![Askep CKD Stage V - Ni Wayan Sariningsih - 2114901093 [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/askep-ckd-stage-v-ni-wayan-sariningsih-2114901093.jpg)
3 0 201 KB
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. L DENGAN CKD STAGE V DI RUANG HEMODIALISA RSD MANGUSADA TANGGAL 10 DESEMBER 2021
Disusun Untuk Memenuhi Target Praktek Pendidikan Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal
OLEH : NI WAYAN SARININGSIH 2114901093
FAKULTAS KESEHATAN PROGRAN STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI 2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. L DENGAN CKD STAGE V DI RUANG HEMODIALISA RSD MANGUSADA
A. PENGKAJIAN Pengkajian pada pasien dilakukan pada tanggal 10 Desember 2021 pukul 12.00 WITA di ruang Hemodialisa RSD Mangusada dengan metode observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan dokumentasi. 1. Pengumpulan Data a. Identitas Pasien Pasien
Penanggung
Nama
: Tn. L
Umur
: 60 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Tn. L
Status Perkawinan : Menikah Suku/Bangsa
: Bali / Indonesia
Agama
: Hindu
Pendidikan
:
Pekerjaan
: PNS
Alamat
: Br. Padang abiansemal
Nomor Telepon
: 087987xxxxxx
Nomor Register
:-
Tanggal MRS
: 10 Desember 2021
b. Riwayat Kesehatan 1) Keluhan utama masuk rumah sakit Pasien mengatakan kerumah sakit untuk melakukan hemodialisis sesuai dengan jadwalnya. 2) Keluhan utama saat pengkajian Pasien mengatakan tidak BAB selama 2 hari dan jumlah urine yang
keluar hanya sedikit yaitu -+200cc/hari selama kurang lebih dari 4 tahun yang lalu. 3) Riwayat penyakit sekarang Pasien mengatakan rutin melakukan hemodialisi seminggu 2 kali pada hari selasa dan jumat. Saat pengkajian pasien mengatakan tidak BAB selama 2 hari dan jumlah urine yang keluar hanya sedikit +200cc/hari selama kurang lebih dari 4 tahun yang lalu. Setelah dilakukan TTV pada pasien didapatkan hasil: TD : 153/86 mmHg, N : 78 x/menit, S : 37,1 ºC, RR: 20x/menit, BB kering 52,5 kg, BB pre Hemodialisa : 54,8 kg. Pasien mendapatkan terapi yaitu Calos 3x1 dan Anemolat 2x1 4) Riwayat penyakit sebelumnya Pasien mengatakan 4 tahun yang lalu yaitu pada tahun 2017 mengalami mual muntah dan penurunan berat badan. Pasien juga mengatakan sempat dirawat di Ruang Janger RSD Magusada selama 1 minggu, oleh dokter pasien didiagnosa Chronic Kidney Disease (CKD) stage V ec. NO dan harus menjalani hemodialisa 2x dalam seminggu. 5) Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama denganya dan tidak mempunyai penyakit keturunan seperti hipertensi.
c. Pola Kebiasaan 1) Bernafas Sebelum Pengkajian:
Pasien
mengatakan
pernah mengalami
kesulitan dalam bernafas Saat Pengkajian
: Pasien mengatakan tidak mengalami sesak, serta tidak ada masalah pada pernapasanya.
2) Makan dan minum Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan biasa makan 3 x sehari dengan
1
porsi.
Jenis
makanan
yang
dikonsumsi pasien yaitu nasi dan lauk. Pasien juga mengatakan sebelum sakit biasa minum
air putih ± 8 Gelas/ hari , kopi dan juga teh 1 gelas/hari. Saat Pengkajian
: Pasien mengatakan makan 3 x sehari dengan 1 porsi. Pasien mengatakan biasa makan nasi berserta lauk.. Pasien mengatakan tidak memakan buah-buahan seperti pisang dan jeruk.
