Askep CHF ICU Diyah [PDF]

Citation preview

Cert. No. EGS-09050010



ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY M DENGAN CHF DI RUANG ICU RSJD DR AMINO GONDOHUTOMO



DISUSUN OLEH : DIYAH SETIYANINGSIH 2008129



PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2021



Pengkajian dilakukan di ruang ICU RSJD dr Amono Gondohutomo Semarang tanggal 5 Oktober 2021 jam 08.00 WIB A. Pengkajian 1. Identitas Klien a. Nama



: Ny. M



b. Umur



: 58 Tahun



c. Jenis kelamin



: Perempuan



d. Pekerjaan



: Buruh



e. Agama



: Islam



f. Pendidikan



: SD



g. Alamat



: Kendal



h. Dx Medis



: CHF



i. No CM



: 00167xxx



2. Identitas Penangung Jawab a. Nama



: Tn B



b. Umur



: 36 tahun



c. Pekerjaan



: Swasta



d. Hubungan dengan klien : Anak 3. Keluhan utama : sesak nafas 4. Pengkajian primer : a. Airway : tidak terdapat sekret, terpasang NRM 10 liter/menit. b. Breathing : klien tampak sesak nafas, terpasang bed site monitor, RR 26x/menit, ronkhi (-), PH 7,39, PCO2 75,1, HCO3 44,5, terpasang NRM 10 liter/menit, SPO2: 98 %, irama teratur, suara nafas vesikuler, ada nafas cuping hidung, ronkhi (+), bentuk dada tidak mengalami kelainan. c. Circulating : akral hangat (+), capilary refil < 2 detik, Tekanan darah: 109/71 mmHg, Nadi: 90 x/menit, teratur, kuat, akral hangat, tidak ada sianosis, kulit tidak pucat, tidak terdapat nyeri dada.



d. Disability : Tingkat kesadaran compos mentis, GCS 15, E4V5M6, pupil isokor, ada reaksi terhadap cahaya. Kekuatan otot: Ekstremitas atas : 5/5, Ekstremitas bawah : 5/5. e. Exposure / environment / event Terpasang selang kateter, terpasang infus RL di tangan sebelah kiri dengan infus pump kecepatan 30 ml/jam , Suhu: 36,50C, tidak terdapat jejas / cedera. 5. Pengkajian sekunder a. Riwayat penyakit sekarang Klien dibawa ke RS karena mengeluh sesak nafas, lemah , sudah minum obat belum sembuh dan dirawat di ruang Bisma . Klien merupakan pindahan dari ruang Bisma pada tanggal 4 Oktober 2021 jam 20.00 WIB ke ICU dengan keluhan sesak nafas, SpO2 87% tanpa O2, dan 98-99% dengan O2 10L/menit, ku lemah, T: 110/60 mmHg, Nadi 91x/menit, RR 28x/menit, suhu 36,2ᵒC. PO2 : 99,7, Ph : 7,39, PCO2 75,1, HCO3 44,5. Pada saat pengkajian tanggal 5 Oktober 2021 jam 08.00 WIB didapatkan data terpasang NRM 10 L/menit, terpasang infus RL dengan syringe pump 30ml/jam, kesadaran compos mentis, GCS 15, klien tampak sesak nafas, pernafasan cuping hidung (+), retraksi dada (-), T: 109/71 mmHg, nadi 90x/menit, ronkhi (+), RR 26 x/menit, Suhu 36,5 ᵒC, terpasang DC (+), akral hangat, CRT < 2 detik, SpO2 98%. b. Riwayat penyakit dahulu Klien mempunyai riwayat asma, rutin minum obat. Klien juga mempunyai sakit jantung lemah, tetapi tidak pernah kontrol. Klien tidak mempunyai riwayat penyakit diabetes maupun hipertensi. c. Riwayat penyakit keluarga Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti klien. d. Anamnesa singkat (1) Alergi Klien tidak mempunyai alergi obat-obatan



