : 1. Limfosit 2. Monosit 3. Netrofil 4. Eosinofil 5. Basofil Kimia darah : 1. Glukosa darah sewaktu 2. Ureum 3. Creatinin 23 Maret Elektolit darah 2019 1. K + 2. Na + 3. Cl Imunologiserologi 1. Hs Troponin



Keterangan Hasil



Normal Normal Low Normal Normal Low Normal



18,6 4,6 75,5 1,0 0,3



% % % % %



20-40 0-7 50-70 0-4 0-2



Low Normal High Normal Normal



265



mg/dL



70-140



High



132 2,52



mg/dL mg/dL



10-45 0.50-1.10



High High



8,07 133,70 107,48



Mmol/L Mmol/L Mmol/L



3.50-5.50 135,00-145,00 96,00-106,00



High Low High



15



Ng/L



15-38



Normal



23 Maret Urine lengkap 2019 Makroskopis 1. Warna



Kuning muda



Normal



2. Kejernihan



Kuning muda Jernih



Jernih



Normal



Kimia Urine 1. pH 2. Berat jenis 3. Protein 4. Glukosa 5. Nitrit 6. Keton 7. Urobilinogen 8. Bilirubin 9. Leukosit



5,0 1.015 Positif Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Negatif



4.8-7.8 1.005-1.030 Negatif Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Negatif



Normal Normal Abnormal Normal Normal Normal Normal Normal Normal



Sedimen Urine 1. Leukosit 2. Eritrosit 3. Epitel a. Squamoes b. Transsion al c. Bulat 4. Silinder a. Hyalin b. Ganuler c. Leukosit d. Eritrosit



1-2 0-2



/LPB /LPB



0-12 0-1



Normal



1-3 Negatif



/LPB /LPB



Negatif Negatif



Abnormal Normal



Negatif



/LPB



Negatif



Normal



1-3 Negatif Negatif Negatif



/LPK /LPK /LPK /LPK



0-3 Negatif Negatif Negatif



Normal Normal Normal Normal



1. 24 Maret Kimia darah 2019 1. GDS



118



Mg/dL



70-140



Normal



25 Maret Kimia darah 2019 1. GDS



141



Mg/dL



70-140



High



25 Maret Elektolit darah 2019 1. K + 2. Na + 3. Cl 4. iCa



5.64 133.46 102.67 1.25



Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mmol/L



3.50-5.50 135,00-145,00 96,00-106,00 1.10-1.35



High Low Normal Normal



1. K +



2. N 26 Maret Kimia darah 2019 1. GDS 2. Ureum 3. Creatinin Imunologiserologi 1. TSH 2. FT 4 27 Maret Elektrolit 2019 1. K+ 2. N+ 3. ICa



143 156 2.85



Mg/dl Mg/dl Mg/dl



70-140 10-45 0.50-1.10



High High High



0.73 14.0



Uu2/ml Pmol/i



0.35-4.94 10.6-19.4



Normal Normal



5.80 132.48 1.19



Mmol/L Mmol/L Mmol/L



3.50-5.50 135,00-145,00 1.10-1.35



High Low Normal



3. Pemeriksaan EKG 1. (Tanggal 25 Maret 2019) Hasil EKG Arial Fibrilation (Abnormal ECG) 2. (Tanggal 26 Maret 2019) Hasil EKG masih Arial Fibrilation 3. (Tanggal 27 Maret 2019) Hasil EKG Sinus Rytem VI.



TERAPI Tanggal/jam: 25 maret 2019 Jenis Terapi



Dosis



1. Dextrose 10 %



60 ml/jam



2. Furosemide



40 mg/ 12 jam



Golongan & Kandungan Glukosa Diuretik



Fungsi & Farmakodinamik Mengatasi kekurangan cairan Digunakan untuk membuang cairan atau garam berlebih didalam tubuh melalui urine



3. Bisoprolol



1x 2,5 mg



Beta blokers



Obat yang digunakan untuk mengobati penyakit, seperti hipertermi, angina pektoris, aritmia dan gagal jantung



4. Kalitake



3x1



Untuk mengurangi kalium karena gagal ginjal akut dan kronik



5. Asam folat



2x1



Membantu tubuh memproduksi sel-sel baru dan mencegah perubahan DNA



6. Clonidin



1x 0,15



7. Astatin



1x 20 mg



8. Adalat



1x30 mg



9. Levemir



0-0-



10. Ramipril



11. Amiodarone



13



1x1



360 mg in 50 NS / 6 jam



Antihipertensi Obat untuk menurunkan tekanan darah tinggi, mecegah stroke, dan serangan jantung Halogen



Suplemen makanan untuk berbagai jenis perawatan pada penyakit diabetes, melindungi kesehatan jantung



Antihipertensi Obat yang digunakan untuk mengobati hipertensi Insulin



Membantu mengontrol gula darah pada diabetes



ACE inhibitor Obat ubtuk mengatasi tekanan darah tinggi Antiaritmia



Untuk mengobati beberapa jenis aritmia seperti ventrikel fibrilasi/ atrial fibrilasi dengan mengembalikan irama jantung normal



VII.



