ASKEP GERONTIK MG 1 REMATHOID ARTHRITIS - Lisna Nurwizy - 18200100100 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN REMATHOID ARTHITIS



Di Susun Oleh : LISNA NURWIZY NPM : 18200100100



PROGRAM STUDY PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU JAKARTA 2021



FORMAT PENGKAJIAN ASKEP GERONTIK A. Data Umum Nama Umur Alamat Pendidikan



: Tn. R : 70 th : Sawangan : SMA



Keluarga yang dapat dihubungi : Ny. P Telp : Riwayat jatuh/injuri : Klien tidak pernah mengalami jatuh Riwayat penyakit sekarang : Klien mengatakan Kakinya bengkak dan nyeri Riwayat penyakit dahulu : Klien ada riwayat penyakit hipertensi terkontrol sejak 15 tahun yang lalu, dan sakit rematik sejak 4 tahun Riwayat penggunaan obat-obatan : Amlodipin 5 mg



B. Pengklajian Fisik 1. Data Klinik :  Tinggi badan : 164 cm



Berat badan : 75 Kg



 Temperatur : 36,4°C



Nadi : 88 (kuat/lemah;teratur/tidak)



 Tekanan darah : 135/89 mmHg 2. Pernafasan dan Sirkulasi : 



Frekuensi nafas : 22 x/mnt







Kualitas : √ normal



 dangkal  cepat



Batuk :  ya √ tidak, jelaskan : ……………………………………………...  Auskultasi : 



Lobus kanan atas : √ normal,







 menurun,  tidak ada, 



suara tidak normal Lobus kiri atas : √ normal,







 menurun,  tidak ada,  suara



tidak normal Lobus kanan bwh :√  normal,







 menurun,  tidak ada, 



suara tidak normal Lobus kiri bwh : √ normal,







 menurun,  tidak ada,  suara



tidak normal 



Lainnya: …………………………………………………………………………………



3. Metabolik Integumen







Kulit : Warna : √ normal,







 pucat,  cianosis,  kuning, 



lainnya! …………….. Turgor :  normal, √ menurun



 



Lecet :√  tidak, …………………………………………….



 ya ! sebutkan !



Bengkak :  tidak, √ ya ! sebutkan ! lutut kanan







Bercak :√  tidak, …………………………………………...  Mulut : 







Gusi :  normal, …………………………….…



 putih,  lecet,  lainnya,



Gigi :  normal, √ lainnya. sebutkan ompong



  



 ya ! sebutkan !



Abdomen : Supel peristaltik usus : √ ada,  tidak ada Lainnya: …………………………………………………………………………………



4. Persarafan sensori: Pupil : √ sama,  tidak sama. sebutkan ! …………………………………….  Reaksi terhadap cahaya : 



Kiri : √ ya,



 tidak, Kanan : √ ya,  tidak Mata :  jelas,  berair √ kabur



   



Lainnya: menggunakan kacamata plus



5. Muskuloskeletal Range of Motion :  penuh, √ tidak. sebutkan ! lutut dextra







Keseimbangan :  stabil, √ tidak stabil. sebutkan ! tidak kuat berdiri lama / berjalan tanpa menggunakan tongkat  Menggenggam







Kanan : : √ kuat,







Kiri :√  kuat, Kekuatan otot kaki :



  



Kanan : :  kuat, √ lemah



 



Kiri :√  kuat, Lainnya:……



 lemah



 lemah  lemah



C. Pengkajian Fungsional Indeks Katz Termasuk kategori yang manakah klien ?  A. Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke toilet, berpakaian, dan mandi B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahan D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU fungsi tambahan E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE TOILET dan SATU fungsi tambahan F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE TOILET , BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut H. Lain-lain Keterangan : Maandiri berarti tanpa pengawasan, pengawrahan dan bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu. D. Kognitif dan Perseptual  Status mental :  Tingkat kesadaran : Compos Mentis  Afasia : Tidak ada 



Dimensia :√  ya,  tidak







Orientasi :√  normal,



 bingung,  tidak ada respon



 Bicara : √ normal,  gagap,  afasia,  bloking  Bahasa yang digunakan : Betawi  Kemampuan membaca :√  bisa,   



 tidak Kemampuan interaksi : √ sesuai,  tidak. Sebutkan ! ………………………... Pendengaran :  normal, √ terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu pendengaran,  tinitus Penglihatan :  normal, √  kacamata,  lensa kontak,  terganggu kanan/kiri,  buta kanan/kiri √ kabur kanan/kiri,  lainnya. Sebutkan ! ……………………………… Vertigo : √ ya,  tidak



  Lainnya:………………………  Pengkajian MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Nama pasien : Tn. R Tanggal wawancara : 11 Oktober 2001 Item



Pertanyaan



Keterangan Orientasi Orientasi



Skor Max 5 5



1 2



Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang /malam Sekarang kita berada dimana ? (nama panti) (kelurahan) (kecamatan) (kota) (provinsi) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; almari, sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda. Lansia mengulang ke 3 nama benda tersebut. Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar Hitunglah mundur dari serial 7 point dan berhenti setelah lima hitungan atau disuruh mengeja terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai) Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam tangan (nilai 2). Jika jawaban benar Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, dan, atau, tetapi”



4 5



Registrasi



3



2



Atensi dan kalkulasi



5



3



Mengingat



3



1



Bahasa



2



2



Bahasa



1



1



Bahasa



3



2



Bahasa



1



1



10



Laksanakan 3 buah perintah ini:” Peganglah selembar kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai! Bacalah dan laksanakan perintah berikut : “Angkat tangan kiri anda! (nilai 1) Tulislah sebuah kalimat : “Senyum sehat jiwa” (nilai 1)



Bahasa



1



0



11



Tirulah gambar ini :



Bahasa



1



1



30



22



3



4



5 6 7 8 9



Skor total Catatan :



Nilai



Skor kurang dari 24 berarti klien mengalami gangguan kognitif Dilaksanakan dalam waktu 5 – 10 menit kognitif Total score 22 : Klien sudah mengalami ganguan kognitif



E. Lingkungan  Jenis lantai rumah :  tanah,  Kondisi lantai :  licin,  Tangga rumah :    



 tegel, √ porselin lainnya. Sebutkan ! ……..  lembab, √ kering  lainnya. Sebutkan! …………



√ Tidak ada  Ada :√  aman (ada pegangan),  tidak aman Penerangan : √  cukup,  kurang Tempat tidur :√  aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman Alat dapur :  berserakan, √  tertata rapi



  WC :  



 Tidak ada √ Ada : 



aman (posisi duduk, ada pegangan),







tidak aman (lantai licin, tidak ada



pegangan)  Kebersihan lingkungan : √  bersih (tidak ada barang membahayakan), tidak aman (pecahan kaca, gelas, paku, dll.)



 tidak bersih dan



F. Pengetahuan Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya : Klien mengatakan sakit kaki yang kanan dari rematiknya, karena waktu muda sering mandi malam, sering di berikan obat gosok gandapura bila sedang nyeri G. Konsep Diri  Gambaran diri : Klien mengatakan kondisinya tidak sempurna, banyak tergantung dengan orang lain  Identitas Diri : Klien mengatakan jenis kelamin laki-laki



 Peran



:klien mengatakan sebagai kepala keluarga, masih bisa menghidupi istrinya



dengan uang pensiun  Ideal Diri : klien berharap di sisa sianya masih bisa bermanfaat untuk orang lain dengan mejadi pengurus DKM di masjid lingkungan, walaupun sudah tidak kuat utk menjadi imam sholat di masjid karena keterbatsan fisik  Harga Diri : klien masih merasa dihargai sebagai tokoh masyarakat dan orang tua yang baik bagi keluarganya



G. Masalah Kesehatan Kronis Keluhan kesehatan yang dirasakan klien NO dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan dengan fungsi-fungsi. A Fungsi penglihatan 1.     Penglihatan kabur 2.     Mata berair 3.     Nyeri pada mata B Fungsi pendengaran 4.     Pendengaran berkurang 5.     Telinga berdenging C Fungsi paru (pernapasan) 6.     Batuk lama disertai keringat malam 7.     Sesak nafas 8.     Berdahak/sputum D Fungsi Jantung jantung 9.     berdebar-debar 10.  Cepat lelah 11.  Nyeri dada E Fungsi pencernaan 12.  Mual/muntah 13.  Nyeri ulu hati 14.  Makan dan minum banyak (berlebihan) 15.  Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit) F Fungsi pergerakan 16.  Nyeri kaki saat berjalan 17.  Nyeri pinggang atau tulang belakang 18.  Nyeri persendian/bengkak G Fungsi persarafan 19.  Lumpuh/kelemahan pada kaki dan tangan 20.  Kehilangan rasa



Selalu (3)



Serin g (2)



Jaran g (1)



Tidak pernah (0)



3 1 1 3 0 0 1 1 0 2 1 1 1 1 1 0 1 3 2 3 0 1



21.  Gemetar/tremor 2 22.  Nyeri/pegal pada daerah tengkuk H Fungsi saluran perkemihan 23.  Buang air kecil banyak 24.  Sering BAK pada malam hari 25.  Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol) JUMLAH 12 6 Analisi hasil : ·         Skor ≤ 25              : tidak ada masalah kesehatan kronis ·         Skor 26-50            : masalah kesehatan kronis sedang ·         Skor ≥ 51              : masalah kesehatan kronis berat Total score : 33 klien mengalami masalah kesehatan kronis sedang H . GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)



1



1 1 1 15



0



Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini



1



Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ?



Jawaban Ya Tidak



2



Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ?



Ya



Tidak



3



Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ?



Ya



Tidak



4



Apakah anda sering merasa bosan / jenuh?



Ya



Tidak



5



Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ?



Ya



Tidak



6



Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?



Ya



Tidak



7



Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu?



Ya



Tidak



8



Apakah anda sering merasa tidak berdaya?



Ya



Tidak



9



Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan



Ya



Tidak



Ya



Tidak



No



Pertanyaan



sesuatu hal yang baru? 10



Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang lain?



11



Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini?



Ya



Tidak



12



Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ?



Ya



Tidak



13



Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)?



Ya



Tidak



14



Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini?



Ya



Tidak



15



Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari



Ya



Tidak



pada anda?



Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian diklasifikasikan dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8 kategori ringan, skor 9 – 11 kategori sedang dan 12 – 15 kategori depresi berat Total score : 5 klien mengalami depresi kategori ringan



PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN



No



Tes Koordinasi



1 2 3 4 5 6 7



Berdiri dengan postur normal Berdiri dengan postur normal menutup mata Berdiri dengan kaki rapat Berdiri dengan satu kaki Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral Berdiri lateral dan fleksi trunk Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jarikaki yang lain Berjalan pada garis lurus Berjalan mengikuti gambar pada lantai Berjalan menyamping Berjalan mundur Berjalan mengikuti lingkaran Berjalan pada tumit Berjalan dengan ujung kaki



8 9 10 11 12 13 14



Keterangan



Jumlah



Total Score : 40 Klien mampu melakukan aktifitas dengan sedikit bantuan



Nilai 4 4 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 40



J. ANALISA DATA NO 1



2



DATA DS :  Klienmengatakan nyeri pada bagian lutut kanan  Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit asam urat  Klien mengatakan sering merasa linu dan kesemutan terutama pada bagian lutut dan telapak kaki kanan DO:  Klien tampak memegang lutut sebelah kanan  skala nyeri 5  TD: 130/90 mmhg  N ; 90 x/mnt  RR 24 x / mnt  suhu 37°C



PROBLEM Nyeri kronis



DS : 



Gangguan mobilitas fisik



  DO:     



Klien mengatakan sering merasa lelah setelah beraktifitas Klien mengatakan nyeri pada bagian lutut kanan ketika naik turun tangga klien mengatakan merasa linu dan kesemutan pada telapak kaki kanan Klien tampak berjalan / bergerak lambat Ekstremitas atas kanan dan kiri skala otot 5 = kekuatan penuh Extremitas bawah bagian kanan skala otot 3 = Kekuatan berkurang Klien mengalami masalah kesehatan kronis sedang Klien mampu melakukan aktifitas dengan bantuan minimal



ETIOLOGI Inflamasi non bacterial oleh infeksi synovitis Menginfeksi sendi Peradangan berlangsung terus menerus Membrane synovium hipertropi menebal Nekrosis dan kerusakan dalam sendi Nyeri Erosi tulang dan kerusakan pada tulang rawan Terdapat penimbunan sel darah putih Menghambat aliran darah ke sendi Kekakuan sendi Keterbatasan bergerak Gangguan mobilitas fisik



3



DS :  



DO:   



Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab kondisinya ini Klien mengatakan hanya menggunakan minyak gandapura untuk mengatasi penyakitnya



Defisit pengetahuan



Proses menua Penurunan daya ingat Kurangnya informasi tentang proses penyakit



Klien tampak sering bertanya tentang penyakitnya Klien mengalami gangguan kognitif klien mengalami depresi ringan



K. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN 1. nyeri kronis b.d proses inflamasi, desrtuksi sendi 2. gangguan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot, kekakuan sendi 3. Defisit pengetahuan b.d kurangnya terpapar informasi



Deficit pengetahuan



L. RENCANA KEPERAWATAN NO 1



DIAGNOSA Nyeri Kronis



TUJUAN SLKI Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam kontrol nyeri meningkat kriteria Saat target dikaji Melaporkan nyeri 2 5 terkontrol Kemampuan 2 5 mengenal omset nyeri Kemampuan 2 5 mengenal penyebab nyeri Kemampuan 3 5 menggunakan teknik non farmakologis Dukungan orang 3 5 terdekat Keluhan nyeri 3 5 Penggunaan 2 5 analgetik



INTERVENSI SIKI Management nyeri  Observasi 1. Identifikasi lokasi, karaketeristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intesitas nyeri 2. Identifiokasi skala nyeri 3. Identifikasi respon nyeri non verbal 4. Identifikasi factor yang memberat dan memperingan nyeri  Terapeutik 1. Berikan teknik non farmakologis utk memperingan rasa Nyeri 2. Fasilitasi istihat dan tidur  Edukasi 1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri 3. Anjurkan menggunakan analgetik dgn tepat 4. Ajarkan teknik non farmakologis utk mengurangi rasa nyeri  Kolaborasi 1. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu



2



Gangguan mobilitas fisik



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam mobilitas fisik meningkat: kriteria Saat target dikaji Pergerakan 3 5 extremitas Kekuatan otot 3 5 Rentang gerak 3 5 Nyeri 3 5 Kaku sendi 3 5 Gerakan terbatas 3 5



 Terapi aktifitas 1. Observasi  Identifikasi tingkat deficit aktifitas 2. Terapeutik  Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami  Fasilitasi memilih aktifitas dan tetapkan tujuan aktifitas yang konsisten sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan sosial  Anjurkan keluarga untuk



3



Defisit pengetahuan



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1 x 24 jam tingkat pengetahuan membaik: Kriteria Perilaku sesuai anjuran Kemampuan menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik Kemampuan menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik Perilaku sesuai dengan pengetahuan Pertanyaan tentang masalah yang dihadapi Menjalani pemeriksaan yang tepat



Saat dikaji 2 2



target



3



5



2



5



2



5



2



5



5 5



menyesuaikan lingkungan untuk memfasilitasi aktifitas  Libatkan keluarga dalam aktifitas  Jadwalkan aktifitas dalam rutinitas sehari-hari 3. Edukasi  Ajarkan cara melakukan aktifitas yang dipilih  Anjurkan keluarga untuk memberikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktifitas Edukasi manajemen nyeri Observasi  Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi Terapeutik  Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan  Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan  Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi  jelaskan penyebab, periode dan strategi meredakan nyeri  Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri  Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri



M. CATATAN PERKEMBANGAN HARI/TGL Rabu, 13 Oktober 2021



DX. NO 1



Rabu, 13 Oktober 2021



2



IMPLEMENTASI  Mengidentifikasi lokasi, karaketeristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intesitas nyeri  mengidentifikasi skala nyeri  mengidentifikasi respon nyeri non verbal  mengidentifikasi factor yang memberat dan memperingan nyeri  memberikan bantalan kecil di bagian kaki untuk meninggikan posisi klien di tempat tidur sesuai kebutuhan.  menganjurkan mandi air hangat atau washlap hangat untuk mengompres sendi yang sakit  Kolaborasi untuk pemberian obat anti nyeri (misalkan aspirin



EVALUASI S:



PARAF Lisna







Klien mengatakan nyeri saat udara dingin O: Skala nyeri 4 A: Masalah nyeri kronis belum teratasi P:lanjutkan tindakan keperawatan



S:  Mengidentifikasi tingkat  Klien mengatakan deficit aktifitas sendi kaki kanan masih kaku  Memfasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit O: yang dialami  Skala nyeri 4  memfasilitasi memilih  gerakan masih terbatas aktifitas dan tetapkan  kekuatan otot kaki tujuan aktifitas yang kanan masih 3 konsisten sesuai dengan A:masalah blm teratasi kemampuan fisik, P:Lanjutkan intervensi psikologis dan sosial



Lisna



 Menganjurkan keluarga untuk menyesuaikan lingkungan untuk memfasilitasi aktifitas  Melibatkan keluarga dalam aktifitas  Menjadwalkan aktifitas dalam rutinitas sehari-hari Rabu, 13 Oktober 2021



3



 Mengidentifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi  Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan  Menjadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan  Memberikan kesempatan untuk bertanya



Kamis, 14 Oktober 2021



1



 Menjelaskan penyebab, periode dan strategi meredakan nyeri  menganjurkan memonitor nyeri secara mandiri  Menganjurkan menggunakan analgetik secara tepat  Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri  memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri dengan memberikan kompres hangat dpada lutut sebelah kanan  Kolaborasi dengan keluarga untuk memfasilitasi istirahat dan tidur



S: Klien dan keluarga mengerti cara mengatasi nyeri



Lisna



O: 







klien mampu menjelaskan penyebab nyeri dan cara mengatasinya Klien bersedia untuk memeriksakan penyakitnya ke spesialis orthopedic



A: masalah teratasi P: Intervensi di hentikan



S: Klien mengatakan nyeri lutut berkurang O: skala nyeri 3 A: nyeri kronis belum teratasi P: lanjutkan intervensi



Lisna



Kamis, 14 Oktober 2021



2



 











 



Jumat 15 Oktober 2021



1



















Mengidentifikasi tingkat deficit aktifitas Memfasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami memfasilitasi memilih aktifitas dan tetapkan tujuan aktifitas yang konsisten sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan sosial Menganjurkan keluarga untuk menyesuaikan lingkungan untuk memfasilitasi aktifitas Melibatkan keluarga dalam aktifitas Menjadwalkan aktifitas dalam rutinitas sehari-hari



S: Klien mengatakan sendi kaki kanan sedikit-sedikit bisa ditekuk



mengidentifikasi factor yang memberat dan memperingan nyeri memberikan bantalan kecil di bagian kaki untuk meninggikan posisi klien di tempat tidur sesuai kebutuhan. menganjurkan mandi air hangat atau washlap hangat untuk mengompres sendi yang sakit Kolaborasi untuk pemberian obat anti nyeri



S: klien mengatakan nyeri berkurang jika habis di kompres hangat



Lisna



O: skala nyeri 3 Gerakan masih terbatas Kekuatan otot kaki 4 A: gangguan mobilisasi fisik belum teratasi P: lanjutkan intervensi



O: skala nyeri 3 Klien sudahberobat dan mendapat obat antii nflamasi dan analgetik O: nyeri kronis belum teratasi P: lanjutkan intervensi



Lisna



Jumat 15 Oktober 2021



2



 



Memantau jadwal rutin latihan aktifitas sehari-hari Menganjurkan keluarga untuk memberikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktifitas



S: Klien mengatakan rutin latihan untuk menggerakan sendi lutut kanan perlahanlahan O: sendi lutut kanan bisa di tekuk Keluarga tampak mendukung klien dalam latihan aktifitas Kekuatan otot kaki kanan 4 Skala nyeri 3 A: gangguan mobilisasi fisik belum teratasi P: Intervensi lanjutkan



Lisna