(2) Medication (riwayat pengobatan) Keluarga klien mengatakan klien rutin minum obat asma dari mantri tetapi tidak tahu nama obatnya dan tidak membawa obat dari mantri. (3) Pass illnes (riwayat sakit dahulu) Keluarga klien mengatakan klien sering sesak nafas. Klien mempunyai penyakit asma, sering kambuh jika tidak minum obat. Klien tidak ada riwayat jatuh. (4) Last Meal ( makan terakhir ) Keluarga klien mengatakan klien makan terakhir habis ½ porsi makanan dari RS (5) Event Klien mengeluh sesak nafas saat di ruang Bisma, saturasi turun, SpO2 87%, hasil BGA PH 7,39, PCO2 75,1, HCO3 44,5, RR 28x/menit, KU lemah, terpasang NRM 10 L/menit, sehingga dipindah ke ICU tanggal 4 Oktober 2021 jam 20.0 WIB untuk pengawasan lebih lanjut. e. Keadaan umum : lemah f. Kesadaran : compos mentis, GCS 15, E4V5M6 6. Pengkajian fisik head to toe a. Kepala : mesochepal, rambut cukup bersih, warna hitam dan terdapat uban (+), luka di kulit kepala (-) b. Mata : simetris, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor (+), reflek cahaya (+) c. Telinga : simetris, luka pada telinga (-), kotoran telinga (-), pendengaran terganggu (-), serumen (-) d. Hidung : pernafasan cuping hidung (+), sekret hidung (-), terpasang NRM 10 L/menit. e. Mulut : mukosa mulut lembab (+), stomatitis (-) f. Leher : pembesaran vena jugularis (-),pembesaran kelenjar tiroid (-), tidak ada gangguan menelan.



g. Dada : 1) Paru a) Inspeksi : dada simetris, retraksi dada (-), tidak ada luka / lecet, retraksi dada (-), b) Palpasi : taktil fremitus (+), tidak ada nyeri tekan c) Perkusi : sonor d) Auskultasi : ronchi (-), wheezing (-) 2) Jantung a) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak b) Palpasi : ictus cordis teraba, terdapat pembesaran jantung. c) Perkusi : sonor d) Auskultasi : gallop (-), mur mur/bising jantung (+) 3) Abdomen : nyeri tekan (-), peristaltik (+) 10x/menit, massa (-) 4) Genitalia : perempuan, bersih, terpasang kateter, urin 100cc warna kuning jernih. 5) Ekstremitas : terpasang infus RL ditangan kiri dengan syringe pump dengan kecepatan 30 ml/jam, oedem di masing-maisng ektremitas bawah (+), dapat bergerak bebas, kekuatan otot ekstremitas atas kanan kiri 5/5 sedangkan kekuatan otot ekstemitas bawah kanan kiri 5/5 7.



Pemeriksaan penunjang a. EKG tanggal 2 Oktober 2021 Hasil : depresi segmen ST dan gelombang terbalik di V1-V3, gelombang R > dari gelombang S pada lead prekordial kanan Kesimpulan : Right ventrikel hipertropi b. Foto thorax tanggal 2 Oktober 2021 Hasil : cardiomegaly, bronkopneumonia c. Antigen Sars Cov 2 tanggal 30 September 2021 : negatif d. PCR tanggal 4 Oktober 2021 : negatif e. Pemeriksaan laboratorium tanggal 5 Oktober 2021 Pemeriksaan



Hasil



Nilai normal



pH PCO2 PO2 HCO3 Hb



7,38 75,0 144 43,7 17,8



7,35-7,45 35-45 mm Hg 85-100 mmHg 22-26 mmol/L 12-16 g/dL



Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Oktober 2021 Pemerikasaan Lekosit Hb Hematokrit Neutrofil Limfosit SGOT SGPT Ureum Kreatinin Kalium Natrium Chlorida GDS