ANALISA DATA Nama : Ny. S Umur : 66 tahun Hari/Tanggal/ Data Fokus Jam 25 Maret DS : Pasien mengatakan 2019 masih merasakan sesak tetapi sudah berkurang dan pasien mengatakan cepat lelah



No. CM : 0278xx Diagnosa Medis : ADHF Problem



Etiologi



Penurunan curah jantung (00029)



Perubahan after load



DO : 1. Capilarry refill < 3 detik 2. Irama jantung ireguler 3. Pemeriksaan EKG (Atrial Fibrilasi) 4. JVP : 7 cmH2O 5. TTV : a. TD : 148/70 mmHg b. N : 105 x / menit c. S : 36,50 C d. RR : 26 X/ menit e. SPO2 : 97 % f. Skala nyeri : 0 25 2019



Maret DS : Pasien mengatakan Ketidakefektifan Hiperventilasi masih sesak tetapi sudah pola nafas sedikit berkurang (00032) DO : 1. Terdapat penggunaan otot bantu nafas 2. Terpasang oksigen nasal kanul 3 lpm 3. Irama pernafasan ireguler 4. TTV : a. TD : 148/70



b. c. d. e. f. 25 2019



mmHg N : 105 x / menit S : 36,50 C RR : 26 X/ menit SPO2 : 97 % Skala nyeri : 0



Maret DS : Pasien mengatakan tidak mampu berjalan jauh DO: 1. Tampak adanya kelemahan pada ekstermitas atas/bawah 2. Kondisi pasien tampak tidak nyaman, rambut pasien kotor dan berantakan, gigi kotor, kulit berdaki dan berbau serta kuku panjang dan kotor 3. Pasien menggunakan pampers



Defisit Kelemahan perawatan diri : Mandi (00108)



PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. Penurunan curah jantung b.d perubahan afterload (00029) 2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi (00032) 3. Defisit perawatan diri : mandi b.d kelemahan ( 00108)



VIII.



No . dx 1



2



INTERVENSI KEPERAWATAN Nama : Ny. S Umur : 66 Tahun Tujuan dan Kriteria Hasil



No. CM : 0278xx Diagnosa Medis : ADHF Intervensi



TTD



Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan jantung (4040) selama 3x24 jam diharapkan penurunan 1. Monitor tanda-tanda vital curah jantung membaik dengan kriteria secara rutin hasil : 2. Lakuka terapi relaksasi (napas dalam) N Indikator Awal Akhir 3. Monitor toleransi aktivitas o pasien 1 Tekanan darah 2 4 4. Sediakan terapi aritmia normal (040101) (amiodarone) 2 Tekanan andi kuat 2 4 dan teratur (040103) 3 Capiraly refill 2 4 dalam batas normal () 4 Kelelahan dapat 2 4 berkurang ()



¥



Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen jalan nafas (3140) selama 3x24 jam diharapkan pola napas 1. Monitor status normal dengan kriteria hasil : pernafasan dan oksigenasi N Indikator Awal Akhir 2. Motivasi pasien untuk o bernafas pelan dan 1 Frekuensi 2 4 dalam pernafasan normal 3. Posisikan pasien untuk (16-24x/menit) meringankan sesak (040301) nafas 2 Tidak ada 2 4 4. Kelola pasien dengan penggunaan otot memberikan terapi bantu nafas oksigenasi (nasal kanul (040309) 3 lpm) 3 Tidak ada dispnea 2 4 saat istirahat (040313)



¥



3



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan dengan kriteria hasil : N Indikator Awal Akhir o 1



IX.



