Askep Anak [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An. “Lasya” DENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI DENGUE HEMORHAGIC FEVER DIRUANG PERAWATAN BAJI MINASA RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR



PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK I. BIODATA A. Identitas Klien Nama



: An. “ Lasya ”



Tempat Tgl Lahir / Usia



: Makassar 5 April 2010 / 10 Thn



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Alamat



: Bumi Sudiang Permai



Tgl. Masuk



: 21 Oktober 2020



Tgl. Pengkajian



: 22 Oktober 2020



Diagnosa Medik



: Observasi DHF



Rencana Therapi



: Pemeriksaan Hb, Ht, pemasangan



infus B. Identitas Orang Tua 1. Ayah Nama



: Tn. “ Fetro “



Usia



: 28 Thn



Pendidkan



: SMA



Pekerjaan



: PNS



Agama



: Islam



Alamt



: Bumi Sudiang Permai



2. Ibu Nama



: Ny. “ Mecca “



Usia



: 26 Thn



Pendidkan



: SMA



Pekerjaan



: IRT



Agama



: Islam



Alamt



: Bumi Sudiang Permai



3. Identitas Saudara Kandung No. 1.



Nama Frans



Usia 12 Th



Hubungan Kakak Kandung



Status Kesehatan Sehat



2.



Mahdalena



8 Th



Adik Kandung



Sehat



II. KELUHAN UTAMA Klien mengeluh demam, sakit kepela, mual, muntah, dan malas makan, juga mengeluh susah tidur, dan jantungnya selalu berdebar-debar. Karena klien merasa tidak enak maka klien minta diantar sama keluarganya untuk dibawa kerumah sakit Labuang Baji saat ini klien masih merasakan keluhan yang sama. III. RIWAYAT KESEHATAN A. Riwayat Kesehatan Sekarang. Gejala sakit yang dirasakan klien dirasakan sejak 3 hari yang lalu setelah klien pulang dari sekolah. Klien pada saat itu pingsan dan kemudian klien dibawa kedokter praktek oleh dokter praktek klien dianjurkan untuk diopname kerumah sakit untuk menghindari hal yang tidak diinginkan, setibanya dirumah sakit klien kemudian diopname dan klien diberi cairan infus dan dianjurkan untuk banyak minum. B. Riwayat kesehatan Lalu



Klien pernah mengalami gejala yang sama pada 5 tahun yang lalu, tidak pernah masuk rumah sakit sebelumnya dan sembuh dengan obat dsari dokter. C. Riwayat Kesehatan Keluarga Genogram 3 Generasi



Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Klien : Garis Keturunan : Tinggal Serumah Kesimpulan :



-



Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien atau penyakit lain yang dianggap berbahaya.



-



IV.



Klien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya.



Riwayat Imunisasi



No. 1.



Jenis Imunisasi BCG



Waktu Pemberian Umur 6 bln sekali



Reaksi Klien Panas



2.



DPT (I,II,III)



Umur 5 bln inter 5 mg



Panas



3.



POLIO (I,II,III,IV)



Tidak diketahui



Tidak diketahui



4.



CAMPAK



Tidakdiketahui



Panas



5.



HEPATITIS



Tidak diketahui



Panas



A. Pemeriksaan fisik



.



1. Berat badan



: 25 Kg



2. Tinggi badan



: 130 cm



3. Waktu tumbuh gigi



: 6 bulan, tanggal gigi umur 4 tahun



Perkembangan tiap tahap Usia anak saat : 1. Berguling



: 4 Bulan



2. Duduk



: 7 bulan



3. merangkak



: 9 Bulan



4. Berdiri



: 11 Bulan



5. Berjalan



: 13 Bulan



6. Senyum pertama kali kepada orang lain pada umur 4 bulan 7. Bicara pertama kali : Lupa 8. Berpakaian tanpa bantuan : Lupa V. Riwayat Nutrisi