3) Eliminasi Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan biasa BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek dan bau khas feses. Saat BAK pasien biasa BAK 4-5 x/hari 1200 cc ± /BAK, dengan bau khas urine, dan warna kuning jernih. Saat Pengkajian
: Pasien mengatakan belum BAB selama 2 hari dan jumlah urine yang keluar hanya sedikit yaitu -+200cc/hari selama kurang lebih dari 4 tahun yang lalu, dengan bau khas urine, dan warna kuning
4) Gerak dan aktivitas Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan sebelum sakit pasien biasa melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain. Pasien juga mengatakan bisa
melakukan
pekerjannya
sebagai
pegawai. Saat Pengkajian
: Setelah sakit pasien mengatakan sudah tidak bisa bekerja kembali. Namun pasien masih bisa melakukan beraktivitas yang ringan di rumah
5) Istirahat dan tidur Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan biasa tidur 7 jam setiap hari nya. Saat Pengkajian
: Pasien mengatakan tidur 4-5 jam hampir setiap hari. Pasien mengatakan biasanya tertidur
setelah
pukul
21.00.
pasien
mengatakan biasa bangun tidur pukul 05.00 pasien juga mengatakan biasa beristirahat di
siang hari. 6) Kebersihan diri Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan mandi 2 x sehari dengan sabun, gosok gigi 2 xsehari memakai pasta gigi dan keramas 1 minggu sebanyak 2x memakai shampoo. Saat Pengkajian
: Pasien mengatakan mandi 2 x dengan air hangat, gosok gigi 2 x sehari menggunakan pasta gigi, dan pasien mengatakan keramas 2 hari 1x dengan menggunakan shampoo.
7) Pengaturan suhu tubuh Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan tidak ada demam dan tubunya tidak teraba hangat. Saat Pengkajian
: Pasien mengatakan badannya tidak merasa panas dan tidak berkeringat. Pasien juga mengatakan tidak mengalami demam
8) Rasa nyaman Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan merasa kurang nyaman dengan penyakitnya karena harus melakukan cuci darah setiap 2x seminggu. Saat Pengkajian
: Pasien mengatakan sedikit kurang nyaman saat
tindakan
hemodialisis
berlangsung
karena harus tirah baring. 9) Rasa aman Sebelum Pengkajian : Pasien mengatakan pasien tidak merasa cemas dan takut. Saat Pengkajian
: Pasien mengatakan tidak pernah merasa cemas saat akan dilakukan hemodialisa. Pasien juga mengatakan sudah tidak cemas dengan penyakit yang dialami.
10) Data sosial Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan pasien dapat berinteraksi dengan baik dengan keluarga, teman maupun orang disekitar rumahnya. Saat Pengkajian
:
Pasien
mengatakan
hubungan
dengan
keluarga baik, dengan tetangga baik. Pasien juga memiliki hubungan yang baik dengan petugas kesehatan sesama pasien lain. 11) Prestasi dan produktivitas Sebelum Pengkajian: Sebelum sakit pasien masih bisa berkerja menjadi pegawai negeri. Saat Pengkajian
: Pasien mengatakan saat ini dirinya sudah tidak bisa berkerja dan hanya melakukan aktivitas dirumah.
12) Rekreasi Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan sering rekreasi dengan melakukan jalan dengan teman-temannya Saat Pengkajian
: Pasien mengtakan sudah jarang melakukan jalan-jalan bersama temannnya
13) Belajar Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan sudah sedikit mngerti tentang penyakitnya Saat Pengkajian
: Pasien mengatakan sudah paham tentang penyakit yang dialami.
14) Ibadah Sebelum Pengkajian: Pasien mengatakan beragama hindu dan sering melakukan sembahyang ke pura-pura dan sembahyang setiap hari dirumah Saat Pengkajian
: Pasien mengatakan saat ini hanya bisa melakukan sembahyang di rumah saja.
d. Pemeriksaan Fisik 1)
Keadaan Umum klien : compos mentis
2)
Tanda-tanda vital : Suhu :37,1 Nadi : 78x/menit Respirasi : 20x/menit Tekanan darah : 153/86 mmHg.