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama : Ny. S No. CM : 0278xx Umur : 66 Tahun Diagnosa Medis : ADHF



Hari/Tgl/ No Jam Dx Senin, 25 1 Maret 2019



Implementasi Memonitor rutin



TTV



Respon Klien secara S : Pasien tampak sedang tidur O: - Hasil TTV : TD : 148/70 mmHg N : 105x/menit S : 36,50 SPO2 : 97% RR : 26x/menit - EKG : AF - Irama jantung irreguler



2



Memonitor status S : Pasien mengatakan masih pernafasan dan oksigenasi sesak namun sudah berkurang O: - RR : 26x/menit - SPO2 : 97% -Terdapat penggunaan alat bantu pernafasan - Irama pernafasan mulai teratur



1



Melakukan terapi relaksasi S : Pasien mengatakan lebih nafas dalam nyaman setelah melakukan relaksasi O : Pasien tampak memposisikan dan memperagakan relaksasi nafas dalam Memposisikan pasien untuk S : Pasien mengatakan lebih mengurangi sesak nafas ( nyaman dan lega dalam bernafas Semi fowler) O : Pasien tampak lebih nyaman dan lega dalam bernafas



2



TTD



1



2



1



Selasa, 26 1 Maret 2019



2



2



1



Memonitor aktivitas pasien



toleransi S : Pasien mengatakan cepat lelah saat beraktivitas O : Pasien bedrest untuk meminimalkan aktivitas yang dapat memperberat kerja jantung Memberikan pasien terapi S : Pasien mengatakan nyaman oksigenasi dengan nasa dan lega saat bernafas kanul 3 lpm O : Pasien tampak terpasang O2 nasa kanul 3 lpm dan tampak lebih lega Menyediakan terapi obat S : Pasien mengatakan bersedia sesuai indikasi ( Furosemide diberikan obat ...mg/12 jam, kalitake O : Obat IV masuk ( Furosemide 3x1.....) ...mg/12 jam, Kalitake 3x1...) Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien bersedia dilakukan secara rutin pemeriksaan TTV O: - Hasil TTV : TD : 135/79 mmHg N : 98x/menit SPO2 : 97% S : 36,8oC RR : 24x/menit EKG : Atrial Fibrilasi Memonitor status S : Pasien mengatakan sesak pernafasan dan oksigenasi sudah berkurang O: - Pasien tampak nyaman - Irama pernafasan teratur - RR : 24x/menit - SPO2 : 97% - Terapi oksigen 3 lpm Memotivasi pasien untuk S : Pasien mengatakan akan bernafas pelan dan dalam mencoba ketika sesak muncul O : Pasien tampak kooperatif dan menerima masukan yang di berikan Menganjurkan terapi S : Pasien mengatakan lebih relaksasi nafas dalam nyaman O : Pasien tampak lebih rileks N : 90xmenit, RR : 22x/menit



1



1



Rabu, Maret 2019



17 1



1



2



1



Memonitor aktivitas



toleransi S : Pasien mengatakan cepat lelah dalam beraktivitas O : Pasien bersedia bedrest untuk meminimalkan aktivitas Menyediakan terapi aritmia S : Pasien mengatakan bersedia dan diuretik ( Furosemide diberikan obat 40mg/12jam, Kalitake 3x1... O : Obat IV masuk ( Furosemide Amiodaron 360mg/6 jam 40mg/12 jam) syiringe pump Obat kalitake minum obat oral (Baltako & Adalat) Syiringe pump ( Amiodaron) Memonitor tanda-tanda vital S : Pasien bersedia dilakukan rutin pemeriksaan TTV O: - Hasil TTV : TD : 140/73 mmHg N : 71x/menit SPO2 : 98% S : 36,6oC RR : 20x/menit EKG : SR Menganjurkan terapi S : Pasien mengatakan lebih relaksasi nafas dalam nyaman dan rileks O : Pasien tampak lebih rileks dan dapat tidur dengan nyenyak Memonitor status S : Pasien mengatakan sudah pernafasan dan oksigenasi tidak sesak O : - Penggunaan otot bantu pernafasan tidak ada - RR : 20x/menit - SPO2 : 98% - Pasien tampak rileks Menyediakan terapi aritmia S : Pasien mengatakan bersedia dan diuretik ( Furosemide diberikan obat 40mg/12jam, Kalitake 3x1... O : Obat IV masuk ( Furosemide Amiodaron 360mg/6 jam 40mg/12 jam) syiringe pump Obat kalitake minum obat oral (Baltako & Adalat) Syiringe pump ( Amiodaron)



X.