A. Pemberian Asi - Pertama kali disusui



: Sejak dilahirkan



- Cara Pemberian



: Menetek/Disusui langsung



- Lama pemberian



: Sampai anak usia 2 Tahun



B. Pemberian Susu Formula -



Alasan pemberian



: Pemberian asi sudah cukupo selama 2



tahun dan setelah itu dilanjutkan dengan susu formula -



Jumlah pemberian



: 2 gelas / hari atau kira-kira 400 ml



-



Cara Pemberian



: Dengan menggunakan gelas



C. Pemberian makanan tambahan -



Pertama kali diberikan usia : 5 bulan



-



Jenis



: Bubur lunak dan pisang



D. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai pada nutrisi saat ini : Usia 1. 0 – 4 Bulan



Jenis Nutrisi Air Susu Ibu (ASI)



Lama pemberian 4 Bulan



2. 4 – 12 Bulan



Asi + bubur lunak



8 Bulan



3. 1 – 3 Tahun



Asi + Susu formula



2 Tahun



4. 3 – 6 Tahun



Susu formula + Nasi + Lauk



3 Tahun



5. 6 – 9 Tahun



Nasi + Lauk + Sayur + Susu



3 Tahun



Nasi + Lauk + Sayur



-



6. Saat ini VI. Riwayat psychososial -



Anak tinggal bersama ibu dan ayahnya serta kakak dan adiknya.



-



Hubungan antar anggota keluarga harmonis



-



Anak diasuh oleh kedua orang tuanya.



VII. Riwayat Spiritual



Klien jarang melaksanakan ibadah atau kegereja dan tidak ada ritual agama VIII. Reaksi Hospitalisasi A. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap -



Klien sadar bahwa dirinya berada dirumah sakit dan menjalani perawatan



-



Klien tidak tahu apa yang menyebabkandirinya sakit.



-



Klien merasa cemas dan tidak ingin berlama-lama dirumah sakit.



B. Pemahaman keluarga tentang sakit dsan rawat inap -



Ibu mengerti anaknya sakit sehingga membawa anaknya kerumah sakit.



-



Perasaan orang tua lebih tenang karena anaknya dirawat dengan baik dirumah sakit.



XI.



Aktivitas sehari-hari A. Nutrisi



Kondisi - Selera makan



Baik



Saat sakit Berkurang



- Menu makan



Nasi+Lauk+Sayur+Susu



Nasi+Lauk+Sayur+Susu



- Frekuensi makan



3 kali sehari



3 Kali Sehari tidak habis



- Makanan yang



Bakso



Tidak ada



Tidak ada



Makanan yang keras



- Makanan pantangan



Tidak ada



Makanan yang lunak



- Pembatasan pola



Makan sendiri



Makan sendiri



Berdoa sebelum makan



Berdoa sebelum makan



disukai



makan



Sebelum Sakit



- Cara Makan - Ritual saat makan B. Cairan -



Kondisi Jenis minuman



Sebelum Sakit Air dan Juice



Saat sakit Air putih



-



Frekuensi minum



10 Gelas



8 Gelas



-



Kebutuhan cairan



2500 ml



3000 ml



-



Cara pemenuhan



minum



Minum + cairan infus



C. Eliminasi BAB dan BAK Kondisi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



BAB -



Tempat pembuangan



Toilet



Toilet



-



Frekuensi (waktu)



Sekali sehari



Sekali dalam dua hari



-



Konsistensi



Lunak



Lunak



-



Kesulitan



Tidak ada



Terpasang infus



-



Obat Pencahar



Tidak digunakan



Tidak digunakan



BAK -



Tempat pembuangan



Toilet



Toilet



-



Frekuensi (waktu)