Hasil 15,85 17,8 59,2 83,2 8,1 33,9 84,6 53,3 1,1 4,68 147,5 110,5 103



Nilai normal 4,8-10,8 10³/µL 12-16 d/dL 37-47 % 50-70 % 25-40 % 0-31 U/L 0-31 U/L 10-50 mg/dL 0,6-1,1 mg/dL 3,5-5,5 mmol/L 135-145 mmol/L 98-108 mmol/L 80-120 mg/dL



8. Terapi medis a. Oral : 1) Spironolakton 1 x 25 mg 2) Propanolol 2 x 10 mg 3) Salbutamol 3 x 2 mg 4) Furosemid 1x 40 mg b. Injeksi Injeksi Levofloxacin 1 x 750 mg ( antibiotik) c. Infus RL dengan syring pump kecepatan 30 ml/jam B. Analisa Data Hari/tanggal



Data fokus



Problem



, jam Selasa, 5/10- DS : Gangguan klien mengatakan sesak pertukaran gas 2021 jam nafas 08.30 WIB DO :



Etiologi Ketidakseimbangan ventilasi perfusi



Selasa, 5/102021



jam



08.30



Selasa, 5/102021



jam



08.30 WIB



Klien tampak sesak nafas, RR 26 x / menit, terpasang NRM 8 L/menit, Hasil BGA : PH 7,38, PCO2 75,0, HCO3 43,7 ( asidosis respiratori terkompensasi sempurna) DS: klien mengeluh lelah DO: hasil EKG: right ventrikel hipertropi, edema pada ekstremitas kanan dan kiri, auskulatsi jantung terdengar bunyi mur-mur (+), hasil rontgen torak : kardiomegali DS: DO: klien tampak lemah, aktivitas klien banyak ditempat tidur, terpasang infus RL dengan syringe pump 30ml/jam, terpasang kateter, aktivitas klien sehari-hari dibantu perawat, terpasang NRM 8 L/menit



Penurunan curah jantung



Perubahan kontraktilitas jantung



Intoleransi aktivitas



kelemahan



C. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas jantung 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan D. Intervensi Hari



/ No Tujuan



tanggal,



DP



jam Selasa, 5/10-2021



1



Intervensi



Setelah dilakukan Pemantauan tindakan (L.01014)



TTD



Respirasi Diyah



jam 08.30 WIB



keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan pertukaran gas meningkat dengan kriteria hasil : (L.01003) 1) Dyspnea menurun 2) Bunyi nafas tambahan menurun 3) Gelisah menurun 4) Pola nafas membaik



1) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas 2) Monitor pola nafas 3) Monitor kemampuan batuk efektif 4) Monitor adanya produksi sputum 5) Monitor adanya sumbatan jalan nafas 6) Palpasi kesimetrisan ekspansi paru 7) Auskultasi bunyi nafas 8) Monitor saturasi oksigen 9) Monitor nilai AGD 10) Monitor hasil X-ray thorax 11) Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien 12) Dokumentasikan hasil pemantauan 13) Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan 14) Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Terapi oksigen : 1) Monitor kecepatan aliran oksigen 2) Monitor efektifitas terapi oksigen (oksimetri, AGD) jika perlu 3) Monitor tanda - tanda hipoventilasi 4) Bersihkan sekret pada hidung, mulut dan trakea, jika perlu 5) Pertahankan kepatenan jalan nafas 6) Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien 7) Kolaborasi penentuan dosis oksigen



8) Kolaborasi pengunaan oksigen saat aktivitas dan / tidur Selasa, 2 5/10-2021 jam 08.30 WIB



Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam diharapkan curah jantung meningkat dengan kriteria hasil (L.02008) 1) Tanda vital dalam rentang normal 2) Kekuatan nadi perifer meningkat 3) Tidak ada edema



Perawatan jantung I.02075) Diyah 1) Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung(dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, peningkatan CVP) 2) Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung ( peningkatan berat badan, hepatomegali, palpitasi, distensi vena jugularis, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat ) 3) Monitor intake dan output cairan 4) Monitor saturasi oksigen 5) Monitor EKG 12 sadapan 6) Monitor aritmia 7) Monitor nilai laborat jantung 8) Periksa tekanan darah sebelum dan sesudah aktivitas 9) Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat 10) Monitor keluhan nyeri dada 11) Posiiskan semifowler / fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman 12) Berikan diet jantung yang sesuai( misal batasi kafein, natrium, kolesterol dan makanan tingi lemak) 13) Berikan terapi terapi relaksasi untuk mengurangi strees, jika



