Askep Anak BRPN [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. M DENGAN BRONKOPNEUMONIA DI RUANG PICU RSUD TIDAR KOTA MAGELANG



Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Keperawatan Anak



Disusun Oleh :



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2017



TINJAUAN KASUS



A. Identitas Klien 1. Nama



: An. M



2. Umur



: 4 Bulan



3. Alamat



: Salam Kanci, Bandongan



4. Agama



: Islam



5. Suku Bangsa



: Jawa



6. Pendidikan



: Belum sekolah



7. Jenis Kelamin



: Laki – laki



8. Diagnosa Medis



: Bronkopneumonia



9. No RM



: 342671



10. Tanggal Masuk



: 23-05- 2017 jam 08.00 WIB



11. Tanggal Pengkajian : 23-05-2017 jam 08.00 WIB



Penanggung Jawab Nama



: Tn. M



Usia



: 35 tahun



Alamat



: Salam Kanci, Bandongan



Pekerjaan



: Buruh



Hub.dengan pasien



: Ayah pasien



B. Keluhan Utama Klien sesak nafas



C. Riwayat kesehatan a. Riwayat Kesehatan Sekarang Sejak 4 hari klien batuk pilek, mulai kemarin sesak nafas dan demam kemudian dibawa ke RSIA Gladiol dirujuk ke RSUD Tidar Kota Magelang.



b. Riwayat kesehatan dahulu Ibu klien mengatakan an.M belum pernah dirawat inap atau menderita penyakit yang serius. 



Tindakan operasi An.M tidak penah dilakukan tindakan operasi.







Kecelakaan An.M tidak pernah mengalami kecelakaan.







Imunisasi An.M sudah lengkap mendapatkan imunisasi dasar Usia 1 bulan : BCG Usia 2-3 bulan : Hep. B I, II, III, Polio I, II dan DPT I, II Usia 4 bulan : DPT III dan Polio III



c. Riwayat kehamilan dan persalinan 1) Prenatal



Selama kehamilan ibu An. M rutin memeriksakan kehamilan ke Bidan Desa terdekat setiap 1 bulan sekali, ibu An. M tidak pernah menderita sakit selama hamil, gizi ibu An. M saat hamil baik, ibu An. M mendapatkan tablet tambah darah dan selalu diminum. 2) Intranatal



ibu An. M mengatakan umur kehamilan aterm.An. M lahir ditolong bidan di rumahnya, lahir spontan, tanggal 04 Januari 2017 jam 04.40 WIB, langsung menangis,seluruh tubuh kemerahan, berat badan lahir3100 gram, panjang badan 48cm, lingkar dada tidak diukur, lingkar kepala tidak diukur,



lingkar



lengan tidak diukur. 3) Pasca natal Ibu An.M mengatakan An.M diasuh sendiri oleh orangtuanya, An.M mendapatkan ASI eksklusif.



d. Riwayat kesehatan keluarga Anggota keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang menular seperti TBC, dan penyakit keturunan seperti hipertensi,DM, jantung, mauapun penyakit lain yang berbahaya. e. Genogram



31 th



35 thn



8 thn



4 bln



Keterang: 4 bln



: pasien



: laki-laki



:perempuan



: tinggal dalam satu rumah



Kesimpulan : An.M anak ke 2 dari Tn.M dan Ny.E.An.M tinggal satu rumah dengan kedua orang tuanya.An.M usia 4 bulan saat ini sakit bronkopneomonia. Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti An.M. Ibu klien mengatakan lingkungan di tempat tinggal kami cukup baik dan tidak ada penyakit yang mewabah.



f. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan 1. Pertumbuhan - BB: 5,8 kg - PB : 55cm - Usia : 4 bulan Penghitungan nutrisi dengan Z SCORE Satus nutrisi PB/U - 4,2 BB/U – 2,6 BB/TB 0,12 Kesimpulan :pendek, status gizi



An. M termasuk dalam status



KURANG 2. Perkembangan a) Personal Sosial An.M hubungannya dekat dengan kedua orang tuanya. Dengan kakaknya senang jika diajak bermain, jika disapa tersenyum.. b) Motorik Halus An.M mampu menyentuh tangan bersamaan, mampu memegang icik – icik c) Bahasa An.M mampu menoleh ke bunyi icik – icik d) Motorik kasar An.M mampu mengangkat dada dengan satu tangan Kesimpulan :An.M tidak ada masalah dalam tumbuh kembangnya.



