AskeP Batu Ureter [PDF]

Citation preview

A. Pengkajian Pengkajian dilakukan pada tanggal 10 Desember 2009 Pukul. 09.00 Wita dengan metode wawancara observasi, pemeriksaan fisik, dan dari dokumentasi pasien. I. Identitas Pasien



Penanggung



Nama



: Ny. PS



Tn. S



Umur



: 45 tahun



30 th



Jenis kelamin



: Perempuan



Laki-laki



Kewarganegaraan



: WNI



WNI



Pendidikan



: SD



SMA



Pekerjaan



: Tidak bekerja



Pegawai swasta



Lama bekerja



:-



-



Alamat



: Mengwi



Mengwi



Agama



: Hindu



Hindu



Status



: Menikah



Menikah



Tanggal MRS



: 9 Desember 2009



Hubungan dengan pasien :



Anak



II. Riwayat Kesehatan a. Status Kesehatan Saat Ini 



Keluhan Utama : Nyeri pada perut kanan bawah pada luka post op







Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini : Pasien mengeluhan tidak bisa kencing selama 3 hari sebelum MRS(15 desember



2009), oleh keluarga pasien dibawa ke rumah sakit kapal tapi langsung di rujuk ke RS Sanglah. Pasien datang dalam keadaan sadar dengan keluhan tidak bisa kencing selama 3 hari, kemudian pasien dirawat di ruang Angsoka 3 dengan diagnosa Batu staghorn ren sinistra + batu ureter sinistra, pasien menjalani operasi pada tanggal 8 desember 2009. Kemudian pasien dirawat di ruang Angsoka 3 dengan diagnosa Batu staghorn (s) post RPG+DJ stent+ureterolitothomy b. Status Kesehatan Masa Lalu : 



Penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan tidak pernah sakit.







Pernah dirawat : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit.







Alergi obat : Pasien mengatakan tidak alergi terhadap obat.







Kebiasaan : Pasien mengatakan biasa minum kopi dan teh.



c. Riwayat Penyakit Keluarga : 



Pasien mengatakan tidak ada yang mengalami/memiliki penyakit menular atau penyakit keturunan seperti diabetes militus, hipertensi, dan penyakit lainnya.



d. Diagnosa Medis : Batu staghorn (s) post RPG+DS stent+ureterolitothomy e. Therapy : 



IVFD RL 14 tts/menit







Ranitidin 2x1 Ampul







Cefotaxim 2x1 gr injeksi



III. Pola Kebutuhan Dasar Manusia ( Virginia Henderson ) 1. Pola nafas Sebelum dan saat pengkajian pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam bernafas, tidak pernah mengalami sesak nafas baik saat menarik nafas maupun saat mengeluarkan nafas. Pasien juga mengatakan tidak pernah merasakan nyeri sewaktu bernafas, tidak mempunyai riwayat asma, respirasi 18x/menit. 2. Pola nutrisi ( makan dan minum ) Intake makanan : Dirumah pasien mengatakan biasa makan nasi dengan lauk 2-3 kali dalam sehari dengan porsi 1 piring habis. Pasien mengatakan tidak mengalami mual atau muntah. Pasien mengatakan tidak menderita suatu alergi terhadap makanan tertentu. Saat MRS dan saat pengkajian pasien mengatakan biasa makan dengan diet bubur 3x sehari, dan pasien hanya bisa menghabiskan ¼ dari porsi yang diberikan. Pasien juga mengatakan tidak mengalami mual atau muntah, kesulitan dalam menelan atau mengunyah.



Intake cairan : Dirumah pasien mengatakan biasa minum air putih ± 4-5 gelas dalam sehari, dan minum kopi 3-4 gelas dalam sehari. Saat MRS dan saat pengkajian pasien mengatakan minum dalam sehari ± 1000 ml/har ditambah cairan infus RL . 3. Pola eliminasi a. BAB Dirumah pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam BAB, pasien biasa BAB 1x dalam sehari, dengan konsistensi feses padat, warna kecoklatan dengan bau khas feses. Pasien juga mengatakan tidak ada keluhan dalam BAB seperti nyeri saat buang air besar, tidak ada darah atau lendir. Pasien juga mengtakan terkadang tidak teratur dalam BAB(2 hari sekali). Saat MRS dan saat pengkajian pasien mengatakan belum BAB karena puasa sebelum oprasi. b. BAK Dirumah pasien mengatakan tidak ada masalah dalam BAK, pasien biasa BAK dengan frekwensi 6x dalam sehari dengan warna kuning jernih, bau khas urine dengan jumlah kurang lebih 800cc. Pasien juga mengatakan tidak ada gangguan saat BAK seperti nyeri saat kencing. Saat MRS dan saat pengkajian pasien memakai kateter dengan jumlah urine ± 200 cc, warna kuning pekat, bau khas urine. Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri atau gangguan lainnya, tidak ada hematuri. 4. Aktivitas dan latihan Dirumah pasien mengatakan biasa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan. Saat MRS pasien tampak terbaring lemas diatas tempat tidur. Kemampuan Klien Mobilitas di tempat tidur Berpindah Ambulasi/ROM Keterangan:



0



1



2   



3



4



0 : mandiri, 1: memerlukan alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dengan alat, 4 : tergantung total 5. Pola tidur dan istirahat



Dirumah pasien mengatakan biasa tidur malam pada pukul 22.00-06.00 wita kurang lebih 9 jam. Pasien juga mengatakan tidak ada gangguan dalam tidur tapi biasa terjaga pada tengah malam saat tidur tapi setelah itu dapat tidur kembali. Pasien mengatakan tidak biasa tidur siang. Saat pengkajian pasien mengatakan dapat tidur dengan nyenyak tapi terkadang bangun karena suara gaduh, pasien tidur malam pukul 21.00-06.00(± 9 jam), tidur siang ± 1 jam. 6. Pola berpakaian Dirumah pasien mengatakan dapat menggunakan pakaian secara mandiri, pasien biasa ganti pakaian 1 kali sehari. Saat pengkajian pasien nampak dibantu keluarga. 7. Pola rasa nyaman Dirumah pasien mengatakan merasa nyaman dengan kondisinya, pasien mengatakan tidak mengalami gangguan yang membuat pasien merasa tidak nyaman. Pada saat pengkajian, pasien mengatakan sering merasa nyeri pada daerah perut luka oprasi dengan skala nyeri 6 (0-10). Pasien juga mengatakan nyeri bertambah jika pasien bergerak. 8. Pola kebersihan diri Dirumah pasien mengatakan dapat melakukan personal hygiene secara mandiri tanpa bantuan orang lain, mandi 2x dalam sehari dengan menggunakan sabun(dikamar mandi), keramas 2x dalam seminggu dengan menggunakan shampo, gosok gigi 2x sehari dengan pasta gigi dan sikat gigi. Saat pengkajian pasien mengatakan tidak dapat mandi seperti biasa , pasien hanya dilap diatas tempat tidur oleh keluarganya 2x sehari, keramas baru sekali. Kemampuan klien Mandi Toileting Keterangan :



0



1



2 √ √



3



4



0: mandiri, 1: memerlukan alat bantu, 2:dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dengan alat, 4: tergantung total.



9. Pola rasa aman



Saat MRS pasien dan keluarga mengatakan mersa cemas dengan keadaannya sekarang, pasien juga mengatakan hanya dapat berdoa agar cepat sembuh. 10. Pola komunikasai/ hubungan dengan orang lain Pasien mengatakan tidak ada keluhan dalam berkomunikasi dengan orang lain, dalam menjawab pertayaan yang diberikan pasien menjawab dengan lancar. 11. Pola beribadah Pasien menganut agama Hindu, saat MRS pasien hanya dapat sembahyang dari atas tempat tidur. Pasien dan keluarga yakin Tuhan pasti membantu kesembuhannya. 12. Pola produktivitas Pasien sudah tidak bekerja dan hanya tinggal dirumah. 13. Pola rekreasi Pasien mengatakan biasa jalan-jalan hanya disekitar rumah / lancong kerumah tetangga, menonton TV. Saat MRS dan saat pengkajian pasien hanya terbaring diatas tempat tidur, tidak dapat menonton TV 14. Kebutuhan belajar Pasien adalah tamatan SD, pasien tampak kurang mengerti tentang penyakitnya. Saat sakit dan saat pengkajian pasien dan keluarga mengatakan perlu penjelasan mengenai penyakitnya. IV. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : Pada saat pengkajian pasien dalam keadaan umum sedang, Tingkat kesadaran : CM ( Composmentis ) GCS : Verbal



:5



Psikomotor



:6



Mata



:4



b. Tanda tanda vital TD



: 110/80 mmHg



Pernafasan



: 18 x/m



Nadi



: 80 x/m



Suhu



: 36,5oC



c. Keadaan Fisik







Kepala



: Kulit kepala bersih, rambut lurus, nyeri tekan tidak ada, benjolan tidak ada, tidak ada luka.







