ASKEP GERONTIK MG 3 HIPERTENSI - Lisna Nurwizy - 18200100100 [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN HIPERTENSI



DISUSUN OLEH NAMA: LISNA NURWIZY NPM : 18200100100



PROGAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU (STIKIM) JAKARTA 2021



FORMAT PENGKAJIAN KEPEPERAWATAN GERONTIK Nama Mahasiswa NIM Tanggal Pengkajian Ruangan Dx Medis



: Lisna Nurwizy : 18200100100 : 25 Oktober 2021 : Rumah Pasien : Hipertensi



A. Data Umum Nama : Ny. R Umur : 66 tahun Alamat : Bojongsari Depok Pendidikan : D3 Keluarga yang dapat dihubungi : Ny. L Telp :Riwayat jatuh/injuri : Tidak ada Riwayat penyakit dahulu : hipertensi Riwayat penggunaan obat-obatan : Amlodipin 1 x 5 mg B. Pengkajian Fisik 1. Data Klinik :  Tinggi badan : 150 cm



Berat badan : 55 Kg



 Temperatur : 360C Nadi : 100x/menit (kuat/lemah;teratur/tidak), RR 24x/menit  Tekanan darah : 170/100 mmHg 2. Pernafasan dan Sirkulasi :  Frekuensi nafas : 24x/menit  Kualitas : normal  Batuk :  ya  Auskultasi :     



 dangkal √



cepat



√ tidak, jelaskan : ……………………………………………...



 menurun,  tidak ada,  suara tidak normal Lobus kiri atas : √ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal Lobus kanan bwh : √normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal Lobus kiri bwh : √ normal,  menurun,  tidak ada,  suara tidak normal Lobus kanan atas : √ normal,



Lainnya:……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………



3. Metabolik Integumen  Kulit :    



 pucat,  cianosis,  kuning,  lainnya! …………….. Turgor : √ normal,  menurun Lecet : √tidak,  ya ! sebutkan ! ……………………………………………. Bengkak : √ tidak,  ya ! sebutkan ! ………………………………………… Bercak : √tidak,  ya ! sebutkan ! …………………………………………... Warna : √normal,



  Mulut :  



 putih,  lecet,  lainnya,…………………………….… Gigi : √ normal,  lainnya. sebutkan ! ………………………………………. Abdomen : tidak ada distensi abdomen peristaltik usus : √ ada,  tidak ada Gusi : √ normal,



  Lainnya: tidak ada nyeri tekan 4. Persarafan sensori:



 Pupil : √ sama,  tidak sama. sebutkan ! …………………………………….  Reaksi terhadap cahaya :  



 tidak, Kanan : √ya,  tidak Mata :  jelas,  berair √ kabur Kiri : √ ya,



  Lainnya: tampak ada katarak di mata kanan dan kiri 5. Muskuloskeletal  Range of Motion :  penuh, posisi  Keseimbangan :√  Menggenggam 



Kanan : : √ kuat,



 stabil,  lemah



 Kiri :  kuat, √ lemah  Kekuatan otot kaki :



 lemah  lemah







Kanan : : √ kuat,



 



Kiri : √ kuat, Lainnya:



√ tidak penuh. Sebutkan agak sakit pada beberapa



tidak stabil



C. Pengkajian Fungsional Indeks Katz Termasuk kategori yang manakah klien ? A. √ Kemandiran dalam makan, kontinensia (BAB,BAK), berpindah, pergi ke toilet, berpakaian, dan mandi B. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI SATU dari fungsi tersebut C. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI dan SATU fungsi tambahan D. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN dan SATU fungsi tambahan E. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE TOILET dan SATU fungsi tambahan F. Kemandirian dalam semua hal, KECUALI MANDI, BERPAKAIAN, PERGI KE TOILET , BERPINDAH dan SATU fungsi tambahan G. Ketergantungan pada ke ENAM fungsi tersebut H. Lain-lain Keterangan : Maandiri berarti tanpa pengawasan, pengawrahan dan bantuan aktif dari orang lain. Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu. D. Kognitif dan Perseptual  Status mental :  Tingkat kesadaran : CM  Afasia : tidak 



Dimensia :  ya, √ tidak







Orientasi : √ normal,



 bingung,  tidak ada respon  gagap,  afasia,  bloking



 Bicara : √ normal,  Bahasa yang digunakan : Indonesia dan jawa



 tidak Kemampuan interaksi : √sesuai,  tidak. Sebutkan ! Pendengaran :  normal, √ terganggu kanan/kiri,  tuli kanan/kiri,  alat bantu pendengaran,  tinitus Penglihatan :  normal, kacamata,  lensa kontak, √ terganggu kanan/kiri,  buta kanan/kiri √kabur kanan/kiri,  lainnya. Sebutkan ! Vertigo :  ya, √ tidak



 Kemampuan membaca : √ bisa,   



  Lainnya:



 Pengkajian MINI MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE) Nama pasien Tanggal wawancara



: Ny. R : 25 Oktober 2021



Item



Pertanyaan



Keterangan Orientasi Orientasi



Skor Max 5 5



1 2



Sekarang (hari), (tgl), (bulan), (tahun) siang /malam Sekarang kita berada dimana ? (nama panti) (kelurahan) (kecamatan) (kota) (provinsi) Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; almari, sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda. Lansia mengulang ke 3 nama benda tersebut. Berikan nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar Hitunglah mundur dari serial 7 point dan berhenti setelah lima hitungan atau disuruh mengeja terbalik kata “ WAHYU” (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw=2 nilai) Tanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berilah nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar Apakah nama benda ini ? Perlihatkan pensil dan jam tangan (nilai 2). Jika jawaban benar Ulangi kalimat berikut : “tanpa kalau, dan, atau, tetapi”



5 5



Registrasi



3



3



Atensi dan kalkulasi



3



3



Mengingat



3



3



Bahasa



2



2



Bahasa



1



1



Bahasa



3



3



Bahasa



1



1



10



Laksanakan 3 buah perintah ini:” Peganglah selembar kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkan di lantai! Bacalah dan laksanakan perintah berikut : “Angkat tangan kiri anda! (nilai 1) Tulislah sebuah kalimat : “Senyum sehat jiwa” (nilai 1)



Bahasa



1



1



11



Tirulah gambar ini :



Bahasa



1



1



30



30



3



4



5 6 7 8



9



Skor total Catatan : Skor kurang dari 24 berarti klien mengalami gangguan kognitif Dilaksanakan dalam waktu 5 – 10 menit Total Score 28 : Klien tidak mengalami gangguan kognitif



Nilai



E. Lingkungan  Jenis lantai rumah :  tanah,  Kondisi lantai :  licin,



 tegel, √ porselin lainnya. Sebutkan !  lembab, √ kering  lainnya. Sebutkan! banyak yang retak



 Tangga rumah :  



√ Tidak ada Ada aman (ada pegangan),



 tidak aman



√cukup,  kurang Tempat tidur : √ aman (pagar pembatas, tidak terlalu tinggi),  tidak aman Alat dapur :  berserakan, √tertata rapi



 Penerangan : 



  WC :  



 Tidak ada √ Ada :  aman (posisi duduk,



ada pegangan),



√ tidak aman (lantai licin,



tidak ada



pegangan)  Kebersihan lingkungan : bersih (tidak ada barang membahayakan), √ tidak bersih dan tidak aman lantai sudah banyak yang retak  Lain : F. Pengetahuan Pengetahuan klien tentang kesehatan dirinya : Klien tahu kalau menderita hipertensi, tapi jarang untuk control teratur, jika obat habis beli ke toko obat.



G. Konsep Diri  Gambaran diri : menerima kondisi tubuhnya yang sudah tua dan tidak muda lagi  Identitas Diri : klien mengetahui namanya, jenis kelamin, alamat tinggalnya  Peran



: klien berjualan di rumahnya setelah suaminya meninggal, dan



bertanggung jawab untuk menghidupi diri dan anak bontotnya  Ideal Diri : ingin beribadah di usia lanjutnya dan ingin anak nya bahagia  Harga Diri : ingin dihargai walaupun sudah tua



G. Masalah Kesehatan Kronis Keluhan kesehatan yang dirasakan klien Selalu NO dalam waktu 3 bulan terakhir berkaitan (3) dengan fungsi-fungsi. A Fungsi penglihatan 1. Penglihatan kabur 2. Mata berair 3. Nyeri pada mata B Fungsi pendengaran 4. Pendengaran berkurang 5. Telinga berdenging C Fungsi paru (pernapasan) 6. Batuk lama disertai keringat malam 7. Sesak nafas 8. Berdahak/sputum D Fungsi Jantung jantung 9. berdebar-debar 10. Cepat lelah 11. Nyeri dada E Fungsi pencernaan 12. Mual/muntah 13. Nyeri ulu hati 14. Makan dan minum banyak (berlebihan) 15. Perubahan kebiasaan BAB (mencret/sembelit) F Fungsi pergerakan 16. Nyeri kaki saat berjalan 17. Nyeri pinggang atau tulang belakang 18. Nyeri persendian/bengkak G Fungsi persarafan 19. Lumpuh/kelemahan pada kaki dan tangan 20. Kehilangan rasa 21. Gemetar/tremor 22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk H Fungsi saluran perkemihan 23. Buang air kecil banyak 24. Sering BAK pada malam hari 25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran air kemih (ngompol) 0 JUMLAH Analisi hasil : · Skor ≤ 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis · Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang · Skor ≥ 51 : masalah kesehatan kronis berat Total score 19 : Tidak ada masalah kesehatan kronis



Sering Jarang (2) (1)



Tidak pernah (0)



2 0 0 0 0 0 0 0 1 2 1 1 1 0 0 1 1 0 0 0 1 2



0 0 0 0



6



8



0



H . GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS) Lingkari jawaban sesuai dengan keadaan anda pada pertanyaan di bawah ini No



Pertanyaan



Jawaban



1



Apakah anda merasa puas dengan hidup anda ?



Ya



Tidak



2



Apakah anda sering merasa tidak berminat untuk melakukan kegiatan ?



Ya



Tidak



3



Apakah anda merasa hidup anda terasa hampa / tidak bermakna ?



Ya



Tidak



4



Apakah anda sering merasa bosan / jenuh?



Ya



Tidak



5



Apakah anda sangat bersemangat di setiap waktu ?



Ya



Tidak



6



Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda?



Ya



Tidak



7



Apakah anda sering merasa bahagia setiap waktu?



Ya



Tidak



8



Apakah anda sering merasa tidak berdaya?



Ya



Tidak



9



Apakah anda lebih suka diam di rumah daripada keluar atau melakukan



Ya



Tidak



Ya



Tidak



sesuatu hal yang baru? 10



Apakah anda merasa memiliki masalah memori/ingatan daripada orang lain?



11



Apakah menurut anda sangat menyenangkan bisa hidup saat ini?



Ya



Tidak



12



Apakah anda merasa kurang berharga/bernilai saat ini ?



Ya



Tidak



13



Apakah anda merasa banyak tenaga (energi)?



Ya



Tidak



14



Apakah anda merasa tidak ada harapan saat ini?



Ya



Tidak



15



Apakah anda merasa orang lain berada pada posisi yang lebih baik dari



Ya



Tidak



pada anda? Penilaian depresi dengan menghitung total skor seluruh jawaban kemudian diklasifikasikan dalam 4 kategori yaitu skor 0 – 4 kategori normal, skor 5 -8 kategori ringan, skor 9 – 11 kategori sedang dan 12 – 15 kategori depresi berat Total score 4 : penilaian depresi klien termasuk kategori mormal, karena klien menjalani kehidupan ini dengan baik baik saja dan bersemangat.



I. PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN No



Tes Koordinasi



1



Berdiri dengan postur normal



4



2



Berdiri dengan postur normal menutup mata



4



3



Berdiri dengan kaki rapat



4



4



Berdiri dengan satu kaki



4



5



Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral



4



6



Berdiri lateral dan fleksi trunk



4



7



Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jarikaki yang lain



4



8



Berjalan pada garis lurus



4



9



Berjalan mengikuti gambar pada lantai



4



10



Berjalan menyamping



4



11



Berjalan mundur



4



12



Berjalan mengikuti lingkaran



4



13



Berjalan pada tumit



3



14



Berjalan dengan ujung kaki



4



Jumlah



Total Score 55 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap



Keterangan



Nilai



55



J. ANALISA DATA NO 1



DATA DS :  mengeluh cepat lelah jika berjalan jauh, DO:  klien tampak sesak setelah berjalan jauh  klien tampak kelelahan setelah aktifitas berjalan  RR 24x/menit  Nadi 100x/menit



2



DS : Resiko cedera  mengatakan penglihatan berkurang dan sering tersandung DO:  klien tampak berjalan pelan-pelan dan merabaraba  TD 150/100 mmHg  Lantai rumah tampak banyak yg retak  Barang-barang rumah tangga tidak tertata dengan rapi



Penglihatan berkurang



3



DS: 



Kurang terpapar informasi



DO:  



Klien mengatakan tidak tahu banyak tentang penyakitnya Klien bertanya- tanya tentang penyakit Klien tidak berobat rutin untuk mengontrol hipertensinya



PROBLEM Intoleransi aktifitas



Defisit pengetahuan tentang manajemen hipertensi



ETIOLOGI Ketidakseimbangan antara suplay dan kebutuhan oksigen



K. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN 1. Intoleransi aktifitas b.d ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen 2. Resiko cidera b.d penglihatan berkurang 3. Defisit pengetahuan tentang managemen hipertensi berhubungan dengan kurang terpapar informasi



L. RENCANA KEPERAWATAN NO 1



DIAGNOSA Intoleransi aktifitas



2



Resiko cidera



TUJUAN\NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam toleransi aktifitas meningkat Toleransi aktifitas kriteria Saat target dikaji Kemudahan 3 5 dalam melakukan aktifitas seharihari Dispnoe setelah 3 5 aktifitas Tekanan darah 2 5 RR 3 5



INTERVENSI/NIC Terapi aktifitas 1. Observasi  Identifikasi tingkat deficit aktifitas 2. Terapeutik  Fasilitasi focus pada kemampuan, bukan deficit yang dialami  Fasilitasi memilih aktifitas dan tetapkan tujuan aktifitas yang konsisten sesuai dengan kemampuan fisik, psikologis dan sosial  Anjurkan keluarga untuk menyesuaikan lingkungan untuk memfasilitasi aktifitas  Libatkan keluarga dalam aktifitas  Jadwalkan aktifitas dalam rutinitas sehari-hari 3. Edukasi  Ajarkan cara melakukan aktifitas yang dipilih  Anjurkan keluarga untuk memberikan penguatan positif atas partisipasi dalam aktifitas Setelah dilakukan tindakan Pencegahan cidera keperawatan 3x24 jam cidera tidak 1.Observasi terjadi  Identifikasi area lingkungan yang Kriteria hasil: berpotensi menyebabkan cidera Tingkat cedera  Identifikasi obat yang berpotensi kriteria Saat target menyebabkan cidera dikaji 2.Terapeutik Kejadian cidera 3 5  Sediakan pencahayaan yang Gangguan 3 5 memadai mobilitas  Sosialisasikan klien terhadap Tekanan darah 2 5 lingkungan rumah ( posisi kamar Toleransi 3 5 mandi, meja makan dll) aktifitas  Gunakan alas kaki anti slip  Gunakan alas lantai jika memeungkinkan  Pastikan barang-barang pribadi



mudah dijangkau klien  Sediakan bel untuk memanggil, jika perlu  Diskusikan dengan keluarga untuk dapat mendampingi klien  Anjurkan keluarga untuk mingkatkan frekuensi observasi dan pengawasan klien 3.Edukasi  Jelaskan alasan intervensi pencegahan jatuh ke klien dan keluarga 3



Defisit pengetahuan



Setelah dilakukan tindakan 1 x 24 jam tingkat pengetahuan membaik dengan kriteria hasil: Kriteria Saat target dikaji Perilaku sesuai 2 5 anjuran Kemampuan 2 5 menjelaskan pengetahuan tentang suatu topik Kemampuan 3 5 menggambarkan pengalaman sebelumnya yang sesuai dengan topik Perilaku sesuai 2 5 dengan pengetahuan Pertanyaan tentang 2 5 masalah yang dihadapi Menjalani 2 5 pemeriksaan yang tepat







Edukasi Diet 1. Observasi  identifikasi kemampuan pasien menerima informasi  Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini  Identifikasi kebiaaan pola makan saat ini dan masa lalu  Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang diprogramkan  Identifikasi tentang keterbatasan finansial untuk menyediakan makanan 2. Terapeutik  Persiapan materi, media dan alat peraga  Jadwalkan waktu yang tepat untuk memberikan pendidikan kesehatan  berikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya  Sediakan rencana makan secara tertulis jika perlu 3. Edukasi  Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan  jelaskan makanan yang diperbolehkan dan yang dilarang  Anjurkan melakukan olah raga sesuai toleransi 4. Kolaborasi  Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga jika perlu



M. CATATAN PERKEMBANGAN HARI/TGL



DX



IMPLEMENTASI



EVALUASI



Selasa, 26 /10/ 2021



1



 Mengidentifikasi tingkat deficit aktifitas  Memfasilitasi untuk memilih aktifitas dan menetapkan tujuan  Melibatkan keluarga dalam aktifitas  Menganjurkan keluarga untuk meyesuaikan lingkungan untuk memfasilitasi aktifitas  Memasukan latihan aktifitas dalam jadwal rutin sehari-hari



Selasa, 26/10/2021



2



Selasa, 26/10/2021



3



S:  Mengidentifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cidera  Klien mengatakan belum tau apa yang menyebabkan cidera  Menganjurkan keluarga untuk menata barang rumah O: tangga.  Gangguan mobilisasi dapat diminimalkan  Menyediakan pencahayaan yang cukup  Klien dapat beradaptasi dengan aktifitas yang  Mensosialisasikan klien terhadap lingkungan rumah terbatas  Mendekatkan barang-barang pribadi dalam jangkauan  TD 170/100mmHg  Menganjurkan keluarga untuk mendampingi klien dan A: masalah belum teratasi lebih sering melakukan pemantauan. P: tindakan keperawatan dilanjutkan  Menganjurkan klien memakai sandal antislip S: Klien mengatakan belum mengerti tentang diet  mengidentifikasi kemampuan pasien menerima hipertensi informasi  Memgidentifikasi tingkat pengetahuan saat ini O:  Mengidentifikasi kebiaaan pola makan saat ini dan  Klien mampu menjelaskan makanan yang masa lalu boleh dan yang terlarang  Memberikan kesempatan pasien dan keluarga untuk  klien mampu menjelaskan tujuan bertanya kepatuhan diet  Menjelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap A: Masalah belum teratasi kesehatan  Menjelaskan makanan yang diperbolehkan dan yang P: Tindakan keperawatan dilanjutkan dilarang



S:  Klien mengatakan masih sesak setelah aktifitas O:  Klien masih tampak sesak  RR 24x/menit Nadi 100x/menit  TD 170/100 mmHg A: masalah belum teratasi P: tindakan keperawatan dilanjutkan



TTD Lisna



Lisna



Lisna



HARI/TGL



DX



IMPLEMENTASI



EVALUASI



Rabu, 27/10/ 2021



1



 Mengidentifikasi tingkat deficit aktifitas  Memfasilitasi untuk memilih aktifitas dan menetapkan tujuan  Melibatkan keluarga dalam aktifitas  Menganjurkan keluarga untuk meyesuaikan lingkungan untuk memfasilitasi aktifitas  Memasukan latihan aktifitas dalam jadwal rutin sehari-hari



S:  Klien mengatakan masih sesak setelah aktifitas O:  Klien masih tampak sesak  RR 24x/menit Nadi 100x/menit  TD 170/100 mmHg A: masalah belum teratasi P: tindakan keperawatan dilanjutkan



Rabu, 27/10/2021



2



S: O:  Cidera tidak terjadi  Gangguan mobilisasi dapat diminimalkan  Klien dapat beradaptasi dengan aktifitas yang terbatas  TD 130/ 80mmHg A: masalah teratasi P: tindakan keperawatan dipertahankan



Lisna



Rabu, 27/10/2021



3



 Mengidentifikasi area lingkungan yang berpotensi menyebabkan cidera  Menganjurkan keluarga untuk menata barang rumah tangga.  Menyediakan pencahayaan yang cukup  Mensosialisasikan klien terhadap lingkungan rumah  Mendekatkan barang-barang pribadi dalam jangkauan  Menganjurkan keluarga untuk mendampingi klien dan lebih sering melakukan pemantauan.  Menganjurkan klien memakai sandal antislip  mengidentifikasi kemampuan pasien menerima informasi  Memgidentifikasi tingkat pengetahuan saat ini  Mengidentifikasi kebiaaan pola makan saat ini dan masa lalu  Memberikan kesempatan pasien dan keluarga untuk bertanya  Menjelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan  Menjelaskan makanan yang diperbolehkan dan yang dilarang



S: Klien mengatakan mengerti tentang diet hipertensi



Lisna



O:







Klien mampu menjelaskan makanan yang boleh dan yang terlarang  klien mampu menjelaskan tujuan kepatuhan diet A: Masalah teratasi P: Tindakan keperawatan dipertahankan



TTD Lisna



HARI/TGL



DX



IMPLEMENTASI



Kamis, 28 /10/ 2021



1



 Mengidentifikasi tingkat deficit aktifitas  Memfasilitasi untuk memilih aktifitas dan menetapkan tujuan  Melibatkan keluarga dalam aktifitas  Menganjurkan keluarga untuk meyesuaikan lingkungan untuk memfasilitasi aktifitas  Memasukan latihan aktifitas dalam jadwal rutin sehari-hari



EVALUASI S:  Klien mengatakan sesak setelah aktifitas berkurang O:  Klien tampak tidak sesak  RR 18x/menit Nadi 80x/menit  TD 130/80 mmHg A: masalah teratasi P: tindakan keperawatan dilanjutkan



TTD Lisna