4 – 3 kali sehari



3 – 4 Kali sehari



-



Konsistensi



Jernih



pekat the



-



Kesulitan



Tidak ada



Terpasang infus



-



Obat Pencahar



Tidak digunakan



Tidak digunakan



D. Istirahat tidur Kondisi - Jam Tidur



Sebelum Sakit



Saat Sakit



Siang



13.00 – 15.30



13.00 – 15.30



Malam



21.00 – 06. 00



20.00 – 05.30



-



Pola Tidur



Baik



Baik



-



Kebiasaan sebelum tidur



Tidak ada



Tidak ada



-



Kesulitan tidur



Tidak ada



Tidak ada



E. Olahraga Kondisi



Sebelum sakit



Saat sakit



-



Program olahraga



Tidak ada



Tidak ada



-



Jenis dan frekuensi



Tidak ada



Tidak ada



-



Kondisi setelah olahraga



Tidak ada



Tidak ada



F. Personal Hygiene -



-



-



-



Kondisi Mandi



Sebelum Sakit



Saat Sakit



Cara



Mandi sendiri



Kompres badan



Frekuensi



2 kali sehari



2 kali sehari



Alat mandi



Sabun dsan handuk



Handuk + Air



Frekuensi



3 kali seminggu



Belum pernah



Cara



Dengan shampo



Tidak ada



Frekuensi



2 kali sebulan



Belum pernah



Cara



Potong sendiri dgn gunting



Tidak ada



Frekuensi



2 kali sehari



2 kali sehari



Cara



Dilakukan sendiri dgn odol



Dengan sikat gigi + Odol



Cuci Rambut



Gunting Kuku



Gosok gigi



G. Aktivitas/Mobilitas fisik -



Kondisi Kegiatan Sehari-hari



Sebelum sakit Sekolah + bermain



Saat sakit Tidak ada



-



Pengaturan jadwal



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Tertahan oleh infus



harian -



Penggunaan alat bantu aktifitas



-



Kesulitan pergerakan tubuh



H. Rekreasi -



Kondisi Perasaan saat sekolah



Sebelum sakit Senang dan gembira



Saat sakit Tidak ada



-



Waktu luang



Pada waktu hari libur



Tidak ada



-



Perasaan setelah



Senang



Tidak ada



Pada saat hari libur



Tidak ada



Rekreasi dan bermain



Tidak ada



rekreasi -



Waktu senggang keluarga



-



Kegiatan hari libur



X. pemeriksaan fisik 1. keadaan umum klien nampak lemah dan murung 2. Tanda-tanda vital :



3.



-



Suhu



: 37,5 O C



-



Nadi



: 100 kali permenit



-



Tekanan darah



: 120 kali permenit



-



Respirasi



: 28 kali permenit.



Antropometri -



Tinggi badan



: 136 Cm



-



Berat badan



: 26 kg



-



Lingkar lengan atas



: 17 Cm



-



Lingkar kepala



: 50 Cm



-



Lingkar dada



: 58 Cm



-



Lingkar perut



: 52 Cm



4. Sistem pernafasan Hidung simetris kiri dan kanan tidak terdapat pernafasan cuping hidung, sekret dan polip, tidak adas pembesaran kelenjar tiroiddan tumor. Bentuk dada normal. Perbandingan ukuran antero posterior dengan transfersal 1 : 2, gerakan dada simetris pada saat otot bantu pernafasan berfungsi. Tidak adsa suara nafas ronchi, whezing, sdtender dan rales.



5. Sistem kardiovasikuler konjungtiva anemi, bibir pucat, ukuran jantung normal suara jantung S1 Lub, S2 Dub. 6. Sistem pencernaan Sklera tidak ikterus, bibir agak kering, mulut tidak mengalami stomatitis, jumlah gigi 30 buah, kemampuan menelan bagus, tidak ada kesulitan, gaster tidak kembung, gerakan peristaltik usus 13 kali permenit, tidak ada nyeri tekan pada daerah abdomen anus tidak ada lecet 7. Sistem indra - Mata Visus : Normal 6/6, lapang pandang normal, klien mampu melihat jari penunjuk pemeriksa. - Hidung Penciuman baik,mampu membedakan bau obat dengan bau parfum, tidak terdapat sekret dihidung. -



Telinga Keadaan daun telinga baik, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran baik, mampu mendengar suara jam tangan pemeriksa terdekat hinggajarak 30 cm..