D. Pengkajian pola fungsional a. Pola persepsi-managemen kesehatan Sebelum masuk RS



: Pada saat sebelum sakit, klien aktif dalam berkegiatan sehari-hari. Dan selalu aktif dalam penimbangan bayi di posyandu .



Saat ini



: Ibu klien mengatakan saat ini mengikuti program pengobatan yang di lakukan pihak RS.



b. Pola nutrisi-metabolik Sebelum masuk RS



: Ibu klien selalu memberikan ASI.



Saat di rumah sakit



: Klien terpasang NGT dengan diit 20cc/2jam



c. Pola eliminasi Sebelum masuk RS



: Ibu klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit an.M BAB lembek dengan frekuensi 2x sehari



Saat ini



: ibu klien mengatakan saat ini sering mengantuk dan lemas. BAB 3 kali, konsistensi cair lembek.



d. Pola latihan-aktivitas Sebelum masuk RS



: ibu pasien mengatakan beraktivitas layaknya anak-anak



kebanyakan,



bermain



di



rumah



ditemani orangtuanya Saat ini



: ibu pasien mengatakan sedikit lemas. Klien merasa bosan dirumah sakit ditunjukkkan dengan anak agak rewel dan minta digendong ibunya.



e. Pola kognitif perceptual Sebelum masuk RS



: ibu pasien mengatakan tidak mengalami gangguan pendengaran, penglihatan, maupun perasa



Saat ini



: ibu pasien mengatakan batuknya masih ngikil dan masih sesak nafas



f. Pola istirahat-tidur Sebelum masuk RS



: ibu Pasien mengatakan tidak mengalami masalah tidur, pasien tidur 6-8 jam per hari.



Saat ini



: ibumengatakan pasien tidak mau tidur. Pasien tidur 4-6 jam, malam sering terbangun karena jika malam hari suhu badan klien masih naik dan disertai batuk ngikil dan sesak nafas



g. Pola konsep diri-persepsi diri: Sebelum masuk RS



: ibu pasien mengatakanpasienadalah pribadi yang menyenangkan selalu tersenyum bila disapa



Saat ini



: ibu pasien mengatakan tidak ada keluhan.



h. Pola peran dan hubungan Sebelum masuk RS



: ibu pasien mengatakan klien berperan sebagai anak dan sangat dekat dengan orang tuanya terutama ibunya



Saat ini



: ibu pasien mengatakan saat ini pasien merasa bosan di RS .



i. Pola reproduksi/seksual Sebelum masuk RS



:ibupasien mengatakan tidak ada keluhan atau kelainan pada alat kelaminnya, klien seorang laki laki Pola pertahanan diri (coping-toleransi stress).



Sebelum masuk RS



: ibu pasien mengatakan klien merasa paling dekat sama ibunya.



Saat ini



: ibu pasien mengatakan memasrahkan kepada yang kuasa semoga cepat sembuh.



j. Pola keyakinan dan nilai Sebelum masuk RS



: Ibu pasien mengatakan dirinya beragama Islam. Pasien belajardoa doa dirumah.Dan setiap ada kesempatan pasien sering diajak belajar doa doa oleh ibunya.



Saat ini



: ibu pasien mengatakan saat ini pasien hanya bisa berbaring di tempat tidur.



E. Pemeriksaan fisik a. Tanda-tanda vital Keadaan umum :lemah Kesadaran : composmentis GCS : E4 M6 V5 Tanda tanda vital: Suhu 39,8℃ HR:180x/menit RR 62 X/menit. b. Pemeriksaan Head To Toe 1) Kepala Kepala tidak ada benjolan/massa, tidak ada bekas luka di kepala, tidak ada nyeri tekan, kulit kepala bersih, rambut bersih, rambut beruban.