3)
Antropometri :
Tinggi badan : 162 cm Berat badan : 54,8 Kg Berat badan kering : 52,5 Kg (Adanya peningkatan BB sebanyak 2,3kg dalam 3 hari) 4)
Bangun tubuh: Sedang
5)
Postur Tubuh : Tegak
6)
Cara Berjalan: Lancar terkoordinir
7)
Gerak Motorik: Normal
8)
Keadaan Kulit :
9)
Warna
: Sedikit kecoklatan
Turgor
:
Elastis
Kebersihan
:
Bersih
Luka
: Tidak ada
Kepala : Kulit kepala : Bersih Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan Luka
: Tidak ada luka
10) Mata Konjungtiva
: Pucat
Sklera
: Berwarna putih
Kelopak mata : Tidak terdapat edema dan benjolan Pupil
: Reflek pupil baik
11) Hidung Keadaan
: Bersih, tidak ada secret
Penciuman
: Baik
Nyeri
: Tiadak ada nyeri tekan
Luka
:Tidak ada luka
12) Telinga Keadaan
: Bersih, tidak ada secret
Nyeri
:Tidak ada nyeri tekan
Pendengaran :Baik/normal 13) Mulut Mukosa bibir : Mukosa lembab Gusi
:Tidak berdarah
Gigi
:Gigi lengkap, gigi bersih,
Lidah
:Bersih
Tonsil
:Normal, tidak terjadi pembengkakan pada tongsil.
14) Leher Inspeksi Keadaan
: Baik/normal, tidak ada pembengkakan kelenjar
tiroid, tidak ada distensi vena jugularis,tidak ada kaku kuduk Palpasi
: Tidak ada pembengkaan pada kelenjar limfe
15) Thorax a. Inspeksi Bentuk
: Simetris
Gerakan dada
: Bebas, tidak ada retraksi otot dada
Payudara
: Simetris, tidak ada nyeri, tidak terdapat bengkak, tidak ada luka
b. Palpasi Pengembangan dada
: Simetris
Vibrasi tactile premitus : Simetris Nyeri tekan
: Tidak ada nyeri tekan
c. Perkusi Suara paru
: Sonor
d. Auskultasi Suara paru
: vesikuler/normal
Suara jantung
: Regular, S1-S2 tunggal
16) Abdomen a. Inspeksi Pemeriksaan
: Distensi abdomen
Luka
: Tidak ada
b. Auskultasi Peristaltic usus
: 10 x/mnt
c. Palpasi
: Tidak terdapat nyeri tekan
d. Perkusi
: Dullness
17) Genetalia Pasien mengatakan tidak terdapat masalah pada alat vitalnya. 18) Anus Pasien mengatakan tidak terdapat masalah pada anusnya dan selalu membersihkan setelah BAB 19) Ekstremitas a. Ektremitas Atas : cimino/bruit +, luka bekas punksie +, kulit
tangan sedikit kering. b. Ektremitas Bawah: Pergerakan bebas, CRT < 2 detik, tidak ada luka, tidak terdapat edema. c.
kekuatan otot : 555 555
555 555
e. Pemeriksaan Penunjang 1) Pemeriksaan hematologi Tanggal : 07/12/2021 Eritrosit
3,24 10^6/uL (L)
Hemoglobin
10,6 10^3/uL (L)
Hematokrit
32,3 % (L)
MONO%
6,3 % (H)
2. Analisa Data Analisa data pada pasien dengan CKD std V di Ruang Hemodialisa RSD Mangusada Tanggal 10 Desember 2021 Analisa Data
Interpretasi
Masalah Keperawatan
Pre HD
DS:
nefron Hipervolemia
Kerusakan ginjal
1. Pasien mengatakan jumlah
urine
yang
keluar
hanya
sedikit
Filtrasi cairan terganggu
yaitu
Sisa metabolisme
-+200cc/hari
Kembali konsisten
dalam
peredaran darah
selama
kurang lebih dari 4 tahun
Akumulasi cairan
DO: 1. BB
kering
52,5 kg
Edema,
asites,
2. BB pra HD
edema dan juga
54,8 kg
peningkatan berat
3. TD : 153/86
badan
mmHg 4. Adanya kenaikan BB sebanyak 2,3 selama 3 hari
Hipervolemia
Intra HD
DS :
Fungsi eritropoetin
1. pasien mengeluh lelah
Keletihan
menurun
saat
hemodialisis
Hb menurun
DO: 1. pasien
tampak
lesu dan lemas
malaise
2. HB 10,6 g/dl Keletihan Intra HD
DS:
Hemodialisa
-
Risiko perdarahan
DO:
Resiko terjadi pembekuan darah
Terdapat penggunaan heparin
Penggunaan heparin berlebih