Mata



: Konjungtiva merah muda, sklera merah reflek pupil baik, pupil isokor, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan, dapat melihat dengan jelas







Hidung



: Tidak ada secret, tidak ada darah, hidung bersih, tidak terpasang O2/NGT, penciuman baik, tidak ada nyeri tekan, bentuk simetris.







Telinga



: Tidak ada secret, tidak ada darah, telinga bersih, tidak terdapat nyeri tekan, telinga simetris.







Mulut



: Bentuk simetris, mukosa lembab, tidak ada pembesaran tonsil, lidah agak kotor, tidak ada gusi bedarah, gigi lengkap dan bersih







Leher



: Tidak ada distensi kelenjar tyroid, tidak ada limfe yang membesar, tidak ada tumor, tidak ada pembesaran kelenjar



parotis. 



Thorax



: Bentuk dada simetris, gerakan dada bebas, tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat luka.







Payudara dan ketiak : Payudara simetris, tidak terdapat benjolan.







Abdomen : Terdapat luka oprasi pada abdomen kanan bawah, nyeri tekan(+), tidak terdapat asites.







Genetalia : Terpasang kateter, tidak ada luka







Anus







Integumen : Tidak terdapat luka, turgor kulit menurun, tidak ada tumor, tidak



: Tidak terjadi pelebaran pembuluh vena, tidak terdapat luka. ada penyaki kulit.







Ekstrimitas Atas



: Tidak terdapat edema, tangan kiri terpasang infus RL 14 tetes/ menit, tidak terdapat luka lecet.



Bawah : Tidak terdapat edema, tidak terdapat sianosis, bentuk kaki normal, pergerakan sendi normal.



V. Pemerikasaan Penunjang







Data pemeriksaan laboratorium TANGGAL 10 DESEMBER 2009 TEST



RESULT



ABN



NORMAL



UNITS



WBC



12.34



(4.1-10.9)



10e³/µL



RBC



3.27



(4.0-4.2)



10e³/µL



HGB



8.5



(12.0-16.0)



g/dL



HCT



26.0



(36.0-46.0)



%



MCV



79.5



(80-100.0)



Fl



MCH



26,0



(26.0-34.0)



Pg



MCHC



32.7



(31-36)



g/dl



CHCM



33.7



(30-37)



g/dl



RDW



17.4



(11.6-14.8)



g/dl



HDW



3.51



(2.2-3.2)



%g/dl



PLT



210



(140-440)



10e³/µL



MPV



6.2



(0.0-100)



Fl



MPC



27.0



(26.5-40)



g/dl



%NEUT



80.9



(47-80)



%



%LYMPH



11.1



(13-40)



%



%MONO



7.6



(2.0-11.09)



%



%EOS



1.7



(0-5)



%



%BASO



8.8



(0-2)



%



(0-4)



%



(2.5-7.5)



10e³/µL



%LUC



1.1



#NEUT



9.59



#LYMPH



1.37



(1.0-4.0)



10e³/µL



#MONO



0.94



(0.1-1.2)



10e³/µL



#EOS



0.21



(0.0-0.5)



10e³/µL



#LUC



0.13



(0-0.4)



10e³/µL











ANISO



+



MIKRO



++



Data pemeriksaan laboratorium tanggal 10 desember 2009 PARAMETER



HASIL



SATUAN



REMAKS



ALBUMIN NATRIUM KALIUM



2.20 148.10 4.27



g/dl mmol/L mmol/L



Rendah Tinggi



NILAI RUJUKAN 3.40-4.80 136.00-145.00 3.50-5.10



Hasil pemeriksaan BOF tanggal 10 desember 2009 o Tampak terpasang DJ stand dengan ujung proksimal setinggi vl 1 kanan dan ujung distal diluar cavum pelvis. o Masih tampak batu radiopaque pada ureter 1/3 proksimal kanan o Kontour ginjal kanan kiri tidak jelas o Distribusi gas usus normalbercampur fecal material o Tulang-tulang tak tampak kelainan o Tampak IUD pada cavum pelvis



VI. Analisa Data No



Data



Interpretasi



Masalah



1.



DS : Pasien mengatakan nyeri pada perut bawah, nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk, nyeri bertambah jika bergerak, nyeri tekan (+).



Batu staghorn



Gangguan nyaman nyeri



DO : Pasien tampak meringis, skala nyeri 6 dari(0-10) skala nyeri yang diberikan, S : 36,50C T : 110/80 mmHg, N : 80x/menit, R : 18x/menit



Pembedahan Trauma sekunder



jaringan



Putusnya saraf-saraf perifer Nyeri



2.



