Adhf [PDF]

Citation preview

BAB II TINJAUAN KASUS



Nama Pasien : Ny.Z



MEDREC



: 25-30-07



Umur



TGL MRS



: 25-01-2016



: 72 tahun



Jenis Kelamin : Perempuan Agama



: Islam



Pekerjaan



: Wiraswasta



Riw Alergi



: Tidak ada



TGL Pengkajian : 25-01-2016 Warna Triase Unit Bagian



: Merah



: IGD



ASUHAN KEPERAWATAN KELUHAN UTAMA : Sesak nafas sejak dan batuk berdahak ± 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Sesak tidak dipengaruhi aktivitas dan berkurang jika duduk, badan terasa lemas. PRIMARY SURVEY A. AIR WAY Pada saat pengkajian, jalan napas bebas, tapi terdapat sputum saat batuk. Tidak ada spasme, tidak terdapat benda asing pada jalan nafas. Pangkal lidah tidak jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi, irama teratur. B. BREATHING Klien terlihat sesak saat bernafas. Respirasi 45X/menit, pola nafas takipnea, irama teratur, menggunakan otot bantu nafas, suara nafas ronchi, kusmaul. C. CIRCULATION Klien terlihat pucat tapi tidak sianosis. Tidak terdapat pendarahan, tidak ada luka bakar. Nadi teraba lemah, frekuensi nadi 100X/menit., irama nadi teratur. Suhu badan 35,5°C, Tekanan darah 130/90 mmHg, CRT >3 detik, saturasi oksigen 87 %. kulit lembab, akral teraba dingin, turgor normal. D. DISABILITY Tingkat kesadaran compos mentis, GCS 15 (E: 4, M: 6, V: 5), pupil isokor, muntah tidak ada, fungsi bicara normal, ekstremitas atas bawah 5/5, sensibilitas normal, tidak ada gangguan menelan air ataupun makanan.



ANALISA DATA



DATA DS : Klien mengatakan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. DO : Terdapat sputum saat klien batuk. Tidak ada spasme, tidak terdapat benda asing pada jalan nafas. Pangkal lidah tidak jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi, irama teratur.



PRIMARY SURVEY ETIOLOGI Riwayat DVT Jantung berkompensasi memenuhi kebutuhan O2 jaringan



MASALAH Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret



Jantung bekerja lebihkeras Kelainan otot jantung Menurunnya kontraktilitas Menurunnya isi sekuncup Penurunan curah jantung Kegagalan ventrikel kiri Kongesti paru Cairan terdorong dalam paru Edema pada bronkus Penumpukan sekret Batuk Bersihan jalan napas tidak efektif



Pola nafas tidak efektif



DS : Klien mengetakan sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit DO : Klien terlihat sesak saat bernafas. Respirasi 45X/menit, pola nafas takipnea, irama teratur, menggunakan otot bantu nafas, suara nafas ronchi.



Riwayat DVT Jantung berkompensasi memenuhi kebutuhan O2 jaringan Jantung bekerja lebihkeras Kelainan otot jantung Menurunnya kontraktilitas Menurunnya isi sekuncup Penurunan curah jantung Kegagalan ventrikel kiri Kongesti paru Cairan terdorong dalam paru Penimbunan cairan dalam alveoli Edema paru Takipnea Pola nafas tidak efektif



berhubungan dengan penimbunan cairan dalam alveoli



PRIMARY SURVEY MASALAH KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret. Ditandai dengan : DS : Klien mengatakan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. DO : Terdapat sputum saat klien batuk. Tidak ada spasme, tidak terdapat benda asing pada jalan nafas. Pangkal lidah tidak jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi, irama teratur. 2. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penimbunan cairan dalam alveoli Ditandai dengan : DS : Klien mengetakan sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit DO : Klien terlihat sesak saat bernafas. Respirasi 45X/menit, pola nafas takipnea, irama teratur, menggunakan otot bantu nafas, suara nafas ronchi, kusmaul.



TINDAKAN (IMPLEMENTASI) MANDIRI  Memperkenalkan diri kepada klien atau keluarga  Membina hubungan saling percaya  Memakai APD  Mengatur posisi semi fowler untuk memaksimalkan ventilasi  Mengukur tanda-tanda vital dan saturasi oksigen Hasil : TD : 130/90 SB : 35,5°C N : 100X/menit RR : 45X/menit SpO2 : 87%  Mengukur GCS Hasil : 15 (E: 4, M: 6, V: 5) KOLABORASI  Memberikan Oksigen Hasill: terpasang O2 NRM 10 Lpm  Memasang infus Hasil : terpasang IVFD Dextrose 5% 500cc  Memberikan inhalasi Hasil : diberikan inhalasi ventolin+ flexitide+bisolvon  Melakukan pemeriksaan EKG  Berkolaborasi dalam pemeriksaan penunjang Hasil : Dilakukan pemeriksaan laboratorium darah Perifer Lengkap, Na,K,Ca, Albumin, SGOT, SGPT, Periksa EKG, foto thoraks



HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG HEMATOLOGI PEMERIKSAAN Laju endap darah Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Retikulosit



DARAH PERIFER LENGKAP HASIL 9 *15,9 7,6 *5,69 *48 11



SATUAN mm/jam g/dL 10ˆ3µl 10ˆ6µl % permil



NILAI RUJUKAN 0-20, 12,0 -14,0 5,0 -10,0 4,0 – 4,50 37 - 43 5 -15



HITUNG JENIS LEUKOSIT PEMERIKSAAN Basofil Eosinofil Neutrofil Batang Neutrofil Segmen Limfosit Monofit Trombosit MCV MCH MCHC



KIMIA KLINIK



HASIL 0 *0 *0 70 *18 *12 328 85 27,9 33,1



SATUAN % % % % % % 10ˆ3µl fl pg g/dL



ANALISA GAS DARAH



PEMERIKSAAN Bahan Hemoglobin Temperatur FiO2 Ph



HASIL Arteri 15,7 35,3 5,0 7,411



mg/dL Celcius Liter/menit



PCO2



38,9



mmHg



pO2



H 118



mmHg



HCO3



NILAI RUJUKAN 0-1 1-3 2–6 50 - 70 20 - 40 2-8 150 - 450 81 - 92 27,0 – 32,0 32,0 – 37,0



25,4



SATUAN



NILAI RUJUKAN



Arteri : 7,350 - 7,450 Vena : 7,320 – 7,420 Arteri : 7,350 - 7,450 Vena : 7,320 – 7,420 ≥ 65 tahun: 75-85 Arteri : 22,0 – 26,0



mmol/L Total CO2



26,7 mmol/L



Base Excess (BE) SBC BE ecf O2 Saturasi



0,8 25,1 0,2 H 98,2



mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L



Vena : 24,0 – 28,0 Arteri : 23,0 – 27,0 Vena : 25,0 – 29,0 (-2,5 ) - (+2,5) 22,0 - 26,0 (-2,5) - (+2,5) 96,0 - 97,0



KIMIA KLINIK PEMERIKSAAN Albumin SGOT SGPT Ureum Kreatinin Natrium Kalium



HASIL 3,4 H 70 H 79 48 H 1,2



SATUAN g/dL U/L U/L mg/dL mg/dL



NILAI RUJUKAN 3,4 – 4,8 0 – 35 0 - 35 10 - 50 0,6 – 1,1



PEMERIKSAAN Natrium (Na) darah Kalium (K) darah Kalsium (Ca) darah Glukosa Darah Sewaktu



HASIL 142 4,1 L 8,5 124



SATUAN mEq/L mEq/L mg/dL mg/dL



NILAI RUJUKAN 135 – 147 3,5 – 5,0 8,8 – 10,0 70 - 150



HASIL EKG : S-T : abnormality Left ventricular hipertrophy Atrial Fibrilation



KESIMPULAN HASIL FOTO THORAKS  Kardiomegali, aorta elongasi  Penebalan hilus kanan (DD./proyeksi vaskuler, kgb, massa)  Bronkopneumoni kanan



EVALUASI PRIMARY SURVEY MASALAH KEPERAWATAN 1) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret. Ditandai dengan : DS : Klien mengatakan batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. DO : Terdapat sputum saat klien batuk. Tidak ada spasme, tidak terdapat benda asing pada jalan nafas. Pangkal lidah tidak jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi, irama teratur. 2) Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penimbunan cairan dalam alveoli Ditandai dengan : DS : Klien mengetakan sesak nafas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit DO : Klien terlihat sesak saat bernafas. Respirasi 45X/menit, pola nafas takipnea, irama teratur, menggunakan otot bantu nafas, suara nafas ronchi, kusmaul.



EVALUASI S : Klien mengatakan sesak berkurang setelah dilakukan inhalasi. O : TTV : TD : 120/60 mmHg N : 106X/menit SB : 36°C RR : 40 SpO2 : 96% Pernafasan dada Terdapat sputum saat klien batuk. Tidak ada spasme, tidak terdapat benda asing pada jalan nafas. Pangkal lidah tidak jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi, irama teratur. A : - Masalah bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi sebagian - Masalah pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penimbunan cairan dalam alveoli P : Intervensi dilanjutkan diruang rawat inap