4000 iu
Resiko Perdarahan
Post HD
DS : -
Penusukan
DO:
area arteri dan vena
1. Terpasang shunt
pada
AV
sebelah
kiri dan terdapat bekas suntikan. 2. Suhu : 36,0 o C
menimbulkan bekas luka atau suntikan
perawatan
yang
kurang
benar
dirumah
Risiko infeksi
Risiko infeksi
Post HD
DS: DO: - terdapat bekas luka insersi AV fistula
Penusukan pada arteri dan vena
Risiko perdarahan
Setelah hemodialisa selesai jarum dicabut dari vena dan arteri Darah akan keluar dari pelepasan AV Fistula Resiko Perdarahan
5. Rumusan Masalah a. Pre HD: Hipervolemia b. Intra HD: Keletihan Risiko perdarahan c. Post HD: Risiko infeksi Risiko perdarahan b. Analisa Masalah Keperawatan 1. P: Hipervolemia E: Gangguan mekanisme regulasi S: Pasien mengatakan badan terasa berat saat berjalan, dan setelah sakit pasien susah untuk BAK (Oliguria), pasien BAK hanya sedikit BAK ± 2500 cc/hari, Perut pasien tampak buncit (Asites), Terdapat distesi vena jugularis dan Terdapat peningkatan berat badan 3,5 kg dalam 3 hari. Proses terjadinya : Gagal ginjal dapat menyebabkan aliran darah ke ginjal menurun sehingga kerja ginjal akan menurun juga dan hal ini menyebabkan retensi garam dan natrium dari retensi tersebut sehingga dapat menyebabkan terjadinya peningkatan berat badan atau dapat membuat udema dan menyebabkan hipervolemia.
Akibat jika tidak dirtanggulangi: Pasien akan susah dalam beraktivitas karena cairan dalam tubuh berlebih. 2. P: Keletihan E: kondisi fisiologis pasien yang memiliki penyakit kronis yaitu gagal ginjal kronik S: pasien mengatakan merasa lelah dan lemas saat menjalani HD Proses terjadinya : Hemodialisa adalah upaya membersihkan sisa-sisa metabolisme atau zatzat toksik lain dalam darah disaring lewat membran semipermeabel dan kemudian dibuang, dari proses tersebut menyebabkan sekresi eritoportin dalam tubuh menurun dan juga menyebabkan kadar Hb menurun serta dapat menyebabkan lemas sehingga pasien akan mengalami keletihan Proses hemodialisa Akibat jika tidak dirtanggulangi : Akan menyebabkan tirah baring yang lama dan juga dapat menyebabkan aktivitas terganggu. 3. P: Resiko Perdarahan E: Efek Agen Farmakologis S: Penggunaan Heparin 4000 IU Proses Terjadinya : HD (Hemodialisa) adalah tindakan penggantian fungsi ginjal menggunakan dialisat, dalam proses HD tersebut beresiko terjadi pembekuan darah, pembekuan darah dapat dicegah dengan pemberian heparin, pemberian heparin yang berlebih dapat penyebabkan resiko perdarahan. Akibat Jika tidak ditanggulangi: Dapat menyebabkan pasien kekurangan darah atau bisa syok hypovolemia. 4. P: Resiko Infeksi E: Tindakan Invasif S: Terdapat bekas luka pada AV fistula pada tangan kiri Proses terjadinya : Salah satu tindakan yang dilakukan saat melakukan hemodialisa adalah melakukan penusukan pada arteri dan vena dengan menggunakan AV Fistula, setelah hemodialisa selesai dilakukan AV Fistula dicabut kembali