Selasa, 3 5/10-2021 jam 08.30 WIB



Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien dapat melakukan toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil : (L.05047) 1) Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat 2) Dyspnea saat dan setelah aktivitas menurun 3) Perasaan lemah menurun 4) Frekuensi nafas normal 12-20x/menit



perlu 14) Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi 15) Anjurkan berakitifitas fisik secara bertahap 16) Anjurkan berhenti merokok 17) Ajarkan klien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian 18) Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu Manajemen Energi (I.05178) Diyah 1) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelemahan 2) Monitor kelemahan fisik dan emosional 3) Monitor pola dan jam tidur 4) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas 5) Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus 6) Lakukan rentang gerak pasif dan atau aktif 7) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan 8) Anjurkan untuk melakukan aktivitas bertahap 9) Anjurkan untuk menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang



E. Implementasi Hari/tanggal



No



Implementasi



Respon



TTD



, jam DP Selasa, 5/10- 1,2,3 - Memonitor vital sign dan O: T: 109- Diyah 2021 jam 110/71-79



08.30 WIB



09.00 WIB



saturasi oksigen tiap jam



1,2



- Memonitor nilai analisa O: pH 7,38 PCO2 75,0, HCO3 43,7



gas darah 10.00 WIB



1



1,2



mmHg, nadi 90100x/menit, ronkhi (-), RR 26 x/menit, Suhu 36,5 ᵒC, SpO2 98%



- Merekam EKG



O: right ventrikel hipertropi



- Memonitor hasil rontgen



O: kardiomegali



thorak 11.00 WIB 1,2



12.00 WIB



1,2



O: RR nafas 26x/menit, pernafasan ( frekuensi, kedalaman, cuping hidung usaha nafas) (+)



- Memonitor



pola



- Mengidentifikasi kemampuan batuk



1,2



- Mengatur semifowler



O: klien mampu batuk (+) O: posisi klien posisi semifowlder dengan terpasang NRM 10 L/,menit



O: pasien atau tampak tiduran 3 di tempat tidur, mefasilitasi lingkungan aktivitas pasien yang nyaman dan rendah dilakukan di tempat tidur stimulus dengan bantuan - Menganjurkan untuk keluarga /perawat aktivitas secara bertahap Rabu, 6/10- 1,2,3 - Memonitor vital sign dan O: T: 115-120 / Diyah 2021 jam 72-78 mmHg, saturasi oksigen tiap jam 07.00 WIB nadi 88x/menit, suhu 36,5, RR 13.00 WIB



- Menyediakan



1,2 08.30 WIB



1 09.30 WIB 1,2



3



24x/menit SpO2 100% - Memonitor pola nafas O: RR ( frekuensi, kedalaman, 24x/menit, pernafasan usaha nafas) cuping hidung (-) - Mengidentifikasi



tanda



O: oedem primer penurunan curah berkurang, sesak nafas jantung berkurang, urin - Mengatur posisi 300cc O: posisi semifowler semifowler, terpasang NRM 8L/menit - Menyediakan atau mefasilitasi



lingkungan



yang nyaman dan rendah stimulus 3



- Memonitor pola dan jam tidur



12.00 WIB



3



- Menganjurkan



untuk



aktivitas secara bertahap



S: klien mengatakan semalam bisa tidur, sesak berkurang O: aktivitas klien masih dibantu keluarga dan perawat.