2) Mata Konjungtiva tampak berwarna merah muda, sclera tidak ikterik, pupil isokhor 2 mm, ada reaksi pupil terhadap cahaya, Pasien tidak memakai kaca mata. 3) Hidung pernafasan cuping hidung, tidak ada polif, keluar cairan dari hidung agak bening 4) Mulut dan tenggorokan Mulut bersih, tidak ada sariawan, tenggorokan tidak sakit, tidak tampakpembesaran tiroid pada tenggorokan, tidak ada nyeri telan, mukosa bibir kering. 5) Telinga Telinga bersih, tidak ada keluar serumen dari telinga. 6) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, 7) Dada Bentuk dada kanan dan kiri normal,tidak ada bekas luka, pengembangan dada kanan dan kiri simetris, tidak ada retraksi dinding dada dan terdapat otot –otot bantu pernapasan, suara napas ditemukan ronchi disebelah kiri dan weezzing. R:62x/ menit, terdapat retraksi dada. 8) Jantung Tidak tampak ictus cordis, perkusi pekak, tidak ada pembesaran jantung, tidak ada suara tambahan seperti bising, gallop, tidak tampak bekas luka operasi, nadi teraba tacikardi 180x/menit. 9) Abdomen Datar, supel, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba pembesaran hati, perkusi suara tympani, peristaltik usus normal 20 x/ menit.turgor kulitskala 3 10) Genetalia Bersih, normal, jenis kelamin perempuan, tidak ada penyakit kelamin, tidak ada hemoroid



11) Integument Kulit sawo matang, kulit elastis, tidak ada lesi kecuali mukosa bibir kering. 12) Ekstremitas a. Pemeriksaan kekuatan otot



5



5



5



5



b. Ekstremitas atas Akral hangat,kedua tangan sama bisa digerakkan, tidak ada penyakit kulit. Tangan kanan terpasang infus. c. Ekstremitas bawah Akral hangat ,kedua kaki normal bisa digerakan, tidak ada edema.



F. Pemeriksaan Penunjang 1. 23-5-2017 Hasil Laboratorium Pemeriksaan



Hasil



Nilai Normal



Unit



4,6 – 10,2



10^3/UL



4, 03 L



4,0 – 6,1



10^6/UL



HGB



9,8 L



12,2 – 18,1



g/dl



HCT



29,9 L



37,7 – 53,7



%



MCV



74,2 L



80,00 – 97,0



fL



MCH



24,3 L



27,0 – 31,2



pg



MCHC



32,8



31,8 – 35,4



g/dl



PLT



442



130 – 400,0



10^3/UL



RDW



39,4



fL



PDW



8,9



fL



MPV



8,4



fL



P-LCR



15,0



%



LYMPH



36,9



10,0 – 50,0



MXD



5,0



1,0 – 20,0



NEUT



58,1



37,0 – 80,0



LYMPH#



7,30



10^3/UL



MXD#



1,0



10^9/UL



NEUT#



11,60



10^3/UL



WBC



19,90



RBC



H



H



G. Obat-obatan (program terapi) : No. 1



Nama Obat



2



D5% + 2cc aminophlin Kalfoxime



3 4



Gentamycin Dexametason



Dosis 20cc/ja m 3x250 mg 3x8 mg 3x1,5 mg



Indikasi



Tanggal 23/5 24/5/ /17 17 √ √ √ √



√ √



No.



Nama Obat



Dosis



5



Tamolive



6



Varbivent+ nacl 0,9 cc Lasal Syr



7 8



Paracetamol drop



Indikasi



60 mg jika suhu > 38,50C 3x1 respul 3x1,5 cc 4x0,6 ml



Tanggal 23/5 24/5/ /17 17 √ √



√



√



Tanda-tanda Vital



1



Jenis Pemeriksaan Suhu



Tanggal dan Waktu Pemeriksaan 23/9/2016 24/9/2016 39,8℃ 39,3℃



2



Nadi



180x/menit



:162x/menit



3



Pernafasan



62 X/menit



66 x/mnt



No.



