Resume Askep Adhf [PDF]

Citation preview

LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN DX MEDIS ACUTE DECOMPENSATED HEART FAILURE (ADHF)



1. Identitas Pasien Nama



: Ny. N



Umur



: 38 Tahun



Alamat



: Kp.Kadu Rt 003/001



Pekerjaan



: Pegawai Swasta



No. RM



: 0023xxxx



Diagnosa Medis



: ADHF



Tanggal masuk



: 2/10/2019



Tanggal Pengkajian : 2/10/2019 (19.00 WIB). 1.



Keluhan saat ini



:



Pasien mengatakan sesak nafas dan nyeri pada bagian dada sebelah kiri jika bernafas. Saat aktivitas sesak nafas dirasakan semakin berat dan saat dibawa istirahat sesak nafas menetap. Sesak nafas ini disertai nyeri dada dibagian sebelah kiri seperti tertimpa benda berat. 2. Alasan masuk RS



:



Pasien mengeluh sesak nafas dirasakan sudah 2 hari SMRS, sesak nafas semakin berat jika dibawa beraktivitas, sesak nafas disertai dengan nyeri dada sebelah kiri, nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat. 3. Rnaliiwayat kesehatan sekarang



:



Keluarga mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien tiba-tiba sulit untuk bernafas, saat dibawa melakukan aktivitas sesak nafas dirasakan semakin berat dan saat dibawa istirahat sesak nafas menetap. Sesak nafas ini disertai nyeri dada dibagian sebelah kiri seperti tertimpa benda berat. Keluarga akhirnnya memutuskan untuk dibawa ke IGD RSU dan pasien diputuskan untuk dirawat diruang Anggrek B. 4. Riwayat Kesehatan dahulu



:



Keluarga mengatakan bahwa pasien 1 tahun yang lalu pasien mempunyai riwayat darah tinggi dan sesak nafas yang berat, tetapi pasien tidak pernah kontrol dan menjalani pengobatan. Pasien memutuskan untuk istirahat untuk mempereda nyeri dada dan sesak nafasnya. 5. Riwayat kesehatan keluarga :



Pasien mengatakan ibu pasien juga mengalami riwayat darah tinggi dan gagal jantung sudah bertahun-tahun. 6. Pengkajian terfokus Pemeriksaan Fisik :Kesadaran : compos mentis GCS : E4V4M6 a. Tanda-tanda Vital :  Tekanan darah : 150/90 mmHg  Nadi : 110 x/menit  Nafas : 27 x/menit  Suhu : 36,7 0C b. Kardiovaskuler :  Inspeksi : ictus cordis jantung tidak nampak, ekstermitas kaki terlihat edema (+1), pasien terlihat sianosis dibagian ekstermitas dan dibagian mulut.  Palpasi : CRT > 3 detik, terdapat nyeri dada, akral dingin.  Perkusi : Pekak  Auskultasi : Terdapat bunyi jantung tambahan (Murmur)  Ada nyeri dada  Irama nadi teratur, denyut nadi teraba kuat  Hasil EKG : Sinus Tachycardi  Akral teraba dingin c. Respirasi  Inspeksi : Tidak terlihat lesi pada dada, terdapat retraksi tarikan dinding dada, inspirsi terlihat lebih memanjang, sesak pada saat bernafas, pasien terpasng oksigen Non Rebrething Mask (10 liter/mnt)  Palpasi : Terdapat nyeri dada, tidak ada massa, tidak ada luka pada dada, ekspansi dada simetris, taktil premitus hantaran dan getaran sama.  Perkusi : Resonan  Auskultasi :Bunyi nafas wheezing dilapang paru pasien, respirasi lebih memanjang.  Respirasi Rate (RR) : 27x/menit 7. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan



Nilai



Satuan



Normal



Keterangan



Hematologi Hemoglobin



20,7



gr/dL



12,0-15,6



High



Hematokrit



61



%



33-45



High



Trombosit



136



ribu/ul



150-400



Low



Obat-obatan



: Oral : Sildenafil (3x12,5)



IV : Lasix 1x1



Ramipril (1x2,5) Aldoctone (1x12,5) Gambaran EKG: sinus tachycadi, multiform ventricular premature complexes, lef atrial englarment, right bundle branch block, ST depresi, consider ischemia. 8.



Analisa Data Data



Etiologi



Problem



Hipertensi



Penurunan Curah Jantung b/d perubahan afterload ditandai dengan dyspnea RR 27x/menit



Ds:  



Pasien mengatakan sesak saat bernafas. Pasien mengatakan sesak nafas seperti tertimpa benda berat.



