Askep Cairan Dan Elektrolit - Lisna Nurwizy - NPM 18200100100 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.B DENGAN GASTOENTERITIS DI RUANG ASOKA RSUD KOTA DEPOK



Dosen pembimbing : 1. Ns. Jumari, S.Kep., M.Kep., Sp.,KMB 2. Ns. Syamsul Hidayah., M.Kep



Disusun oleh : Lisna Nurwizy



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU JAKARTA 2021



ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.B DENGAN KEBUTUHAN GANGGUAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT DI RUANG ASOKA RSUD KOTA DEPOK



A. IDENTITAS KLIEN Nama : Ny B Umur : 50 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Jl Bukit rivaria Blok C no 22, Sawangan Baru, Kota Depok Status : Menikah Agama : Islam Suku : JAWA Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT/Ibu Rumah Tangga Tanggal masuk RS : 19 April 2021 Tanggal pengkajian : 20 April 2021 DX Medis : Gastro Enteritis Akut B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB Nama : Tn A Umur : 51 Tahun Jenis kelamin : Laki-Laki Alamat : Jl. Bukit rivaria Blok C no 22, Sawangan Baru, Kota Depok Pendidikan : S1 Ekonomi Pekerjaan : Karyawan Swasta C. PENGKAJIAN 1. Keluhan utama : BAB cair dengan frekuensi 6-7 x/ hari, Sakit Perut, Mual, Muntah , Lemas 2. Riwayat penyakit sekarang : Klien datang ke RSUD Depok pada tanggal 19 April 2021 dengan keluhan BAB cair dengan frekuensi 6-7 x setiap harinya ( ± 300cc) sejak 2 hari yang lalu, warna dan bau khas feses. Klien menyatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas. Saat dilakukan pengkajian tanggal 20 April 2021 Klien mengatakan BAB cair dengan frekuensi 6-7 x/ hari, nyeri perut bagian bawah, mual, muntah dan lemas. Klien juga mengatakan badannya terasa demam. Keadaan umum klien lemah dengan tingkat kesadaran composmentis. Pemeriksaan fisik TD : 100/ 70 mmHg, Nadi : 96 x/menit, Suhu : 38,3 0C. Rr : 18x/menit 3. Riwayat Penyakit dahulu : Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini. 4. Riwayat penyakit keluarga : Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit lainnya.



5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan : Klien merupakan ibu tangga, mempunyai kebiasaan telat makan, memakan makanan sembarang seperti yang pedas-pedas, lalu kurang mengkonsumsi air putih 6. Riwayat Alergi Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi. 7. Pengkajian Sistem Tubuh a. Sistem Pernapasan I: Jalan nafas nafas bersih, bidang simetris, tidak ada sesak nafas, tidak menggunakan alat bantu nafas tidak ada sianosis/ tidak ada penurunan gerakan dada, Respirasi 18 x /menit P: bentuk simestris tidak ada benjolan P: sonor A: suara nafas vesikuler b. Sistem Kardiovaskuler I: Ictus cordis tidak tampak P: Ictus cordis tidak teraba, nadi 96 x /mt, irama jantung teratur, denyut nadi kuat, tekanan darah 100/70 mmHg, temperatur kulit hangat P: Pekak A: Reguler, Apex : BJ 1 lebih rendah dari BJ 2, Pulmonal : BJ 1 lebih tinggi dari BJ 2, c. Sistem Persyarafan I: Tidak tampak adanya gangguan neurologis, Klien mengatakan tdk ada gangguan/ keluhan sakit kepala, tidak memilki keluhan di persyarafan di syaraf 1-12. Tingkat



kesadaraan



compos mentis, nilai gcs E;4, M: 6, V:5, dan tidak peningkatan intrakranial. d. Sistem Perkemihan I: Tidak tampak penggunaan alat bantu / kateter P : tidak ada keluhan nyeri di daerah supra pubik P : Dulness Tidak ada keluhan saat berkemih, tidak ada kelainan atau gangguan. e. Sistem Pencernaan I: Perut simetris tidak tampak perubahan bentuk, mukosa bibir kering P: Nyeri tekan di daerah perut bagian bawah dengan skala nyeri 3, Karakteristik sperti di tusuk-tusuk dan abdomen mengalami distensi. P: Tympani A: Bising usus meningkat 26 x /mt f. Sistem Muskuloskeletal Klien mengalami kesulitan pergerakan karena pemasangan infus sebelah kiri, kekuatan otot normal, klien tidak mengalami fraktur, dan tidak ada kelainan bentuk tulang.



