ASKEP Anak [PDF]

Citation preview

KASUS ISPA



An. R, berusia 8 tahun, jenis kelamin perempuan, Di bawah oleh ibunya ke RS pada tgl 10 januari 2021 dengan keluhan batuk berlendir di sertai pilek 5 hari yang lalu. Batuk klien meningkat pada malam hari dan 3 hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak, nafsu makan men urun, batuk, pilek,sakit kepala/pusing,klien tampak gelisah dan sakit tenggorokan.dari hasil pemeriksaan fisik tanggal 10/1/2021 didapankan hasil membran mucosa hidung faring tampak kemerahan dan teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher / nyeri saat bernapas ,tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru. Keadaan umum: cukup, Kesadaran Compos mentis, Didapatkan TTV: TD 120/70mmHg, S : 38,50C, RR : 30 x/menit, dan Nadi : 104x/menit. Hasil dari pemeriksaan laboratorium didapatkan HB:15,5 gr, leukosit :17.000/mm3, trombosit 260.000/mm3,Terapi yang diberikan obat Paracetamol 3x500 mg, dan Infus RL 20 tts/menit, X-ray dada/thorax didapatkan hasil paru dalam batas normal.



1



PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK Nama Mahasiswa : Roslince Umbu Pati



Tempat Praktik



:-



NIM



Tgl. Praktik



:10-01-2021



: 2021611039



A. PENGKAJIAN 1. Biodata Klien a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k.



Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku / Bangsa Alamat No. Register Tanggal Masuk RS Tanggal Pengkajian Diagnosa Medis Nama Orang Tua



: An. R : 8 tahun : Perempuan : Islam : Jawa/ Indonesia : Jawa Timur : xxxxx : 10-1-2021 : 10-1-2021 : ISPA : Ny. M



2. Keluhan Utama Batuk berledir serta pilek 3. Riwayat Penyakit Sekarang



An. R, berusia 8 tahun, jenis kelamin perempuan, Di bawah oleh ibunya ke RS pada tgl 10 januari 2021 dengan keluhan batuk berlendir di sertai pilek 5 hari yang lalu. Batuk klien meningkat pada malam hari dan 3 hari sebelumnya klien mengalami demam mendadak, nafsu makan menurun, batuk, pilek,sakit kepala/pusing,klien tampak gelisah dan sakit tenggorokan.



4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran a. Riwayat ANC (Antenatal Care) Selama masa kehamilan ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan/posyandu. b. Riwayat Natal



Ibu melahirkan di klinik bersalin di tolong oleh seorang Bidan, dengan persalinan normal. Dan tidak terdapat riwayat penyakit atau komplikasi saat persalinan. 2



c. Riwayat Post Natal Pasien lahir dengan B 3000 gram pb 49 cm, dan Ibu klien mengatakan tidak ada penyakit /kelainan menyertai setelah kelahiran. 5. Riwayat Imunisasi Ibu klien mengatakan bahwa anaknya sudah mendapatkan imunissi secara lengkap 6. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu klien mengatakan bahwa klien tidak memilki riawayat penyakit menular lainnya dan klien baru pertama kali mengalami penyakit seperti ini 7. Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu klien mengatakan bahwa keluarga tidak ada riwayat penyaKit menular lainnya serta penyakit keturun.



GENOGRAM



Keterangan : Laki-Laki : Perempuan : Pasien : Garis keturunan



8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual a. Aspek Psikologis : psigolgis anak tidak terganggu b. Aspek Sosial : ibu klien mengatakan bahwa anaknya bisa bersosialisasi dengan siapa saja yang serta tidak ada hambatan dalam bersosialisasi. c. Aspek Spiritual / Sistem Nilai Kepercayaan : Klien beragam islam, ibu klien mengatakan bahwa selalu melibatkan anaknya dalam kegiatan keagamaan . 3



9.



Pola Aktifitas-Latihan Rumah       



Rumah Sakit



Makan/minum 2 (Dibantu orang lain).................. 2 (Dibantu orang lain).................. Mandi 2 (Dibantu orang lain).................. 2 (Dibantu orang lain).................. Berpakaian/berdandan 2 (Dibantu orang lain).................. 2 (Dibantu orang lain).................. Toileting 2 (Dibantu orang lain).................. 2 (Dibantu orang lain).................. Mobilitas di tempat tidur 0(mandiri).................................... 2 (Dibantu orang lain) Berpindah 0 (mandiri)................................... 2(alat bantu)................................ Berjalan 0 (mandiri)................................... 2 (alat bantu)............................... Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = tidak mampu



10. Pola Nutrisi Metabolik Rumah         



Jenis diit/makanan Frekuensi/pola Porsi yg dihabiskan Komposisi menu buahan Pantangan Nafsu makan Jenis minuman Frekuensi/pola minum



Rumah Sakit



Tidak ada diit......................... TKTP....................................... 3 x sehari............................... 3 xsehari.................................. 1 porsi................................... ½ porsi..................................... Nasi, sayur, telur, daging,buah Nasi, sayur, telur,buahtidak ada................................ tidak ada.................................. berkurang.............................. berkurang................................ air putih/susu......................... air putih/susu............................ 4-5 kali sehari........................ 5-6 kali sehari...........................