Kamis, 7/10- 1,2,3 - Memonitor vital sign dan O: T 110- Diyah 2021, jam 115/72-75 saturasi oksigen 07 00 WIB mmHg, nadi 8488x/menit, Suhu 36,4, RR 22x/menit,SpO2 100% 09.00 WIB



1,2



- Memonitor



pola



nafas



O: RR ( frekuensi, kedalaman, 22x/menit, terpasang nasal usaha nafas)



1,2 11.0 WIB



- Mengidentifikasi



kanul 3L/menit O: batuk (+) dahak (-)



kemampuan batuk 1,2



- Mengatur



posisi O: posisi semifowler



semifowler 3 12.00 WIB



- Menyediakan mefasilitasi



atau lingkungan



yang nyaman dan rendah stimulus 3



- Memonitor pola dan jam S: klien mengatakan sesak berkurang dan bisa tidur - Menganjurkan untuk tadi malam. aktivitas secara bertahap O: klien tampak mencoba makan sendiri (+), kegiatan masih banyak ditempat tidur. tidur



3



F. Evaluasi Hari/tanggal, No jam DP Selasa, 5/10- 1 2021 jam 14.00 WIB



2



Evaluasi



TTD



S: klien mengatakan masih sesak nafas, Diyah O: RR 26x/menit, takipnea, retraksi dada (-) ronkhi (+), pernafasan cuping hidung (+)BGA : asidosis respiratori terkompensasi sempurna, posisi semifowler (+) A: Masalah belum teratasi P: Pertahankan intervensi S: klien mengatakan masih sesak nafas O: oedem di ektremitas bawah (+), hasil EKG hipertropi ventrikel kanan, Rontgen kardiomegali, mur-mur (+), T 109-110/71-79 mmHg, nadi 90-100x/menit, ronkhi (-), RR 26 x/menit, Suhu 36,5 ᵒC, SpO2 98% A: Masalah belum teratasi P: pertahankan inteervensi



3



Rabu, 6/10- 1 2021 jam 14.00 WIB



S: klien mengatakan badan terasa lemah O: klien tampak lemah,aktivitas klien diabntukeluarga dan perawat, terpasang infus ditangan kiri dengan syringe pump 30ml/jam, aktivitas dibantu perawat, terpasang kateter. Produksi urin 300cc A: Masalah belum teratasi P: Pertahankan intervensi S: klien mengatakan masih terasa sesak nafas, Diyah batuk kadang-kadang (+) O: klien batuk jarang (+), ronkhi (+) berkurang, BGA membaik, PH 7, 35, PCO2 73, HCO3 43, sesak nafas berkurang ,RR 24x/menit, terpasang NRM 8L/menit, ronkhi (-) A: masalah teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi



2



S: klien mengatakan sesak nafas berkurang O: T : 115-120 / 72-78 mmHg, nadi 88x/menit, suhu 36,5, RR 24x/menit SpO2 100%, oedem ekstremitas berkurang, produksi urin 500cc, suara mur-mur lemah. A: Masalah teratasi sebagian P: pertahankan intervensi



3



S: klien mengatakan makan habis ½ porsi, aktivitas masih dibantu perawat. O: klien tampak lebih segar, terpasang infus 20 tpm, intake ½ porsi makan melalui oral, A: Masalah teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi S: klien mengatakan sudah tidak begitu sesak Diyah O: klien kooperatif, sesak nafas berkurang, ronkhi (-), retraksi dada(-), BGA membaik pH 7,36 PCO2 72 HCO3 40, RR 22x/menit, teepasang nasal kanul 3 L/menit. A: Masalah teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi



Kamis, 7/10- 1 2021 jam 14.00 WIB



2



S: klienmengatakan sesak berkurang O: oedem ekstremitas (-), murmur (-),T 110115/72-75 mmHg, nadi 84-88x/menit, Suhu 36,4, RR 22x/menit,SpO2 100% A: Masalah teratasi



P: Hentikan intervensi 3



S: Klien mengatakan bisa makan sendiri, bisa duduk sendiri O: klien tampak lebih segar, tidur (+), kateter dilepas (+), terpasang infus 20 tpm, makan 1 porsi (+)T 110-115/72-75 mmHg, nadi 8488x/menit, Suhu 36,4, RR 22x/menit,SpO2 100% A: Masalah teratasi sebagian P: Pertahankan intervensi