g. Sistim Endokrin Saat dilakukan pemeriksaan fisik klien tidak ada pembesaraan kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada luka gangrem. h. Sistim sensori persepsi /Pengideraan Tidak ada gangguan pada sensori nyeri, pengetahuan, pendengeran, pengecepan, dan penglihatan. i. Sistim integument I: warna kulit tidak pucat, keadaan kulit baik, tidak ada kelainan kulit, kondisi pasien terpasang infus baik tidak ada tanda-tanda infeksi, keadaan rambut tekstur baik dan rambut bersih. P: Pasien memilki turgor kulit menurun, temperatur hangat S= 38,30C , , j. Sistim imun dan hematologi Tidak memiliki penyakit penurunan imun dan hematologi, seperti SLE atau leukemia, dan tidak ada pembesaran limfa. Dan hasil lab hemoglobin : 15,56 gr/dl, leukosit 10.000u/l, dan trombosit 154.000/mm. j. Sistem Reproduksi Pasien tidak ada radang pada genetalia eksterna, tidak ada lesi, dan tidak ada pengeluran acairan yang berlebih. 8. Pengkajian Fungsional 1. Oksigenasi Pernafasan normal, pasien tidak telihat memaki oksigenasi saat di lakukan pengkajian 2.



3.



4. 5. 6.



7. 8.



9.



berlangsung. Cairan dan Elektrolit Selama di rawat Pasien terpasang cairan infus di sebelah kiri dengan cairan RL 30 tetes /mnt. Sebelum sakit minum kurang lebih 7 gelas air putih . Nutrisi Selama sakit, Ny.A hanya mengahabiskan ½ porsi makanan ( 3x per hari ), sering mengemil namun sudah tidak mengkonsumsi makanan pedas-pedas lagi. Aman dan Nyaman Merasa tidak nyaman dengan rasa nyeri yang dia rasakan di bagian perutnya Eliminasi BAB masih encer, dengan frekuensi 6-7x setiap harinya ( ± 300cc),warna dan bau khas feses. Aktivitas dan Istirahat Tidur siang ada ½ - 1 jam, terkadang suka kebangun saat tidur malam di karenakan terdengar suara pasien lain. Psikososial Pasien berintraksi dengan sesama pasien lain, dan mengingatkan unutuk ibadah atau berdoa.. Komunikasi Dalam komunikasi pasien sangat baik bernteraksi dengan keluarganya, baik dengan perawat dan sesama pasien lainya. Seksual Dalam pemeriksaan yang sudah di lakukan pasien tidak memiliki gangguan sistem resproduksi atau seksual, dan sudah mengalami menopose.



10. Nilai dan Keyakinan Klien selalu menjalankan ibadah, dan meyakini jika sakitnya akan segera sembuh. 11. Belajar Saat belajar di edukasi oleh perawat klien mendengarakan kata2 atau intruksi yang telah di sampaikan dan mempraktekannya.



9. PemeriksaanPenunjang a. Hasil Laboratorium Tanggal



Pemeriksaan



Hasil



Nilai Normal



Interpretasi



19 April



HB



11,56



11,7–15,5 gr/dl



Normal



2021



-



Leukosit



15.000



4,00–11,00 /mm3



Abnormal



-



Trombosit



154.000



150 – 440 rb



Normal



36



36,0–47,0



Normal



Na



132



135-145 mmol/L



Abnormal



K



3,2



3,5-5,3 mmol/L



Abnormal



Cl



100



95-105 mmol/L



Normal



Ureum



48



10 - 50



Normal



Creatinin



1,2



0,5 - 1,3



Normal



HT Elektrolit



10. ProgamTerapi Infus RL 30 Tts/mt Injeksi Cefotaxime 3 x 1gram Sanmol 3 x 50 0mg Antasid syrup 3 x 1sendok New Diatab 3 x 2 Tab (setiap BAB)



D. ANALISA DATA NO 20 April 2021



DATA DS : -Klien mengatakan diare sejak 2 hari dengan frekuensi 6-7 X / hari. -Klien mengatakan sebelum diare mengonsumsi makanan pedas. Klien mengatakan mual, muntah DO :



PENYEBAB Diare



MASALAH Kurang volume cairan dan elektrolit.



BAB sering dengan Konsistensi encer Cairan yang keluar banyak Dehidrasi



Kekurangan volume cairan kurang dari kebutuhan



- Keadaan Umum tampak lemas - Konsistensi fases cair dan Mukosa bibir kering -Tugor kulit menurun -Natrium: 132 mmol/L -Kalium: 32 mmol/L -TD : 110/70 mmHg 20 April 2021



Ds: Klien mengatakan badan terasa panas Do: - Keluhan utama lemah S :38,3 0C N : 96 X/menit



Infeksi atau cedera jaringan



Peningkatan suhu tubuh



inflamasi pelepassan pirogen endogen (sitokin) Merangsang syaraf vagus Merangsang hipotalamus meningkatkan titik patogen suhu Hipertermi



20 April 2021



Ds -klien mengatakan nyeri perut di bagian bawah -klien mengatakan bab cair 6 – 7x sehari - klien mengatakan badan lemas



Makanan Toksin tidak dapat di absorsi Hiperparestaltik



Nyeri



DO -klien Tampak lemah -Klien tampak pucat -klien tampak meringis memegang bagian perut -peristaltik : 26x/menit TTV Nadi :96 x/menit Suhu: 38,5 C Regio: Di perut Skala nyeri: 5 Time : sering



Kemampuan absorsi menurun Nyeri



E. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare 2. Hipertermi Berhubungan dengan proses infeksi Penyakit 3. Nyeri akut b/d peningkatan peristaltic usus



Nama : Ny.B Ruang : Asoka Lt 505



Umur :50 Tahun Kelas : III



No. Dokumen RM : Tanggal : 20 April 2021 INTERVENSI



No 1.



DIAGNOSA Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan skunder terhadap diare.



TUJUAN& KRITERIA HASIL (NOC) Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankan secara maksimal Kriteria hasil : Skala outcome 1. Keseimbangan intake output dalam 24 jam 2. Turgor kulit 3. Kelembaban membran mukosa 4. Tekanan darah 5. Denyut nadi radiial



2



peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi dampak sekunder dari diare



3



4



3 2



4 4



4 3



4 4



Tujuan : Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 2 x 24 jam tidak terjadi peningkatan suhu tubuh Kriteria hasil : Skala outcome 1. Tanda-tanda infeksi 3 4 tidak ditemukan 2. Suhu Tubuh 3 4 3. Denyut Nadi 2 4 4. Tekanan darah 4 4 3 4 5. Denyut nadi radiial



INTERVENSI (NIC) 1. Pantau tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit



2. Pantau intake dan output



3. Timbang berat badan setiap hari 4. Anjurkan keluarga untuk memberi minum banyak pada kien, 2-3 lt/hr 5. Kolaborasi dalam pemberian terapi cairan dan obat 1. Monitor suhu tubuh setiap 2 jam 2. Berikan kompres hangat 3. Kolaborasi pemberian antipirektik



RASIONAL 1. Penurunan sisrkulasi volume cairan menyebabkan kekeringan mukosa dan pemekatan urin. Deteksi dini memungkinkan terapi pergantian cairan segera untuk memperbaiki defisit. 2. Dehidrasi dapat meningkatkan laju filtrasi glomerulus membuat keluaran tak adekuat untuk membersihkan sisa metabolisme. 3. Mendeteksi kehilangan cairan , penurunan 1 kg BB sama dengan kehilangan cairan 1 lt 4. Mengganti cairan dan elektrolit yang hilang secara oral



1. Deteksi dini terjadinya perubahan abnormal fungsi tubuh ( adanya infeksi) 2. merangsang pusat pengatur panas untuk menurunkan produksi panas tubuh 3. Merangsang pusat pengatur panas di otak



3



Nyeri akut b/d peningkatan peristaltic usus



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x 24 Menejemen nyeri nic jam diharapkan nyeri klien berkurang atau 1. Kaji nyeri secara komprehensif hilang 2. Ajarkan klien dan keluarga Dengan kriteria hasil 1. Nyeri yang dilaporkan 2. Panjang episode nyeri 3. Ekspresi wajah 4. Kehilangan nafsu makan 5. Ttv dalam batas normal



3



5



3.



2



5



4. 5.



3 3



5 5



4



5



6.



untuk kompres air hangat di bagaian perutnya Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri Berikan posisi yang nyaman Dukung istirahat / tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri Kolaborasi pemberian terapi penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgetik



IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN No dx 1.



2.



Tgl/jam 20 April 2021



20 april 2021



Implementasi



Tgl/jam



1. Membina hubungan saling percaya 22 April 2021 dengan klien 08.00 2. Memantau TTV, tanda dan gejala kekurangan cairan dan elektrolit 3. Memantau intake dan output dengan memperhatikan tetesan infuse dan BAB, BAK klien 4. Memberikan cairan parenteral dengan memasang infus pada klien. 5. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian cairan.



22 April 2021 1. Memonitor suhu tubuh tiap 2 jam 08.00 2. Memberikan kompres hangat 3. Melakukan kolaborasi dengan dokter pemberian terapi



Evaluasi



ttd



S : Klien mengatakan diare berkurang dan panas sudah mulai turun O : Keadaan umum sedang, diare berkurang 3-4x/hari, ampas ada, panas mulai turun S : 37 0 C, TD : 110/70 mmHg, N :80x/mnt, RR :20x/mnt A :Masalah I Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare teratasi sebagian P : lanjutkan intervensi 1-5 Skala outcome



Skala saat ini



Skala hasil



Skala target



1. 2. 3. 4. 5.



3 3 2 4 3



4 4 4 4 4



5 5 5 5 5



Keseimbangan intake output dalam 24 jam Turgor kulit Kelembaban membran mukosa Tekanan darah Denyut nadi radiial



S : Klien mengatakan panas sudah mulai turun O : Keadaan umum sedang, diare berkurang 3-4x/hari, ampas ada, panas mulai turun S : 370C, TD : 110/70 mmHg, N :80x/mnt, RR :20x/mnt A : Masalah II Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi penyakit teratasisebagian P : lanjutkan intervensi 1-3



Skala outcome 1. 2. 3. 4. 5.



3



20 April 2021



1. mengkaji nyeri pasien secara komprehensif 22 April2021 09.00 2. mengajarkan klien dan keluarga untuk kompres air hangat di bagaian perutnya 3. Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam saat nyeri 4. memberikan posisi yang nyaman 5. memberikan terapi analgetik sesuai instruksi 6. memberikan dukungan istirahat / tidur yang adekuat untuk membantu penurunan nyeri



Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan Suhu Tubuh Denyut Nadi Tekanan darah Denyut nadi radiial



Skala saat ini 3 3 2 4 3



Skala hasil 4 4 4 4 4



Skala target 5 5 5 5 5



S : pasien mengatakan nyeri berkurang menjadi skala 2 setelah dikompres dengan air hangat dan pemberian obat O: ku pasien masih sedikit lemas, kesadaran composmestis, BAB bekurang menjadi dan tidak sering menjadi 4x/ hari Skala outcome 1. Nyeri yang dilaporkan 2. Panjang episode nyeri 3. Ekspresi wajah 4. Kehilangan nafsu makan 5. Ttv dalam batas normal A: masalah teratasi P : Lanjutkan intervensi 1 - 4



Skala saat ini 3 2 3 3 4



Skala hasil 5 5 5 5 5



Skala target



DAFTAR PUSTAKA



-



Lynda Juall Carpenito R.N., M.S.N., Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan,Buku Kedokteran EGC, Jakarta,1999



-



Marilynn E/ Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan,Edisi 3, Buku Kedokteran EGC,Jakarta, 1999