Beban berlebihan pada jantung



Do:   











Pasien terlihat lemas Pasien terlihat cemas Gambaran EKG abnormal (Sinus Tachycardi) dengan irama irreguler., multiform ventricular premature complexes, lef atrial englarment, right bundle branch block, ST depresi, consider ischemia. Tanda-tanda Vital TD: 150/90 mmHg N : 110 x/menit RR : 27 x/menit S : 36,7 0C Terdengar suara jantung tambahan = murmur



Beban sistolik > kemampuan ventrikel (systolic overload)



Kontraktilitas



Hambatan Pengosongan Ventrikel



CO



Penurunan Curah Jantung



  



Udem dibagian ektermitas (+1) Warna kulit sianosis Pasien terpasang O2 Non Rebrething Mask dengan 10ltr/menit



Ds:



Hipertensi 















Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri Pasien mengatakan nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat. Pasien mengatakan nyeri dada menetap walaupun tidak melakukan aktivitas. Pasien mengatakan sulit tidur karena nyeri yang hebat.



Afterload meningkat



Disfungsi sistolikdan atau diastolik Kegagalan jantung memompa darah



O2 ke otot jantung



Do:  



 







Skala nyeri 8 Pasien tampak memegang bagian dada yang nyeri Wajah pasien terlihat meringis Tanda-tanda Vital TD: 150/90 mmHg N : 110 x/menit RR : 27 x/menit S : 36,7 0C Suara nafas terdengan wheezing



Metabolisme anaerob



Penumpukan asam laktat



Mengiritasi saraf sekitar



Sensasi nyeri



Nyeri akut



Nyeri akut b/d Agen Pencedera fisiologis ditandai dengan nyeri pada bagian dada



Ds:



Beban sistol berlebih  



Pasien mengatakan kelelahan Pasien mengatakan sesak nafas



Kontraktilitas menurun



Do: 



 







Pasien terlihat berbaring ditempat tidur Ekstermitas pasien sianosis Tanda-tanda Vital TD: 150/90 mmHg N : 110 x/menit RR : 27 x/menit S : 36,7 0C Gambaran EKG Sinus tachycardi dengan irama irreguler. multiform ventricular premature complexes, lef atrial englarment, right bundle branch block, ST depresi, consider ischemia.



Hambatan pengosongan ventrikel



CO



Peningkatan kebutuhan metabolisme



Atrofi serabut otot



Gagal jantung untuk memompo ventrikel kiri



Suplai darah kejaringan menurun



Metabolisme anaerob



Asidosis metabolik



ATP berkurang



Fatigue



Intoleransi aktivitas



Intoleransi aktivitas b/d ketiidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien mengeluh lelah.



2. Diagnosis Keperawatan  Penurunan Curah Jantung b/d



perubahan afterload ditandai dengan dyspnea RR



27x/menit  Nyeri akut b/d Agen Pencedera fisiologis ditandai dengan nyeri pada bagian dada  Intoleransi aktivitas b/d ketiidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien mengeluh lelah. 1. Rencana Keperawatan Tanggal 2/10/2019 Rabu, jam



Dx Kep Penurunan Curah Jantung



19.30 WIB b/d perubahan afterload ditandai dengan dyspnea RR 27x/menit



Tujuan Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka curah jantung meningkat dengan kriteria hasil: - Takikardia (cukup menurun) - Gambaran EKG aritmia (cukup menurun) - Edema (cukup menurun) - Dispnea (cukup menurun) - Pucat/sianosis (cukup menurun) - Tekanan darah (cukup membaik)



1.



2. 3. 4. 5.



6.



Intervensi Perawatan jantung Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dispnea, kelelahan, edema) Monitor tekanan darah Monitor keluhan nyeri dada Monitor EKG 12 sadapan. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%.



3/10/2019 Nyeri akut b/d Kamis, jam Agen 21.30 wib Pencedera fisiologis ditandai dengan nyeri pada bagian dada



Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: 1.Tingkat nyeri - Keluhan nyeri (cukup menurun) - Wajah meringis (cukup menurun) - Frekuensi nadi (cukup membaik) - Kesulitan tidur (cukup menurun) Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka kontrol nyeri meningkat dengan kriteria hasil: 1. kontrol nyeri - Melaporkan nyeri terkontrol (cukup meningkat) - Kemampuan teknik menggunakan teknik non farmakologis (cukup meningkat) - Penggunakan analgesik (meningkat)



Manajemen Nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri. 2. Identifikasi skala nyeri. 3. Berikan teknik nonfarmakologis (teknik tarik nafas dalam). 4. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri. 5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.