EVALUASI KEPERAWATAN Nama : Ny. S Umur : 66 Tahun



Hari/Tgl/ No Jam Dx Senin, 25 1 Maret 2019



No. CM : 0278xx Diagnosa Medis : ADHF Evaluasi



TTD



S : Pasien mengatakan masih merasakan sesak namun sudah mulai berkurang dan pasien mengatakan cepat lelah O : TTV : - TD : 148/70 mmHg - N : 105x/ menit - S : 36,5oC - RR : 26x/menit - SPO2 : 97% - Gambaran EKG : Atrial Fibrilasi - Irama jantung irreguler, Capillary refil < 3detik - JVP 7cm H20 A : Masalah penurunan curah jantung b.d perubahan after load belum teratasi No Indikator Awal Akhir 1 Tekanan darah 2 2 normal 2 Tekanan andi kuat 2 2 dan teratur 3 Capiraly refill 2 2 dalam batas normal 4



Kelelahan berkurang



dapat 2



2



P : Lanjutkan Intervensi 1. Monitor TTV secara rutin 2. Monitor toleransi aktivitas 3. Lindungi klien dari kecemasan 4. Anjurkan terapi relaksasi nafas dalam



2



Selasa, 1 26 Maret 2019



5. Kolaborasi pemberian terapi aritmia S : Pasien mengatakan masih merasakan sesak O : - Terdapat penggunaan otot bamtu nafas - RR : 26x/menit, SPO2 : 97 % A : Masalah ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilsi belum teratasi No Indikator Awal Akhir 1 Frekuensi 2 2 pernafasan normal (16-24x/menit) 2 Tidak ada 2 2 penggunaan otot bantu nafas 3 Tidak ada dispnea 2 2 saat istirahat P : Lanjutkan Intervensi 1. Monitor status pernafasan 2. Motivasi klien untuk bernafas pelan dan dalam 3. Posisikan klien untuk mengontrol sesak nafas ( Semi Fowler ) 4. Kelola klien dengsn memberikan terapi oksigen nasa kanul 3lpm S : Pasien mengatakan sesak sudah berkurang dan sudah lebih nyaman, lelah berkurang, tidak ada nyeri O : TTV : - TD : 135/79 mmHg - N : 98x/ menit - S : 36,8oC - RR : 24x/menit - SPO2 : 97% - Gambaran EKG : Atrial Fibrilasi - Irama jantung irreguler A : Masalah penurunan curah jantung b.d perubahan after load belum teratasi No Indikator Awal Akhir 1 Tekanan darah 2 3 normal 2 Tekanan andi kuat 2 2 dan teratur



2



Rabu, 27 1 Maret 2019



3



Capiraly refill 2 dalam batas normal



2



4



Kelelahan berkurang



3



dapat 2



P : Lanjutkan Intervensi 1. Monitor TTV secara rutin 2. Monitor toleransi aktivitas 3. Lindungi klien dari kecemasan 4. Anjurkan terapi relaksasi nafas dalam 5. Kolaborasi pemberian terapi aritmia S : Pasien mengatakan sesak berkurang banyak O : - Terdapat penggunaan otot bantu nafas, tetapi minimal - RR : 24x/menit, SPO2 : 97 % A : Masalah ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilsi belum teratasi No Indikator Awal Akhir 1 Frekuensi 2 3 pernafasan normal (16-24x/menit) 2 Tidak ada 2 3 penggunaan otot bantu nafas 3 Tidak ada dispnea 2 3 saat istirahat P : Lanjutkan Intervensi 1. Monitor status pernafasan 2. Motivasi klien untuk bernafas pelan dan dalam 3. Posisikan klien untuk mengontrol sesak nafas ( Semi Fowler ) 4. Kelola klien dengsn memberikan terapi oksigen nasa kanul 3lpm S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak, sudah tidak merasa lelah, tidak ada nyeri O : Pasien tampak nyaman TTV : - TD : 140/73 mmHg - N : 71x/ menit - S : 36,6oC



- RR : 24x/menit - SPO2 : 98% - Gambaran EKG : Sinus Rhytm - Capillary refil < 2 detik A : Masalah penurunan curah jantung b.d perubahan after load teratasi No Indikator Awal Akhir 1 Tekanan darah 2 4 normal 2 Tekanan andi kuat 2 4 dan teratur 3 Capiraly refill 2 4 dalam batas normal 4



2



Kelelahan berkurang



dapat 2



4



P : Hentikan Intervensi S : Pasien mengatakan sudah tidak sesak O : - Pasien tampak lebih nyaman - Tidak terdapat penggunaan otot bantu nafas - RR : 24x/menit, SPO2 : 98 % A : Masalah ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilsi teratasi No Indikator Awal Akhir 1 Frekuensi 2 4 pernafasan normal (16-24x/menit) 2 Tidak ada 2 4 penggunaan otot bantu nafas 3 Tidak ada dispnea 2 4 saat istirahat P : Hentikan Intervensi