11. Pola Eliminasi R umah



Rumah Sakit



 BAB: - Frekuensi/pola - Warna & Bau - Kesulitan - Upaya mengatasi



2-3 x sehari................................. Kuning........................................ tidak ada..................................... tidak ada.....................................



2-3 kali sehari........................... kuning....................................... tidak ada................................... tidak ada...................................



 BAK: - Frekuensi/pola - Warna & Bau - Kesulitan - Upaya mengatasi



10x/hari....................................... kuning jernih................................ tidak ada..................................... tidak ada.....................................



10x/hari..................................... kuning jernih............................. tidak ada................................... tidak ada...................................



12. Pola Tidur-Istirahat Rumah  Tidur siang:Lamanya  Tidur malam: Lamanya



Rumah Sakit



8 jam ................................... 8 jam 8 jam..................................... 8 jam....................................... 4



- Kesulitan



tidak ada................................ tidak ada................................



13. Pola Kebersihan Diri Rumah  Mandi:Frekuensi - Penggunaan sabun  Keramas: Frekuensi - Penggunaan shampoo  Gosok gigi: Frekuensi - Penggunaan odol  Kesulitan



2 kali sehari.............................. menggunakan......................... 2 x/minggu................................ shampoo switsa...................... menggosok gigi 2x/hari............ menggunakan............................ tidak ada..................................



Rumah Sakit 2 kali sehari.............................. menggunakan......................... 2x/minggui................................ menggunakan......................... 2x/hari...................................... menggunakan......................... tidak ada..................................



Pola Perkembangan Pola perkembangan klien tidak terhambat dan tumbuh kembangnya sesuai dengan usianya. 14. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : cukup a. Kesadaran : Compos mentis Tanda-tanda vital : - Tekanan Darah : 120/70 Suhu : 38,5 - Nadi :104x/m Pernafasan : 30x/m c. Tinggi Badan : Berat Badan : kg LK : 36 cm LD : LLA :2. Kepala dan Leher a. Kepala : Bentuk : Bentuk kepala klien bulat



b. Mata



c. Hidung



Massa : Tidak ada Distribusi rambut : Merata diselruruh bagian kepala Warna kulit kepala : Putih : Bentuk Konjungtiva Pupil : ( +) reaksi terhadap cahaya ( ) isokor ( )Miosis Tanda-tanda radang : Funsi penglihatan : ( +) Baik ( ) Kabur : Bentuk : Normal………….. Warna : kemerahan Pembengkakan : Tidak ada pembengkakan………… Nyeri tekan :Tidak ada nyeri tekan …….. Perdarahan : Tidak ada perdarahan…………..



d. Mulut dan Tenggorokan : Warna bibir : Merah muda……… Mukosa : mukosa bibir lembab …………… Ulkus : Tidak ada …………………... Lesi : Tidak ada ……………… 5



Massa :Tidak ada…………….. Warna Lidah : Merah muda dan tampak bersih…………… Perdarahan gusi : Tidak ada…………………………. e. Telinga : Bentuk : Simetri…………… Warna : kemerahahan……………. Lesi : Tidak ada…………………… Massa :Tidak ada……………. Nyeri :Tidak ada ………………………………………….. f. Leher : Kekakuan : Tidak ……………….. Nyeri/Nyeri tekan : tidak ada………………………… Benjolan/massa :.tidak ada............. Vena jugularis : teraba…………… 3.Dada : Jantung :  Inspeksi : simetris  Palpasi : tidak ada benjolan  Perkusi : tidak ada  Auskultasi : tidak ada……………… ……………….. Paru :  Inspeksi: Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernafasan  Palpasi: Tidak ada benjolan  Perkusi : -tidak ada  Auskultasi : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler ………………………………………………… 4. Payudara dan Ketiak : Benjolan/massa :Tidak ada ……………….. Nyeri/nyeri tekan : Tidak ada…………….. Bengkak : Tidak ada………………………… 5.Abdomen :    



Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi



: Bentuk simetris, pembesaran tidak ada…………. : ………… : ………………….. : Timpani, ……………………



6. Genetalia : Inspeksi Palpasi



: Bersih ……………………………………………… : tidak ada………………………………………………..



7. Ekstremitas : Kekuatan otot : 5/5 5/5……………………………………………………… Kontraktur : Tidak ada………………… Pergerakan : Baik…………. Deformitas : Tidak ada…………………Pembengkakan : Tidak ada… Nyeri/nyeri tekan: Tidak ada ………………. Pus/luka : Tidak ada………………………… 8. Kulit : Warna



: putih dan muncul kemerahan…………………… 6



Turgor CRT Radiologi Tidak ada



: Turgor kulit langsung kembali dalam 1 detik …………… :.