Askep Batu Ureter [PDF]

Citation preview

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN



A. PENGKAJIAN -



Tanggal masuk



: 28 Novemer 2021



-



Tanggal pengkajian : 29 Novemer 2021



-



No register/CM



: 23xxxx



-



Diagnosa Medis



: Batu Ureter



1. IDENTITAS PASIEN Nama



:Tn. S



Jenis kelamin



: Laki-laki



Usia



: 60 th



Pekerjaan



: Buruh



Pendidikan



: SLTP



Status perkawinan



: Duda



Suku bangsa



: Jawa



Agama



: Islam



Alamat



: Padangan RT 02/01, Ponjong Kidul



Penanggung jawab klien Nama



: Ny. Y



Umur



: 55 th



Pekerjaan



: Pedagang



Pendidikan



: SLTP



Alamat



: Padangan RT 02/01, Ponjong Kidul



Hubungan dengan klien : adek



1 Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten



2. RIWAYAT KEPERAWATAN a. Riwayat Kesehatan Pasien 1) Keluhan Utama



:



Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan sejak kurang lebih satu hari yang lalu 2) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RS dengan keluhan nyeri pinggang sebelah kanan sejak kurang lebih satu hari yang lalu 3) Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mengatakan ada riwayat HT dan terpasang ring b. Riwayat Kesehatan Keluarga Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit turunan c. Pengkajian Biologis 1) Rasa aman dan nyaman Pasien mengatakan kurang merasa nyaman dengan keadaan dan kondisi yang dialami karena sakit. 2) Aktivitas istirahat dan tidur (a) Aktivitas Kemampuan Perawatan Diri



0



1



2



3



Makan/ Minum







Mandi







Toileting







Berpakaian







Mobilitas di tempat tidur







Berpindah







4



2 Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten







Ambulasi/ ROM



Keterangan : 0 : Mandiri 1 : Alat Bantu 2 : Dibantu orang lain 3 : Dibantu orang lain dan dengan alat 4 : Tergantung total (b) Istirahat dan tidur Pasien mengatakan seeblumnya masuk rumah sakit istirahat dan tidur kurang lebih 7 jam perhari, tapi setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan istirahat dan tidurnya sedikit terganggu karena suka terbangun ketika pinggang terasa nyeri. 3) Nutrisi Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit makannya sehari 3 kali dengan porsi nasi, sayur dan lauk. Setelah masuk rumah sakit pasien mengatakan makanya dalam 1 porsi hanya habis ½ porsi saja. (a) Antropometri Sebelum masuk rumah sakit BB



: 65 kg



Saat Dirawat : Tanggal BB



: 65 kg



TB



: 163 cm



Terjadi penurunan berat badan sebesar : - kg Perhitungan : IMT ( Indeks Massa Tubuh ) BB



Nilai standar IMT



Nilai 30 Klaten Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama



Kategori Underweight BB normal Overweight 3 Obesitas



TB(m) ² 163 = 65 2,65 = 24,5 (BB 65kg) (b) Penampilan fisik/Clinis (pada status nutrisi) Pasien terlihat lemas dan pasien menghabiskan makanannya hanya ½ porsi saja (c) Diit sebelum masuk RS: Pasien mengatakan sebelum masuk RS makannya 3 kali sehari dengan porsi nasi, sayur, dan lauk. Kadang-kadang juga mengkonsumsi makanan siap saji. Selama di rawat RS : Pasien mengatakan selama di rawat di RS makan hanya sesuai dengan porsi yang disediakan dari RS, dan hanya habis ½ porsi saja. 4) Status Eliminasi Sebelum dirawat : Pasien mengatakan sebelum masuk RS status eliminasinya teratur dan rutin setiap hari. Selama dirawat : Pasien mengatakan setelah dirawat status eliminasinya tidak teratur seperti biasanya -