H. Analisa Data No 1



Data Fokus Ds:



Etiologi Penumpukan



-Ibu klien mengatakan klien batuk pilek, demam sejak 4 hari yang



Problem Bersihan alan nafas



sekret pada jalan tidak efektif nafas



lalu, sesak nafas. DO: - terdapat ronchi dan wezeing pada dada sebelah kiri terdapat secret - RR 60x/menit. - terpasang nasal kanul 2lt/menit - SaO2 95% 2.



DS: - Ibu klien mengatakan klien



Intake tak



Resiko tinggi



adekuat



perubahan nutriisi



No



Data Fokus



Etiologi



rewel



Problem kurang dari



DO:



kebutuhan tubuh



- BB 5,8 kg - PB 55 cm - HB 9,8 - terpasang NGT dengan diit 20cc / 2 jam 3.



DS:



Penyakit



Hipertermia



Hiperventilasi



Pola nafas tidak



- Ibu klien mengatakan klien demam sejak 4 hari yang lalu DO: - Suhu : 390 C - N : 181x/menit - RR : 60 x/menit 4



DS : - Ibu klien mengatakan klien



efektif



sesak nafas mulai 2 hari yang lalu DO : - Terdapat otot bantu pernafasan - RR 60 x/menit - terpasang nasal kanul 2 lt/menit - SaO2 95%



I. Diagnosa keperawatan 1.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan sekret pada jalan nafas 2.Resiko tinggi perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tak ade kuat. 3.Hipertermia berhubungan dengan penyakit 4.Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi



J. Intervensi Tgl/jam 25-9-2016/ 13.25 wib



No. Dx 1



Tujuan dan KriteriaHasil



1. 2. 3. 4.



5.



6.



25-9-2016/ 13.25 wib



2



Intervensi



Bersihan jalan nafas tidak efektif pada pasien NIC : An .M teratasi setelah dilakukan tindakan Airway suction keperawatan selama 2 x 24 jam, dengan kriteria hasil: 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning NOC: 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Respiratory status : Ventilation 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Respiratory status : Airway patency 4. Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Aspiration Control 5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara suksion nasotrakeal nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan 6. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter mampu bernafas dengan mudah, tidak ada dikeluarkan dari nasotrakeal pursed lips) 8. Monitor status oksigen pasien Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi 10. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien pernafasan dalam rentang normal, tidak ada menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafastidak panas, vital sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normaL Resiko tinggi ketidakseimbangan nutrisi : NIC : kurang dari kebutuhan tubuh pada An M A.Nutrition management: teratasi setelah dilakukan tindakan 1. Kaji adanyaalergimakanan.



Ttd



Tgl/jam



No. Dx



Tujuan dan KriteriaHasil keperawatan selama 2 x 24 jam dengan criteria hasil: NOC: NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti



25-9-2016/ 13.25 wib



3



Intervensi 2. 3.



Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan klien makan dalam keadaan hangat dan dengan porsi sedikit tapi sering 4. Ajarkan keluarga untuk membuat catatan makanan harian anak 5. Berikan informasi kepada keluarga tentang kebutuhan nutrisi anak 6. Observasi dan catat masukan makanan pasien dan hindari makanan yang merangsang dan mengandung gas 7. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien B.Nutrition monitoring: 1. Monitor adanyapenurunan BB 2. Monitor adanya mual muntah 3. Monitor kulitkeringdanperubahanpigmentasi 4. Monitor kekeringan, rambutkusamdanmudahpatah 5. Monitor kadar albumin, total protein, HbdankadarHt 6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan 7. Catatadanya edema, hiperemik, hipertonik papilla lidahdancavitas oral Hipertermi pada pasien An.M tidak terjadi NIC : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Fever treatment 2 x 24 jam dengan criteria hasil: 1. Monitor suhu sesering mungkin NOC : 2. Monitor IWL NOC : Thermoregulation 3. Monitor warna dan suhu kulit 1. Suhu tubuh dalam rentang normal 4. Monitor tekanan darah, nadi dan RR 2. Nadi dan RR dalam rentang normal



Ttd



Tgl/jam



No. Dx



Tujuan dan KriteriaHasil 3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman



Intervensi 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct 7. Monitor intake dan output 8. Berikan anti piretik 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam 10. Selimuti pasien 11. Lakukan tapid sponge 12. Berikan cairan intravena 13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila 14. Tingkatkan sirkulasi udara 15. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.