DS : DO : Terdapat luka post op pada perut kana bawah, terpasang kateter,terpasang drainase, terpasang



Luka pembedahan, Resiko infeksi pemasangan infus, penggunaan kateter



rasa



infus RL pada tangan kiri



Masuknya mikroorganisme sekunder Infeksi



3.



DS : Pasien mengatakan tidak mengerti dengan kondisinya saat ini, perlu informasi mengenai penyakitnya. DO : pasien nampak bingung saat ditanya tentang penyakitnya, pasien sering bertanya tentang kondisinya.



Perubahan status kesehatan



Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar)



Keterbatasan pengetahuan Kurang informasi tentag kondisi, prognosis dan perawatan



B. Diagnosa Keperawatan NO



Tgl Dx



Diagnosa Keperawatan



Tgl teratasi



ttd



1



10 Desember 2009 Pkl. 09.30 wita



Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan.



13 Desember 2009 Pkl. 09.30 wita



2.



10 Desember 2009 Pkl. 09.30 wita



Resiko infeksi berhubungan dengan sisi masuknya mikroorganisme sekender terhadap pembedahan, tindakan invasif infus, kateter, drainase



13 Desember 2009 Pkl. 09.30 wita



3.



10 Desember 2009 Pkl. 09.30 wita



Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan berhubungan dengan perubahan status kesehatan



12 Desember 2009 Pkl. 09.30 wita



C. Perencanaan Hari/ tanggal



No Dx



Tujuan dan kriteria hasil



Intervensi



Rasional



Kamis, 10 Desember 2009



Kamis, 10 Desember 2009



1.



2.



Setelah diberikan askep  selama 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang/ hilang dengan kriteria evaluasi:  pasien tidak mengeluh nyeri  skala nyeri 2 dari (0 10) skala nyeri yang diberikan  tidak ada nyeri tekan  pasien tidak nampak meringis.



Observasi TTV dan KU pasien



KU menunjukan perkembangan keadaan pasien dan menentukan intervensi selanjutnya.



Kaji skala nyeri (durasi, lokasi, intensitas)



Perubahan pada karakteristik nyeri dapat menunjukan penyebaran penyakit atau terjadinya komplikasi







Ajarkan tehnik relaksasi, beri posisi yang nyaman sesuai kondisi.



Mengalihkan perhatian, menurunkan tegangan otot dan meningkatkan kemampuan koping.







Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik.



Menurunkan rasa nyeri.







Observasi TTV , monitor tandatanda infeksi.



Mengetahui kondisi klien, keadaan luka , adanya infeksi.







Gunakan tindakan absetik dan antiseptik dalam tindakan keperawatan.



Mencegah penularan bakteri.



Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan tidak ada tanda-tanda infeksi (rubor, dolor, color, tumor, fungsi laesa) dengan kriteria evaluasi :  luka sembuh dengan segera











Beri HE tentang cara mencegah infeksi dan personal hygiene Kolaborasi dalam



Mengetahui pencegahan infeksi Membunuh bakteri atau



pemberian antibiotik dan antipiretik Kamis, 10 Desember 2009



Setelah diberikan asuhan  keperawatan selama 1x30 menit diharapkan pasien mengerti tentang kondisi, prognosis dan pengobatan penyakitnya dengan kriteria evaluasi :  Pasien menyatakan pemahaman tentang kondisinya   Mengikuti instruksi pengobatan dengan benar



3



mikroorganisme penyebab radang



Menjelaskan tentang ke-lainan yg muncul prognosa, dan harapan yang akan datang



Kaji ulang rencana diet/ pembatasan







Jelaskan tentang program pengobatan







Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit klien



Pasien mengetahui kondisi saat ini dan hari depan sehingga pasien dapat menentu kan pilihan. Nutrisi adekuat perlu untuk membantu proses penyembuhan Mempermudan intervensi Memudahkan dalam memberikan penjelasan pada klien dan keluarga



D. Pelaksanaan / implementasi Hari/tgl



Jam



No Dx



Tindakan Keperawatan



Evaluasi



Kamis, 10 10.00 Desember wita 2009



1.







Mengobservasi KU dan tanda-tanda vital pasien.



Pasien dalam keadaan umum lemah, terbaring diatas tempat tidur, S : 36,5ºC T : 110/80 mmHg N : 80x/menit R : 24x/menit



10.15 wita



2.







Memberi obat injeksi cefotaxim 1 gr



Obat masuk, tidak ada reaksi alergi



Ttd



10.20 wita



1.







Mengkaji skala nyeri pasien



Skala nyeri 6 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan.



