Askep Anemia [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PAISEN “WH” DENGAN ANEMIA APLASTIK DI RUANG PUDAK RSUP SANGLAH PADA TANGGAL 22 NOVEMBER 2016 I.



II.



IDENTITAS A. Anak 1. Nama 2. Anak yang ke 3. Tanggal lahir 4. Umur 5. Jenis Kelamin 6. Agama B. Orang Tua 1. Ayah a. Nama b. Umur c. Pekerjaan d. Pendidikan e. Agama f. Alamat 2. Ibu a. Nama b. Umur c. Pekerjaan d. Pendidikan e. Agama f. Alamat



: “WH” : 2 dari 2 bersaudara : 31 Juli 2009 : 7 Tahun : Laki-laki : Islam : “SP” (Ayah Kandung) : 36 Tahun : PNS : S1 : Islam : Lombok Timur : “AO” (Ibu Kandung) : 30 Tahun : Ibu Rumah Tangga : SMA : Islam : Lombok Timur



GENOGRAM



7 Th



Ket : : Perempuan



: Pasien



: Laki-Laki



: Tinggal Serumah



: Perempuan Sudah Meniggal



III.



ALASAN DIRAWAT 1. Keluhan Utama Ibu pasien mengatakan pasien lemas sejak ± 2 minggu yang lalu 2. Riwayat Penyakit a. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien dikeluhkan lemas sejak ± 2 minggu yang lalu. Suhu tubuh pasien naik turun dan sedang menderita penyakit anemia aplastik. b. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien didiagnosa menderita penyakit anemia aplastik sejak 3 bulan yang lalu dan pasien pernah melakukan operasi appendikstomy ± 1 tahun yang lalu c. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien mengatakan tidak adaanggota keluarga pasien yang menderita anemia aplastik atau kelainan darah lainnya 3. Riwayat Alergi Ibu pasien mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap obat ataupun makanan



IV.



RIWAYAT ANAK 1. Perawatan Dalam Masa Kandungan Ibu pasien mengatakan lupa tentang perawatan pada masa kehamilannya 2. Perawatan Pada Waktu Kelahiran Umur kelahiran 9 bulan, ditolong oleh dokter, keadaan bayi setelah lahir normal. BB : 3200 gram, PBL : 50 cm



V.



KEBUTUHAN BIO-PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL A. Bernafas Pasien tidak terlihat kesulitan bernafas B. Makan dan Minum 1. Anak-anak :



Nafsu makan anak sebelum sakit normal dan setelah sakit nafsu makannya sedikit berkurang, ibu pasien mengatakan pasien suka makan telur, daging dan apel C. Eliminasi Ibu pasien mengatakan jika BAB pasien bisa melakukannya sendiri, konsistensi feses pasien normal, warna agak kehitaman, frekuensi BAB pasien 1-2 kali/hari D. Aktivitas Ibu pasien mengatakan pasien sangat suka bermain, pasien mengatakakan mainan yang disukainya adalah mobil-mobilan. Tetapi saat pasien sakit ibu pasien mengatakan pasien hanya tidur dikasur karna badannya yang terasa lemas



E. Rekreasi Saat pasien sakit ibu pasien mengatakan pasien jarang diajak berekreasi karna kondisinya yang lemah F. Istirahat dan Tidur Ibu pasien mengatakan pasien memiliki kebiasaan tidur, yaitu kencing sebelum tidur dan kadang-kadang mengompol. Ibu pasien mengatakan pasien pernah tidur mengigau. Pasien biasa tidur siang selama 2 jam dan tidur malam selama 9 jam G. Personal Hygiene/Kebersihan Diri Ibu pasien mengatakan sebelum pasien sakit pasien bisa menjaga kebersihan dirinya sendiri, tetapi ketika demam pasien tidak mandi H. Pengaturan Suhu Tubuh Ibu pasien mengatakan jika pasien demam hanya diberi kompres hangat dan diberi parasetamol I. Rasa Nyaman Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri



J. Rasa Aman Pasien tidak terlihat cemas K. Belajar (Anak dan Orang Tua) Ibu pasien mengatakan mengetahui sedikit tentang penyakit yang diderita pasien.Pasien mengatakan dia kelas 1 SD dan rajin belajar, pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya L. Prestasi Pasien mengatakan belum pernah memiliki prestasi disekolah , dan ingin kembali sekolah



M. Hubungan Sosial Anak Hubunngna social anak dengan keluarga baik, pasien terlihat malu-mlu saat bicara dengan orang yang baru dikenalnya N. Melaksanakan Ibadah Ibu pasien mengatkan semenjak pasien sakit jarang melakukan kegiatan persembahyangan VI.