Monitor suhu minimal tiap 2 jam Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu Monitor TD, nadi, dan RR Monitor warna dan suhu kulit Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi Tingkatkan intake cairan dan nutrisi Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan 10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan



Ttd



Tgl/jam



No. Dx



Tujuan dan KriteriaHasil



Intervensi 12. Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring 1. 2. 3. 4. 5.



4



Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 8. Monitor suara paru 9. Monitor pola pernapasan abnormal 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 11. Monitor sianosis perifer 12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 13. Identifikasi penyebab dari perubahan. Mital sign Pola nafas tidak efektif tidak terjadi lagi pada NIC : an.M setelah dilakukan tindakan keperawatan Airway Management selama 2 x 24 jam dengan kriteria hasil: 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila NOC : perlu 1. Respiratory status : Ventilation 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan. Mentilasi 2. Respiratory status : Airway patency 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan 3. Vital sign Status 4. Pasang mayo bila perlu 4. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction



Ttd



Tgl/jam



No. Dx



Tujuan dan KriteriaHasil dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 5. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 6. Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)



Intervensi 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 8. Lakukan suction pada mayo 9. Berikan bronkodilator bila perlu 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. 12. Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea 2. Pertahankan jalan nafas yang paten 3. Atur peralatan oksigenasi 4. Monitor aliran oksigen 5. Pertahankan posisi pasien 6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi 7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah 3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri 4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan 5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas 6. Monitor kualitas dari nadi 7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan 8. Monitor suara paru 9. Monitor pola pernapasan abnormal 10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit 11. Monitor sianosis perifer



Ttd



Tgl/jam



No. Dx



Tujuan dan KriteriaHasil



Intervensi 12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) 13. Identifikasi penyebab dari perubahan. Mital sign



Ttd



K. Implementasi NODP 1



1



TGL/JAM 23-5-2017 13.30



14.00



IMPLEMENTASI Memonitor status oksigen pasien



Memberikan terapi Varbivent+ nacl 0,9 cc



1



Memberikan terapi oral lasal syr 1,5cc 14.15 WIB



2



16.00



S:



-Ibu klien mengatakan klien batuk pilek, demam sejak 4 hari yang lalu, sesak nafas. O: - terdapat ronchi dan wezeing pada dada sebelah kiri terdapat secret - RR 60x/menit. - terpasang nasal kanul 2lt/menit - SaO2 95% Mengauskultasi suara nafas sebelum dan S : sesudah suctioning O : terdapat ronchi dan wezeing pada dada sebelah kiri terdapat secret



1



2



RESPON



Menimbang BB



Mengelola pemberian cairan infus



S: O : terapi masuk S: O : terapi masuk via NGT S: O : BB 5,8 kg - PB 55 cm - HB 9,8 - terpasang NGT dengan diit 20cc / 2 jam S: O : D5% + 2cc aminophlin 20cc/jam



TTD



NODP



TGL/JAM



2



17.00



IMPLEMENTASI Mengukur tanda-tanda vital, meliputi suhu, nadi, respirasi



Memberikan terapi inj Kalfoxime 250mg



3 3



17.15



Memonitor suhu



3



18.00



Memberikan obat tamolive 60mg



3



07.45 Mengukur tanda-tanda vital, meliputi suhu, nadi, respirasi



RESPON S : Ibu klien mengatakan an. M mau diukur tanda-tanda vitalnya - O : Suhu : 390 C - N : 181x/menit - RR : 60 x/menit S: O : terapi masuk via iv line S : Ibu klien mengatakan klien demam sejak 4 hari yang lalu O: - Suhu : 390 C S: O : Suhu : 390C S : Ibu klien mengatakan an. M mau diukur tanda-tanda vitalnya O : Hasil pengukuran S: 39,70C, N: 184x/mnt, RR: 65x/mnt



4



07.30



Memposisikan pasien untuk memaksimalkan. ventilasi



S: O: saturasi 90% Rr : 59x/menit



4



08,00



Mengeluarkan sekret dengan batuk atau S : suction O : terdapat banyak secret, batuk berdahak