8. Sistem syaraf -



Fungsi serebral Orientasi baik, klien sadar bahwa bahwa dirinya sedang berada dirumah sakit dan mengalami perawatan, daya ingat klien baik, mampu mengingat nama-nama temannya disekitarnya,serta mampu berbahasa Indonesia dengan baik. Kesadaran baik dengan nilai GCS Score 15, bicara resiptiive.



-



Fungsi cranial



NI



: mampu membedakan bau parfum denganbau obat.



N II



: Visus 6/6, lapang pandang masih mampu melihat jari pemeriksa hingga kurang lebih 30 o dari samping pemeriksa.



N III,IV,VI



: Gerakan bola mata normal tidak ada isochor dan anisochor.



NV



: Motorik yaitu mampu mengatup gigi, sensorik refleks kornea baik.



N VIII



: mampu mendengar jam tangan pemeriksa hingga jarak 30 Cm.



N IX



: Refleks menelan baik.



NX



: Gerakan palatum normal bergerak.



N XI



: Klien dapat mengangkat bahu dan memalingkan kepalanya ke sisi yang ditahan pemeriksa.



N XII



: Klien mampu menggerakkan lidahnya dari satu sisi ke sisi yang lain.



9. Sistem muskuloskletal -



Warna rambut hitam, tidak mudah dicabut.



-



Warna kulit sawomatang, temperatur hangat, tampak kotor, nampak bintik-bintik merah pada kulit.



10. Sistem endokrin -



Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid



-



Suhu tubuh tidak seimbang, biasa terlihat keringat.



-



Tidak ada riwayat air seni dikerumuni semut.



11.Sistem perkemihan -



Tidak terdsapat edema palpebrae, moon face, edema anasarka, dan nocturia.



12.Sistem immun XI.



Tidak ada riwayat alergi



Pemeriksan tingkat perkembangan -



6 Tahun keatas -



perkembangankognitip Klien mampumenilai sesuatu yangbaik dan yang buruk



- Perkembangan psikososial Dalam pergaulan klien nampak ramah dan bisa bekerja sama. XII.



Test diagnostik : uji turniket dan laboratorium DATA FOKUS



( CP. I 0 ) -



-



DATA SUBJEKTIF Klien mengeluh demam, sakit



-



DATA OBJEKTIF Selera makan berkurang dengan



kepala, mual, muntah, dan malas



frekuensi 3 kali sehari dan tudak



makan.



dihabiskan.



Klien mengeluh susah tidur dan



-



Klien nampak lemah dan murung



jantungnya selalu berdebar-debar.



-



TTV :



Klien tidak tahu apa yang



S : 37,5 o C



menyebabkan dirinya sakit.



TD : 120/80 mmHg



Klien merasa cemas dan tidak ingin



R : 28 kali per menit



berlama-lama dirumah sakit.



N : 100 kali permenit. -



Konjungtifa anemi, bibir pucat, bibir kering.



-



Kulit klien nampak kotor, dan terdapat bintik-bintik merah pada kulit.



-



Kuku klien nampak kasar, kebersihan kurang terpelihara.



DATA DS : -



ANALISA DATA ( CP. I B ) ETIOLOGI Infeksi virus dengue



Klien mengeluh demam, sakit kepala, mual, muntah,



MASALAH Gangguan pemenuhan nutrisi



Merangsang sistem immun tubuh



dsan malas makan. DO : -



Dipersepsikan ke otak



Selera makan klien berkurang dengan frekuensi 3 kali perhari dengan tidak



Mempengaruhi pusast keseimbangan dan hipothalamus



dihabiskan -



Konjungtiva anemi, bibir



Rangsang mual, muntah



pucat dan kering -



Klien nampak lemah.