SECONDARY SURVEY 1. Kepala Kepala simetris, tidak ada pendarahan, tidak ada bengkak, lesi, atau nyeri tekan. Wajah simetris, bibir pucat, tidak ada pembengkakan wajah, tidak ada luka diwajah. 2. Mata Tidak adanya pendarahan pada mata, tidak ada lesi, kongjungtiva anemis, sklera anikterik, palpebra normal, respon pupil isokor. 3. Telinga Tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak lecet, tidak ada benda asing, tidak ada nyeri tekan. 4. Hidung Tidak ada cairan yang keluar dari telinga, tidak ada kelainan bentuk tulang hidung, tidak ada benda asing, tidak ada nyeri tekan. 5. Leher Tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembengkakan, tidak ada kebiruan sekitar leher, tidak ada nyeri tekan. 6. Dada/Paru Ekspansi dinding dada meningkat, tidak ada jejas, tidak ada luka, RR 45x/m teratur, menggunakan otot-otot dinding dada, suara jantung mur-mur, kardiomegali, edema paru. 7. Abdomen Dinding abdomen simetris, tidak ada pendarahan/bengkak, tidak ada nyeri tekan, tidak ada insisi operasi. 8. Ekstremitas Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak ada keterbatasan gerak, tidak ada fraktur ditulang belakang 9. Kulit Tidak ada kealinan bentuk, tidak ada pendarahan, tidak ada pembengkakan, turgor kulit elastis, akral dingin, tidak ada petechie. CRT >3 detik, tidak ada dekubitus 10. Punggung dan bokong Tidak terdapat luka dipunggung, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan saat dianus, tidak ada hemoroid,



PRIMARY SURVEY ETIOLOGI Riwayat DVT



DATA DS : Klien mengatakan tubuh terasa lemas DO :  Klien terlihat sesak saat bernafas  Klien tampak pucat  Konjungtiva anemis  TTV : TD : 130/90



Jantung bekerja lebih keras Kelainan otot jantung Menurunnya kontraktilitas miokardial



SB :



35,5°C N : 100X/menit RR : 45X/menit SpO2 : 87%  GCS Hasil : 15 (E: 4, M: 6, V: 5)  CRT >3 detik  Akral dingin



Jantung berkompensasi memenuhi kebutuhan O2 jaringan



Menurunnya isi sekuncup Penurunan curah jantung



MASALAH Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial.



SECONDARY SURVEY MASALAH KEPERAWATAN Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial. Ditandai dengan : DS : Klien mengatakan tubuh terasa lemas DO :  Klien terlihat sesak saat bernafas  Klien tampak pucat  Konjungtiva anemis  TTV : TD : 130/90



SB : 35,5°C



N : 100X/menit RR : 45X/menit SpO2 : 87%  GCS Hasil : 15 (E: 4, M: 6, V: 5)  CRT >3 detik  Akral dingin



TINDAKAN (IMPLEMENTASI) MANDIRI  Mengkaji adanya nyeri dada. Hasil : tidak terdapat nyeri dada.  Memonitor status kardiovaskular Hasil : klien memiliki riwayat DVT (Deep Vein Thrombosis)  Memonitor balance cairan Hasil : Klien terlihat minum setengah gelas air putih, terpasang IVFD Dextrose 5% 500cc Terpasang kateter urin no.18  Mengukur tanda-tanda vital dan saturasi oksigen, serta adanya dispneu, apnea, takipnea Hasil : TD : 130/90 SB : 35,5°C N : 100X/menit RR : 45X/menit Takipnea SpO2 : 87%  Mengukur GCS Hasil : 15 (E: 4, M: 6, V: 5) KOLABORASI  Memberikan Oksigen Hasill: terpasang O2 NRM 10 Lpm  Memasang infus Hasil : terpasang IVFD Dextrose 5% 500cc  Berkolaborasi dalam pemberian terapi medic Diberikan furosemide 1 amp



SECONDARY SURVEY MASALAH KEPERAWATAN Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas miokardial. Ditandai dengan : DS : Klien mengatakan tubuh terasa lemas DO :  Klien terlihat sesak saat bernafas  Klien tampak pucat



EVALUASI S : Klien tubuh sudah tidak terlalu lemas, sesak nafas berkurang O : Pernafasan dada Terdapat sputum saat klien batuk. Tidak ada spasme, tidak terdapat benda asing pada jalan nafas. Pangkal lidah tidak jatuh di jalan nafas. Suara nafas ronchi, irama teratur.  Klien tidak pucat



 Konjungtiva anemis



 Konjungtiva an anemis



 TTV :



 TTV :



TD : 130/90



SB : 35,5°C



N : 100X/menit RR : 45X/menit SpO2 : 87%  GCS Hasil : 15 (E: 4, M: 6, V: 5)  CRT >3 detik  Akral dingin



TD : 120/60 mmHg N : 106X/menit SB : 36°C RR : 40 Pernafasan dada  CRT >3 detik  Akral dingin A : - Masalah penurunan curah jantung teratasi sebagian. P : Intervensi dilanjutkan diruang rawat inap