TTD



NODP 1



TGL/JAM 24 – 6 – 2017 08.30



IMPLEMENTASI Memonitor status oksigen pasien



RESPON S:



O: - terdapat ronchi dan wezeing pada dada sebelah kiri terdapat secret - RR 68x/menit. - terpasang nasal kanul 2lt/menit - SaO2 50% Mengauskultasi suara nafas sebelum dan S : sesudah suctioning O : terdapat ronchi dan wezeing pada dada sebelah kiri terdapat secret



3



09.00



1



13.00



Mengelola pemberian cairan infus



S: O : D5% + 2cc aminophlin 20cc/jam



3



13.05



Mengukur tanda-tanda vital, meliputi suhu, nadi, respirasi



3



16.40



Memonitor suhu



S : Ibu klien mengatakan an. M mau diukur tanda-tanda vitalnya - O : Suhu : 390 C - N : 181x/menit - RR : 60 x/menit S : Ibu klien mengatakan klien demam sejak 4 hari yang lalu O: - Suhu : 390 C



TTD



NODP 4



TGL/JAM 17.05



IMPLEMENTASI Memonitor penurunan tingkat kesadaran



RESPON S: O: - terdapat ronchi dan wezeing pada dada sebelah kiri terdapat secret - RR 68x/menit. - terpasang nasal kanul 2lt/menit - SaO2 50% - muncul sianosis - penurunan kesadaran E : 1 M : 1 V: 1 - pasien apnea jam 11.00



TTD



L. Evaluasi NO DP 1



TGL/JAM 23-5-2017 20.00



2



20.00



3



20.00



EVALUASI S:- Ibu klien mengatakan an. M masih batuk berdahak, sesak nafas O; -KU : lemah, - terdapat ronchi dan wezeing pada dada sebelah kiri terdapat secret - RR 60x/menit. - terpasang nasal kanul 2lt/menit - SaO2 95% A:Masalah belum teratasi P:Lanjutkan intervensi: NIC 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11 S: O: BB 5,8 kg - PB 55 cm - HB 9,8 - terpasang NGT dengan diit 20cc / 2 jam A:Masalah belum teratasi P:Lanjutkan intervensi: NIC Nutrition Management: 1,2,3,4,5,6,7 NIC Nutrition Minitoring: 1,,2,3,4,5,6,7. S: O :- Suhu : 390 C - bibir pecah pecah - KU : lemah A: Masalah belumteratasi P:Lanjutka intervensi NIC 1,2,4,5,6,7,9,10,14.



4



20.00



S: O: - Terdapat otot bantu pernafasan - RR 60 x/menit - terpasang nasal kanul 2 lt/menit - SaO2 95% A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi



TTD



NO DP 1



TGL/JAM 24-5-2017 13.00 WIB



EVALUASI S: O: - terdapat ronchi dan wezeing pada dada sebelah kiri terdapat secret - RR 68x/menit. - terpasang nasal kanul 2lt/menit - SaO2 50% - muncul sianosis A:Masalah belum teratasi P:Lanjutkan intervensi NIC: 3,4,5,6,10,11



2



13.00



S: O: BB 5,8 kg - PB 55 cm - HB 9,8 - terpasang NGT dengan diit 20cc / 2 jam A:Masalah belum teratasi P:Lanjutkan intervensi: NIC Nutrition Management: 1,2,3,4,5,6,7 NIC Nutrition Minitoring: 1,,2,3,4,5,6,7.



3



13.00



S: O :- Suhu : 390 C - bibir pecah pecah - KU : lemah A: Masalah belumteratasi P:Lanjutka intervensi NIC 1,2,4,5,6,7,9,10,14.



4



13.00



S: O: - terdapat ronchi dan wezeing pada dada sebelah kiri terdapat secret - RR 68x/menit. - terpasang nasal kanul 2lt/menit - SaO2 50% - muncul sianosis - penurunan kesadaran E : 1 M : 1 V:



TTD



NO DP



TGL/JAM



EVALUASI 1 - pasien apnea jam 11.00 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi



TTD