Absorbsi usus menurun



Nutrisi kurang dari kebutuhan Ds : -



Klien mengeluh susah tidur



Proses infeksi virus dengue



dan jantungnya selalu berdebar-debar.



Terjadi peningkatan permeabilitas membran



DO : -



Klien nampak lemah dan konjungtiva anemi.



-



Penghantaran rangsang ke otak oleh saraf simpatik/ parasimpatik.



TTV : S : 37,5 o C



Peningkatan suhu tubuh



TD : 120/80 mmHg R : 28 kali permenit



Mempengaruhi bagian otak yang lain.



Gangguan pola tidur



N : 100 kali permenit Pusat kesadaran terganggu.



Ggn. Pola tidur DS : -



Cemas Klien merasa cemas dan tak



Reaksi tubuh terhadap infeksi



ingin berlama-lama dirumah sakit. -



Terjadi kelemahan fisik



Klien tidak tahu apa yang menyebabkan dirinya sakit.



Dipersepsikan ke otak



DO : -



Klien nampak lemah dan



Perawatan yang lama.



murung. Ketidak tahuan klien



Cemas DS : DO : -



Peningkatan suhu tubuh



Kurang keperawatan diri



Kulit klien nampak kotor dan terdapat bintik-bintik



Mempengaruhi sel-sel jaringn



merah pada kulit. -



Kuku klien nampak kasar,



Terjadi kelemahan fisik



kebersihan kurang terpenuhi.



Ketidakmampuan melakukan perawatan diri DIAGNOSA KEPERAWATAN ( CP.2 )



No. Masalah/Diagnosa 1. Gasngguan pemenuhan nutrisi s/d



Tgl. ditemukan 22 Oktober 2003



Tgl. Teratasi 23 Oktober 2003



22 Oktober 2003



23 Oktober 2003



intake yang tidak adekuat 2.



Gangguan pola tidur s/d peningkatan suhu tubuh



3.



Kecemasan s/d Kondisi klien yang



22 Oktober 2003



23 Oktober 2003



22 Oktober 2003



23 Oktober 2003



memburuk dan kurang pengetahuan Gangguan aktivitas perwatan diri 4.



sehari-hari s/d kelemahan fisik



RENCANA KEPERAWATAN



( CP. 3 ) Tgl. 23 /10 /03



NDX dan data penunjang Gangguan pemenuhan nutrisi s/d intake yang tidak adekuat.



Tujuan Klien menunjukkan pola makan membaik dan klien menghabiskan porsi makanan dan klien nampak segar



Rencana tindakan 1. Beri makanan yang lunak dan lembek



2. beri makanan berupa nasi secara diet 3. Beri makanan dalam porsi kecil dan frekuensi sering 4. Kolaborasi untuk pemberian vitamin.



23 /10 /03



Gangguan pola tidur s/d peningkatan suhu tubuh



Klien menunjukkan pola tidur membaik dan penurtunan suhu tubuh



5. Beri kompres hangat 6. Beri lingkungan yang tenang dan nyaman



Rasional 1. Dgn makana n yang lunak dan lembek dapat mem,ud ahkan pencern aan hingga beban keja usus berkura ng. 2. Makana n yang berfarias i dapat merangs ang nafsu makan



23 /10 /03



23 /10 /03



Kecemasan s/d kondisi pasien yang memburuk dsan kurang pengetahuan.



Gangguan aktifitas perawatan diri seharihari s/d kelemahan fisik



7. batasi masukan makanan dan minuman yang mengandung kafein Klien mengatakan cemasnya berkurang



Klien melaporkan keadaan dirinya sudah membaik dsan dapat melakukan perawatan diri secara mandiri ataupun dengan bantuan.