BAB



TGL 29 November 2021



Frekuensi Sekali



Warna Coklat



Konsistensi Lunak



Ket : Tidak ada masalah dalam proses BAB pasien -



BAK



Tanggal



Frekuensi



Jumlah



Warna



Nyeri 4



Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten



29



-



300



Kuning keruh



Tidak ada



November 2021 Ket : Tidak ada masalah dalam proses BAK pada pasien 5) Kebutuhan Oksigen dan karbondioksida (a) Status Pernafasan Pasien tidak terpasang alat bantu pernafasan (b) Status Kardiovaskuler tekanan darah 128/76 mmHg di ukur pada tangan kiri dengan posisi terlentang 6) Personal Hygiene Pasien tampak lusuh 7) Sex d. Pengkajian Psikososial dan Spiritual 1) Psikologi (a) Status Emosi Pasien tampak tenang ketika diajak berinteraksi (b) Konsep Diri (1) Identitas Diri Pasien mengatakan seorang laki-laki berusia 60 tahun alamat padangan ponjong. (2) Gambaran Diringan pasien menggambarkan dirinya bahwa dirinya seorang yang sakit dan bermasalah



pada



daerah



pinggang



dan



pasien



membutuhkan



pengobatan agar cepat sembuh. (3) Peran Diri Pasien mengatakan sekarang dia tau bahwa dia seorang pasien yang di rawat di RS (4) Ideal Diri 5 Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten



Pasien beranggapan harus jadi orang yang sehat agar tidak merepotkan keluarga. (5) Harga Diri Pasien mengatakan selalu ingin dihargai orang lain



2) Hubungan Sosial Pasien mengatakan memiliki hubungan sosial yang baik dengan temantemannya dan saudara-saudaranya. 3) Spiritual Pasien mengatakan selalu mejalankan ibadah 3. PEMERIKSAAN FISIK a. Keadaan Umum 1) Kesadaran



:.CM



2) GCS



: E 4.M.5.V.6



3) Tanda-tanda vital (a) TD



: 128/76.mmHg



(b) Frekuensi pernapasan (RR)



:20x/menit



(c) Nadi



:70x/menit



(d) Suhu



:36oC



(e) Spo2



: 97%



b. Pemeriksaan Cepalo Caudal 1) Kepala Yang Dikaji



Keterangan



Bentuk



Bulat dan tidak terdapat jejas dan pembengkakan pada kepala



Rambut



Hitam lebat dan agak ikal



Mata



Mata tampak simetris dan ada luka di bagian mata sebelah kiri, pasien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kaca mata



Telinga



Tampak simetris dan tidak ada kelainan pendengaran, tidak terdapat 6 Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten



nyeri dan tidak terdapat serumen telinga Hidung



Tidak ada pernafasan cuping hidung, penciuman normal dan tidak ada kelainan, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada sekret



Mulut



Mukosa terlihat pucat, lidah berwarna merah muda, tonsil tidak membesar, gusi dan gigi terlihat kurang bersih, gigi pasien lengkap dan tidak terdapat stomatitis



2) Leher Tidak ada lesi jaringan parut, tidak ada pemenbgkakan bkelenjar tiroid, tidak teraa adanya massa di area leher, tidak ada pembesaran limfe. 3) Dada 







Paru-paru Tanggal



28 November 2021



Inspeksi



Pergerakan nafas simetris



Palpasi



Adanya getaran suara



Perkusi



Resonan



Auscultasi



Vesicular, tidak ada suara nafas tambahan



Jantung Tanggal



28 November 2021



Inspeksi Palpasi



Dada simetris, tidak terdapat pembengkakan, dan tidak terdapat kelainan Tidak terdapat nyeri tekan



Perkusi



Pekak



Auscultasi



Irama jantung reguler S1, S2 normal



4) Abdomen Tanggal



29 November 2021



Inspeksi



Warna coklat, ada luka post oprasi bagian kiri 7



Program Pendidikan Profesi Ners STIKES Duta Gama Klaten



Auscultasi



Suara peristaltic usus 12x/menit



Perkusi



Terdengar suara timpani



Palpasi



Tidak ada benjolan dan nyeri tekan



5) Ekstremitas Tanggal



29 November 2021



Ekstremitas atas



Anggota gerak lengan tidak ada kelainan kekuatan otot dan dapat digerakan. Terpasang infus RL 20tpm pada lengan sebelah kiri



Ekstremitas bawah



Tidak ada kelainan kekuatan otot dan dapat digerakkan



c. Sistem Integumen Tanggal



Warna kulit



Turgor



Mukosa bibir



Capilar refill



29 November 2021



Sawo matang



Teraba hangat



Pucat