12.30 wita



3.







.Mengkaji tingkat pengetahuan pasien



Pasien nampak bingung dan ragu –ragu dalam menjawab.



12.50 wita



2.







Mengobservasi tanda-tanda vital



Keadaan umum baik, S : 36ºC T : 110/80 mmHg N : 84 x/menit R : 20x/menit



12.55 wita



2.







Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan memberi penjelasan mengenai pencegahannya



Tidak terdapat tandatanda infeksi pada luka, infus tidak terjadi flebitis, kateter terpasang dengan baik



16.00 wita



1.







Mengajarkan tehnik relaksasi Pasien menngikuti nafas dalam intruksi yang diberikan



16.50 wita



2.







Memberi HE tentang penyakitnya



Pasien tampak mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bertanya tentang hal yang tidak dimengerti.



Jumat, 11 08,00 Desember wita 2009



2.







Merapikan tempat tidur pasien



Tempat tidur dan lingkungan sekitar nampak bersih.



09.30 wita



1.







Mengobservasi tanda-tanda vital dan keadaan umum pasien



Pasien dalam keadaan umum lemah, terbaring diatas tempat tidur S : 36,5ºC T : 110/80 mmHg N : 84x/menit R : 20x/menit



10.00 wita



1.







Mengatur posisi pasien



Pasien dalam posisi supinasi



10.10 wita



2.







Memberikan injeksi cefotaxim 1 gr



Obat masuk, tidak ada reaksi alergi



10.30 wita



2.







Mengobservasi tanda-tanda infeksi



Tidak ada tanda-tanda infeksi



11.00 wita



1.







Mengkaji skala nyeri



Skala nyeri 4 dari 0-10 skala nyeri yang diberika







Membantu pasien makan



Pasien hanya dapat menghabiskan setengah porsi, minum 100 cc



11.45 wita



17.00 wita



3.







Menjelaskan tentang kondisi pasien



Pasien nampak lebih tenang setelah menngetahui kondisinya



17.30 wita



1.







Mengukur tanda-tanda vital pasien



S : 37ºC, N : 84x/menit, T : 120/80 mmHg, R : 28x/menit



18.00 wita



2.







Memandikan pasien



Pasien nampak bersih dan lebih segar.



Sabtu, 12 08.15 Desember wita 2009



2.







Merapikan tempat tidur



Tempat tidu dan lingkungan sekitarnya bersih dan rapi.



09.00 wita



1.







Mengukur tanda-tanda vital



S : 36,5ºC, N : 84x/menit, T : 10/80 mmHg, R : 24x/menit



10.00 wita



2,1







Mengobservasi tanda-tanda infeksi dan keadaan umum pasien



Keadaan umum sedang, tidak terjadi tanda-tanda infeksi



10.15 wita



2







Memberi injeksi cefotaxim 1 gr



Obat masuk, tidak ada reaksi alergi



10.20 wita



2.







Merawat kateter, drainase, dan infus



Infus tidak terjadi flebitis dan bersih, Kateter terpasang dengan baik, drainase terpasang dengan baik, tidak ada tanda-tanda infeksi



15.00 wita



1.







Memberi posisi nyaman dan mengajarkan tehnik relaksasi



Pasien dalam posisi fowler, disangga dengan bantal



18.00 wita



1.







Mengkaji skala nyeri



Skala nyeri 3 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan, nyeri dirasakan hilang timbul



E. Evaluasi No 1



Hari/Tgl Sabtu 12 Desember 2009



Jam 19.00 wita



No Dx 1



Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeripada derah perut kanan sudah berkurang O : Skala nyeri 3 dari 0-10 skala nyeri yang diberikan, T : 120/80 mmHg, S : 36ºC, N : 80x/menit, R : 18x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan



Ttd



2.



Sabtu, 12 Desember 2009



19.00 wita



2



S:O : Luka bersih, infus, kateter, drainase terpasang dengan baik, tidak terjadi tanda-tanda infeksi A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan



3.



Sabtu, 12 Desember 2009



19.00 wita



3



S : Pasien mengatakan sudah mengerti tentang kondisi dan progran pengobatannya O : pasien nampak tenang A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan



Laporan Asuhan Keperawatan pada Ny. PS dengan Batu Staghorn (s) post RPG + DJ Stent + Ureterolitothomy di Ruang Angsoka 3 RSUP Sanglah Denpasar Tanggal 10 s/d 12 Desember 2009



OLEH : DEWA AYU ALIT PERTIWI NIM: 08.321.0124



Program Studi S1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Wira Medika PPNI bali



2009