8. Beri kesempatan klien untuk mengungkapkan perasaannya 9. Beri dorongan spiritual kepada klien 10. Beri informasi kepada klien tentang penyakit yang dialaminya serta proses pengobatan yang harus dijalankannya 11. Kaji kebutuhan klien 12. bantu memenuhi kebutuhan aktifitas sehari-hari



13. Latih pasien untuk melakukan kegiatannya secara mandiri



3. untuk mengga nti asupan makana n secara bertahap . 4. Dengan pemberi an vitamin dapat memban tu dalam merangs ang nafsu makan. 5. dapat memban tu menuru nkan suhu tubuh. 6. Memba ntu klien untuk dapat merasa lebih tenang dan dapat beristira hat tanpa ganggua n 7. kafein dapat memper lambat



klien untuk tidur. 8. Dapat mengide ntifikasi penyeba b kecemas an klien 9. Agar klien dsapat tabah dsan tegas mengha dapi cobaan dari tuhan 10. Agar klien dapat mengert i tentang proses penyakit nya.



11. Untuk mengide ntifikasi masalah klien 12. Bantuan sangat diperluk an oleh klien



padsa saat kondisin ya lemah dalam pemenu han kebutuh annya. 13. Memper cepat pemulih an kekakua n otot akibat terlalu lama beristira hat.



CATATAN TINDAKAN



( CP. 4 ) Tgl. 23



NDX I



Jam 08.30



/10



Tindakan Keperawatan dan hasil i. Memberi makanan sesuai kebutuhan dan diet dari rumah sakit.



/03



dengan hasil klien menghabiskan porsi makanannya. 08.45 ii. Menganjurkan kepada klien untuk makan makanan yang bervaruasi seperti coklat, roti dan makanan yang lunak lainnya dengan porsi kecil tapi frekuensi sering. 2



08.50 iii. Memberikan kompres hangat kepada klien dengan hasil suhu tubuh 36,8 o C 09.00 iv. Menganjurkan kepada anggota keluarga klien untuk dapat memberikan kesempatan klien agar dapat beristirahat dengan hasil klien dapat beristirahat dengan tenang. 09.20 v. Mengajarkana kepada klien untuk mengkonsumsi makan



3



09.30



makanan dan miniuman yang tidak mengandung kafein vi. Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya tentang keadaan yang ia alami dengan hasil klien merasa lega dan tidak was-was.



10.00 vii. Memberika dorongan spiritual sesuai dengan agama dan kepercayaan klien 10.15 viii. Memberikan HE kepada klien tentang penyakit yang ia 4



10.30



alami. ix. Membantu klien melakukan aktifitas perawatan diri



11.00



klien seperti potong kuku dengan hasil klien tidak lagi kotor. x. Melatih klien melakukan aktifitas sesuai kemampuan yang klien miliki dengan hasil klien mampu beraktifitas ringan sesuai dengan kemampuannya seperti makan dan gosok gigi. CATATAN PERKEMBANGAN



( CP. 5 ) Tgl. 24/



NDX 1



Jam 08.05



10/03



EVALUASI / SOAP S : Klien mengatakan nafsu makannya masih kurang O : BB klien tetap, klien sempat makan makanan ringan A : Masalah teratasi sebagian P : Pertahankan intervensi 1,2,3



24/



2



08.30



10/03



S : Klien mengatakan suhu badannya tidak sepanas kemarin dan sudah bisa tidur dengan nyenyak O : Klien kelihatan baru bangun tidur dan suhu badannya 36,5 o C A : Masalah teratasi P:-



24/



3



09.00



10/03



S : Klien mengatakan dirinya sudah lebih baik dsan merasa tidak khawatir lagi O : Wajah klien nampak berseri0seri A : Masalah tereatasi P:-



24/ 10/03



4



09.15



S : Klien mengatakan masih kaku untuk bergerak dsan beraktifitas



O : Klien nampak hanya berbarung di tempat tidur A : Masalah belum teratasi P : Pertahankan intervensi ix,x.



ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN An. “N” DENGAN GANGGUAN SISTEM HEMATOLOGI DENGUE HEMORHAGIC FEVER DIRUANG PERAWATAN BAJI MINASA RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR



OLEH : KELOMPOK III