PENGAWASAN KESEHATAN Ibu pasien mengatakan bila pasien sakit, ibu pasein meminta pertolongan kepada Rumah Sakit. Pasien jarang diajak kujungan . Ibu pasien mengatakan imunisasi yang didapatkan pasien lengkap tetapi ibu pasien lupa kapan imunisasi itu diberikan, saat umur berapa diberikan, dan bagaimana reaksi setelah pemberian imunisasi itu. Ibu pasien mengatakan imunisasi itu diberikan di Rumah Sakit



VII.



PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA Ibu mengatakan penyakit yang pernah diderita pasien adalah demam dan batuk, pertolongan yang ibu pasien berikan yaitu dengan menggunakan obat demam jika demam dan obt batuk jika batuk



VIII. KESEHATAN LINGKUNGAN Ibu pasien mengatakan lingkungan dirumahnya bersih, begitu juga lingkungan disekitar rumahnya



IX.



PERKEMBANGAN ANAK (0-6 tahun) (Motorik kasar, motorik halus, bahasa, personal sosial) Ibu pasien mengatakan anak dapat menegakkan kepala saat usia 3 bulan, membalik badan saat usia 5 bulan, duduk saat usia 7 bulan, merangkak usia 10 bulan, berdiri usia 13 bulan, berjalan usia 14 bulan, bicara usia 14 bulan.



X.



SKALA RESIKO JATUH HUMPTY DUTY Parameter



Kriteria



Nilai Skor 4 3







< 3 tahun







3 – 7 tahun



3







7 – 13 tahun



2



≥ 13 tahun Laki-laki



1



Jenis kelamin



 



2



2



Diagnosis



 



Perempuan Diagnosis neurologi



1 4



3







Perubahan



Usia



respiratorik,



oksigenasi



(diagnosis



dehidrasi,



3



anemia,



anoreksia, sinkop, pusing, dsb.)



Gangguan kognitif



Faktor lingkungan







Gangguan perilaku / psikiatri



2



 



Diagnosis lainnya Tidak menyadari keterbatasan dirinya



1







Lupa akan adanya keterbatasan



2



 



Orientasi baik terhadap diri sendiri Riwayat jatuh / bayi diletakkan di



1



3



4



1



2



tempat tidur dewasa 



Pasien menggunakan alat bantu / bayi



3



diletakkan dalam tempat tidur bayi / perabot rumah 



Pasien diletakkan di tempat tidur



2



Area di luar rumah sakit Dalam 24 jam



1



Respons terhadap:



 



Pembedahan/ sedasi







Dalam 48 jam



2



/ anestesi







>



48



jam



atau



tidak



3



menjalani



1



1



Penggunaan medikamentosa



pembedahan/sedasi/anestesi 



Penggunaan



multipel:



hipnosis,



barbiturat,



sedatif,



3



obat



fenotiazin,



antidepresan, pencahar, diuretik, narkose 



Penggunaan salah satu obat di atas







Penggunaan medikasi lainnya / tidak ada



2



medikasi



1



TOTAL Skor assesment risiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23)



12



Skor 7-11: risiko rendah Skor ≥ 12: risiko tinggi XI.



PEMERIKSAAN FISIK 1. Kesan umum Kebersihan pasien cukup, pergerakan kurang karena pasien terliht lemas, pasien terlihat kurus. 2. Warna Kulit Warna kulit pasien agak pucat 3. Suara waktu menangis Saat dikaji pasien tidak menangis, tapi ibu pasien mengatakan suara pasien waktu menangis normal 4. Tonus otot Tonus otot kuat 5. Turgor kulit Turgor kulit elastis 6. Udema Udema tidak ada 7. Kepala Bentuk kepala normal, rambut hitam dan tersebar merata, tidak ada benjolan, 8. Mata Konjungtiva pucat, tidak ada secret, pupil isokor, sclera tidak ikterik 9. Hidung Bentuk normal, hidung simetris, tidak ada secret, tidak ada benjoan 10. Telinga Bentuk telinga normal, tidak ada sekret 11. Mulut Mukosa bibir kering, gusi berdarah (+), perdarahan kecil pada bibir 12. Leher Bentuk leher simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening 13. Thoraks



Bentuk dada simetris, frekuensi napas 26 x/menit, tidak ada retraksi otot dada, warna kulit normal, lesi (-), edema (-), ikterik (-), sianosis (-), tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, suara nafas vesikuler, 14. Abdomen Distensi tidak ada, nyeri tekan tidak ada, bising usus normal, tidak ada asites, hepar teraba 2 cm dibawah procesus xypoideus 15. Ekstremitas Ekstermitas hangat, tidak ada edema, CRT ≤ 2 detiK 16. Alat Kelamin Genetalia normal, tidak ada kelainan 17. Anus Anus normal, tidak ada kelainan 18. Antropometri a. BB : 18 Kg b. TB : 117 Cm c. LILA : 50, 5Cm 19. Gejala Kardinal a. Suhu : 37, 7 oC b. Nadi : 96 x/menit c. RR : 26 x/menit XII.



PEMERIKSAAN PENUNJANG Nama : WH No RM :16037222 Umur : 7 Tahun 3 Bulan 21 Hari Tanggal Lahir : 31-07-2009 Jenis Kelamin : Laki-laki Instalasi : BPJS umumm Ruang rawat : Rawat Inap/Rawat Inap B> PUDAK/K.02 Kelas/ Jenis Kela : Kelas III Tgl/Jam Check in : 21-11-2016 09:23:42 Jenis Sample : Darah Sample ID : 1611210323 Dokter : dr. I Gusti Agung Ngurah Sugita Anyana Sp.An. Tgl. Input alat : 21-11-2016 10:42:39 Tgl./jam/hasil : 21-11-2016 09:23:42 PARAMETER HEPATOLOGI Darah Lengkap HASIL SATUAN (CBC) WBC  NE%  LY%  MO %



NILAI RUJUKAN



5.07 4.60 84.91 9.41



103 µ/L % % %



6.0-14.0 18.30-47.10 30.0-64.30 0.0 – 7.10







EO%



0.02



%



0.0 5.0







BA%



1.05



%



0.0 – 0.70



REMARKS Rendah Rendah Tinggi Tinggi



METODE Flowcytometri Flowcytometri Flowcytometri Flowcytometri Flowcytometri



Tinggi



Flowcytometri







NE#



0.23



103 µ/L



1.10-6.60







LY#



4.31



103 µ/L



1.80-9.00



Flowcytometri







MO#



0.48



103 µ/L



0.0 – 1.00



Flowcytometri







EO#



0.00



103 µ/L



0.0 -0.70



Flowcytometri







BA#



0.05



103 µ/L



0.0 -1.10



Flowcytometri



RBC



1.94



106 µ/L



4.10-5.3



Rendah



Flowcytometri



HGB



5.14



g/Dl



12.0-26.0



Critical



Flowcytometri



HCT



14.88



%



36.0-49.0



Value Rendah



Flowcytometri



MCV



76.82



fL



78.0-102.0



Rendah



Flowcytometri



MCH



26.53



Pg



25.0-35-0



Flowcytometri



MCHC



34.53



g/dL



31-36



Flowcytometri



RDW



13.45



%



11.6-18.7



Flowcytometri



PLT



19.85



103 µ/L



140-440



Critical



Flowcytometri



Value



Critical



Flowcytometri



Value PARAMETER HESEROLOGI Procalcitonin



5.23



Ng/mL