5/10/2019 Intoleransi Sabtu, jam aktivitas b/d 08.00 wib ketiidakseimba ngan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien mengeluh lelah.



Setelah dilakukan intervensi selama 3 jam, maka toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil: - Kemudahan dalam melakukan aktivitas seharihari (cukup meningkat) - Kelulahan lelah (cukup menurun) - Dispnea saat beraktivitas (cukup menurun) - Perasaan lemah (cukup menurun) - Frekuensi nafas (cukup membaik)



1.



2. 3. 4.



Manajemen Energi Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang megakibatkan kelelahan. Monitor kelelahan fisik dan emosional. Anjurkan tirah baring Anjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan.



4. Implementasi dan Evaluasi Diagnosa



Implementasi



Evaluasi (SOAP)



Penurunan Curah Jantung b/d perubahan afterload ditandai dengan dyspnea RR 27x/menit



Rabu, 2/10/2019 jam 20.00 WIB



Rabu, 2/10/2019 jam 21.30WIB



1. Mengidentifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah S: jantung (meliputi dispnea, kelelahan, edema) RH: pasien mengatakan sesak O: saat bernafas. 2. Memonitor tekanan darah RH: TD:150/90 mmHg. 3. Memonitor EKG 12 sadapan RH:irama irreguler, sinus tachycardia., aritmia. 4. Memposisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau posisi nyaman. RH: posisi pasien setengah A:



pasien mengatakan sesak saat bernafas. TTV : TD : 150/90 mmHg RR : 23 x/menit EKG: irama irreguler, sinus tachycardia., aritmia. posisi pasien setengah duduk (semifowler) pasien terpasang O2 Non Rebrething Mask dengan 10ltr/menit.



duduk (semifowler) 5.Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%. RH: pasien terpasang O2 Non Rebrething Mask dengan 10ltr/menit. Nyeri akut b/d Agen Pencedera fisiologis ditandai dengan nyeri pada bagian dada



-



Masalah keperawatan penurunan curah jantung teratasi sebagian P: intervensi dilanjutkan - Monitor tekanan darah - Monitor keluhan nyeri dada - Monitor EKG 12 sadapan.



Kamis 3/10/2019 jam 21.30 wib Kamis 3/10/2019 jam 23.30 wib 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S: frekuensi, kualitas, - pasien mengatakan lokasi intensitas nyeri. nyeri dibagian dada sebelah RH: pasien mengatakan kiri, dengan durasi menetap, lokasi nyeri dibagian dada kualitas seperti tertusuk-tusuk sebelah kiri, dengan durasi benda tajam menetap, kualitas seperti - pasien mengatakan nyeri tertusuk-tusuk benda tajam. masih terasa berkurang sedikit walaupun teknik relaksasi 2. Mengidentifikasi skala nafas dalam nyeri. O: RH: skala nyeri 8 - skala nyeri 6 - pasien terlihat mampu 3. Memberikan teknik melakukan teknik relaksasi nonfarmakologis (teknik nafas dalam dengan tenang. tarik nafas dalam). - Tanda-tanda Vital RH: pasien mengatakan TD: 140/90 mmHg nyeri masih terasa N : 90 x/menit berkurang sedikit RR : 23 x/menit walaupun teknik S : 36,7 0C relaksasi nafas dalam. A: - Masalah keperawatan nyeri 4. Mengajarkan teknik akut teratasi sebagian nonfarmakologis untuk P: Lanjutkan intervensi mengurangi rasa nyeri. - Kolaborasi pemberian RH:pasien terlihat mampu analgetik, jika perlu. melakukan teknik relaksasi nafas dalam dengan tenang.



Intoleransi aktivitas b/d ketiidaksei mbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen ditandai dengan pasien mengeluh lelah



Sabtu , 5/10/2019 jam 08.00 wib 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang megakibatkan kelelahan. RH: pasien mengatakan faktor kelelahan salah satunya yaitu karena sesak nafas dan merasakan nyeri dada. 2. Anjurkan tirah baring RH: pasien tirah baring ditempat tidur dengan posisi setengah duduk.



Sabtu , 5/10/2019 jam 11.00 wib S: - pasien mengatakan faktor kelelahan salah satunya yaitu karena sesak nafas dan merasakan nyeri dada O: - pasien tirah baring ditempat tidur dengan posisi setengah duduk. A: - Masalah keperawatan nyeri akut teratasi sebagian P: Lanjutkan intervensi - Monitor kelelahan fisik dan emosional - Anjurkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan.