Askep Cedera Kepala [PDF]

Citation preview

Nama : Alfina Alief Puspasari NIM



: 344070180073



Kelas : III A PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN KOMPREHENSIF DARING PRODI DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA KASUS PERNAFASAN KASUS 6 Seorang laki-laki kecelakaan lalu lintas menderita cedera kepala (Head Injury), dibawa ke ruang UGD Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Dari hasil pemeriksaan



GCS : E2M2V2, TTV :



Nadi 140x/menit, RR : 33 x/menit, terdapat akumulasi sekret ditandai dengan :bunyi nafas snowring dan gargling, retraksi dinding (+), sianosis bibir dan kuku, CRT > 2’, Terpasang kateter (jumlah urine : 400 ml) Soal: 1. Apakah diagnosa medis pada kasus diatas? 2. Masalah keperawatan oksigenasi utama (prioritas) kasus diatas? (Berdasarkan SDKI) 3. Rencana intervensi prioritas yang harus dilakukan perawat pada kasus diatas? (Berdasarkan SLKI dan SIKI) 4. Sebutkan jurnal keperawatan tindakan keperawatan diatas, minimal 1 buah! (minimal 10 tahun terakhir) 5. Sebutkan langkah-langkah/prosedur tindakan keperawatan (SOP) diatas! 6. Sebutkan intervensi no 2 untuk mengatasi masalah gangguan oksigenasi •



Prinsip intervensi



•



Posisi klien



•



Lama pemberian



•



Tekanan mesin



7. Sebutkan indikator keberhasilan tindakan keperawatan di atas yang harus dievaluasi! 8. Sebutkan contoh bentuk penerapan etika keperawatan dalam intervensi diatas? 9. Buatkan dokumentasi keperawatan lengkap berdasarkan kasus diatas!



LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal Masuk



: 20 Mei 2021



Jam Masuk



: 16.00 WIB



Ruang/Kelas/ RS



: UGD Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung



No. Register



: 067895



Diagnosa Medis



: cedera kepala



Tgl Pengkajian



: 20 Mei 2021



A. Identitas Klien Nama



: Tn. D



Tempat/tanggal lahir



: Bogor, 27 Juni 1998



Jenis Kelamin



: Laki-laki



Status Perkawinan



: Belum Menikah



Agama



: Islam



Suku/Bangsa



: Jawa



Pendidikan



: S1



Pekerjaan



: Pelajar



Alamat Rumah



: Jln. Anggur no. 07 RT. 05/08 situ teratai Kec. Cikande serang banten



Sumber Biaya



: Orang Tua



Sumber Informasi



: keluarga



B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Pasien dalam keadaan tidak sadarkan diri 2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST)



Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dan dibawa ke UGD dengan penurunan kesadaran akibat cedera kepala. Setelah dikaji, hasil ttv menunjukkan TD : 120/80 mmHg, nadi : 140x/m, suhu : 37oC, R : 33x/m, GCS : E2M2V2, terdapat akumulasi sekret ditandai dengan :bunyi nafas snowring dan gargling, retraksi dinding (+), sianosis bibir dan kuku, CRT > 2’, Terpasang kateter (jumlah urine : 400 ml) 3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Keluarga pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit atau alergi makanan, obat-obatan atau yang lainnya. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan) Keluarga pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penykit yang sama maupun penyakit menular (herediter). 5. Riwayat Psikososial dan Spiritual 



Riwayat Psikososial -







Riwayat Spiritual -



6. Pola kebiasaan sehari-hari Pola Kebiasaan



Di



Rumah



(Sebelum Di RS (Sakit)



sakit) Pola Nutrisi dan Cairan



Makan 3x sehari, dengan Klien



sedang



tidak



lauk dan nasi, pasien sadar dan terpasang menghindari sayur, suka cairan infus NaCl makanan minum



pedas, air



klien



putih



4-6



gelas sehari, klien suka minum bubble tea Pola Eliminasi



Klien BAK 5-6x sehari, Klien belum pernah berwarna kuning, tidak BAB selama di RS ada



gangguan



BAK,



BAB 2x sehari, tidak pernah



menggunakan



pencahar,



berwarna



cokelat, lunak, dan bau khas Pola Tidur



Klien tidur 6-8 jam, tidak Tidak ada masalah tidur siang, tidak ada gangguan tidur



Pola Personal Hygiene



Mandi



2x



sehari, Belum



dilakukan



keramas 3x seminggu, selama di RS gunting kuku 2 minggu sekali, gosok gigi 2x sehari



setelah



mandi,



semua dilakukan mandiri Pola



Aktifitas



dan Klien seorang pelajar dan Berbaring di tempat



Latihan



kegiatannya belajar dan tidur kumpul bersama teman



7. Pengkajian kognitif Klien dan keluarga (Pengetahuan terhadap penyakitnya) 



Keadaan mental



:-







Kemampuan bicara



:-







Bahasa yang dipakai



: bahasa Indonesia







Persepsi penyakit



: -.



C. Pengkajian Fisik 1. Keadaan Umum 



Keadaan umum



: berat







Penampilannya



: baik







TB



: 167 cm







BB



: 60 kg



2. Kesadaran 



Kesadaran



: Sopor koma







GCS



: 6 (mata : 2, verbal : 2, motorik : 2)



3. Tanda-tanda vital 



TD



: 120/80 mmHg







Nadi



: 140 x/m







Suhu



: 37oC







Respirasi



: 33x/m



4. Review of system (inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi) a. Sistem Persyarafan b. Sistem Penginderaan 



Mata Inspeksi: pembukaan kelopak mata simetris, Sklera tidak ikterik, konjungtiva pucat, pupil isokor dengan ukuran 3/3 mm, reaksi pupil miosis terhadap cahaya ketika didekatkan pada mata, kornea mata berwarna coklat kehitaman. Palpasi: kelopak mata tidak terdapat massa, pembengkakan, dan nyeri tekan.







Hidung Inspeksi: lubang hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, warna membrane mukosa merah muda, tidak terdapat secret dan epitaksis, terdapat silia, fungsi penciuman berfungsi dengan baik.







Mulut dan Tenggorokan Inspeksi: bibir berwarna biru, bibir tampak kering, tidak terdapat stomatitis, tidak ada palatoshizis (sumbing), tidak terdapat karang gigi, tidak terdapat pembesaran tonsil, klien tidak mengalami kesulitan/gangguan bicara, mengunyah maupun menelan.







Telinga Inspeksi: bentuk daun telinga simetris kanan dan kiri, keadaan daun telinga bersih, terdapat sedikit serumen, fungsi pedengaran baik. Palpasi: Tidak terdapat nyeri tekan.



c. Sistem Kardiovaskuler 



Jantung



Inspeksi: terdapat ictus cordis/denyutan detak jantung. Palpasi: nadi = 140x/menit, Perkusi: terdengar suara pekak, batas jantung dari ICS 3 sampai dengan ICS 5. Auskultasi: suara jantung S1 lup dan suara jantung S2 dup, tidak terdengar bunyi jantung tambahan seperti murmur dan gallop. d. Sistem Pernafasan 



Thorax Inspeksi: bentuk normal, retraksi dinding (+), pernapasan 33x/menit. Palpasi: retraksi dinding (+), Perkusi: terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru. Auskultasi: terdapat akumulasi sekret ditandai dengan bunyi nafas snowring dan gargling.



e. Sistem Pencernaan 



Abdomen Inspeksi: pengembangan abdomen simetris kanan dan kiri, tidak ada pembesaran, bentuk umbilicus tidak menonjol. Auskultasi: bising usus = 8x/menit. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat adanya massa. Perkusi: tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas.



f. Sistem Muskuloskeletal 



Punggung/tulang belakang Inspeksi: tidak terdapat kelainan pada tulang belakang. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat massa







Lengan dan Tungkai Inspeksi: klien dapat mengikuti perintah saat diberikan instruksi oleh perawat. Palpasi: tidak adanya edema pada daerah ekstremitas atas dan bawah. Masingmasing kekuatan otot kanan dan kiri = 5.



g. Sistem Urogenital 



Genetalia Terpasang kateter (jumlah urine : 400 ml).







Anus Tidak dilakukan pengkajian.



h. Sistem Integument 



Kepala



Inspeksi: bentuk kepala normal, terdapat cedera kepala, persebaran rambut merata diseluruh kepala, tidak terdapat ketombe, warna rambut hitam, rambut pendek dan lurus. Palpasi: tidak terdapat deformitas/prubahan bentuk, tidak ada benjolan, terdapat lesi/luka karena cedera. 



Kulit Inspeksi: warna kulit sawo matang. Palpasi: CRT >2 detik, tidak terdapat pitting edema.



i. Sistem Endokrin 



Leher Inspeksi: tidak ada pembengkakan, tidak terdapat peninggian vena jugularis, dan tidak ada lesi. Palpasi: posisi trakea tepat ditengah, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.



D. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan



Hasil



Nilai Rujukan



Hemoglobin



L 8,3 g/dL



12,0 - 16,0



Leukosit



4,80 103/uL



4,00 - 12,00



Eritrosit



4,41 106/uL



4,00 - 5,50



Hematocrit



L 28,5 %



37,0 - 43,0



Trombosit



170 103/uL



150 - 450



MCV



L 64,6 fL



82,0 - 96,0



MCH



L 18,8 pg



27,0 - 31,0



MCHC



L 29,1 g/L



32,0 - 37,0



Neutrofil



L 42,6 %



50 - 70



Limfosit



H 46,7 %



20,0 - 40,0



MXD



H 10,7 %



2,0 - 8,0



2’30” menit