sehingga menimbulkan bekas luka atau suntikan, pelepasan AV Fistula yang dilakukan tanpa memperhatikan steril dan ditambah perawatan setelah pulang yang kurang oleh pasien sendiri dapat menimbulkan peradangan dan risiko terjadinya infeksi. Akibat jika tidak ditanggulangi : Akan menyebabkan infeksi pada area tersebut 5. P: Resiko Perdarahan E: Gangguan Koagulasi S: Terdapat pelepasan AV Fistula Proses Terjadinya: Salah satu tindaka HD (Hemodialisa) adalah melakukan penusukan pada arteridan vena dengan menggunakan AV Fistula, setelah hemodialisa selesai, jarus yang terdapat di AV Fistula dicabut, pada saat di cabut darah akan keluar dari pelepasan tersebut dan darah akan banyak keluar apabila bekas penusukan AV Fistula itu tidak di manajemen dengan baik, apabila darah banyak keluar maka dapat menyebabkan resiko perdarahan Akibat jika tidak ditanggulangi: Dapat menyebabkan pasien kekurangan darah atau bisa syok hypovolemia. 6. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan pada Tn. L dengan diagnoosa medis CKD stage V di Ruang Hemodialisa RSD Mangusada Tanggal 10 Desember 2021 1) Hipervolemia
b/d
gangguan
mekanisme
regulasi
d/d
pasien
mengatakan tidak BAB selama 2 hari dan jumlah urine yang keluar hanya sedikit yaitu -+200cc/hari selama kurang lebih dari 4 tahun. BB kering 52,5kg, BB pra HD 54,8 kg, BB mengalami peningkatan 2,3 kg dari BB kering, Tanda-Tanda Vital : TD : 153/86 mmHg. 2) Keletihan b/d kondisi fisiologis (CKD) d/d pasien mengeluh lelah saat hemodialisis, pasien tampak lesu dan lemas, HB pasien 10,6 g/dl pada saat dilakukan pemeriksaan tanggal 07/12/21. 3) Resiko Perdarahan berhubungan dengan efek agen Farmakologis ditandai dengan terdapat penggunaan heparin 4000 IU 4) Risiko infeksi b/d efek prosedur infasif d/d tampak terpasang AV fistula sebelah kiri dan terdapat bekas suntikan. Suhu : 36,0 o C. 5) Resiko Perdarahan Berhubungan dengan gangguan koagulasi ditandai dengan terdapat bekas luka insersi AV fistula
B. PERENCANAAN 1) Prioritas masalah a) Pre HD Hipervolemia b) Intra HD Keletihan Risiko Perdarahan c) Post HD Risiko infeksi Risiko perdarahan 2) Rencana perawatan Rencana Keperawatan pada Tn. L dengan diagnosa medis CKD stg V di Ruang Hemodialisa RSD Mangusada Tanggal 10 Desember 2021
No 1.
Dx Keperawatan Hipervolemia gangguan
Tujuan & Kriteria Hasil
b/d Setelah
diberikan
Rasional
Paraf
asuhan Manajemen Hemodialisa
sistem keperawatan selama 1x 4 jam
regulasi d/d pasien diharapkan
Intervensi
Observasi:
keseimbangan 1. Idetifikasi
kesiapan
1. Untuk
mengindikasikan
mengatakan
jumlah cairan
meningkat setelah
hemodialisa
status kesehatan, prosedur
urine
keluar dilakukan HD 4 jam dengan
Terapeutik:
tindakan
yang
hanya sedikit yaitu - Kriteria Hasil: +200cc/hari
dan
1. Asupan
2. Posisikan cairan
fowler
pasien
semi
yang
sesuai
dengan pasien 2. Mencegah
terjadinya
kesulitan
bernafas
dalam
posisi
terlentang. BB kering
meningkat
3. Lakukan
2. Haluaran
urine
meningkat
4. Anjurkan
54,8
4. Asites menurun
cairan
mengalami
pembatasan 4. Diet
5. Kolaborasi
dalam 3 hari.
pemberian
heparin pada blood line,
Keletihan kondisi
b/d
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama 1 x 4
(CKD) d/d pasien
jam proses HD diharapkan
mengeluh lelah dan
tingkat keletihan membaik
dan emosional
mengatakan kurang
dengan kriteria hasil :
Terapeutik:
tenaga
1. Verbalisasi
kepulihan
proses
HD.
HB
energy meningkat
pasien
10,6
g/dl
2. Tenaga meningkat
(07/12/21).
3. Kemampuan
akivitas
rutin meningkat 4. Verbalisasi menurun 5. Lesu menurun
lelah
dapat
mengurangi
terjadinya hypervolemia 5. Mencegah
terjadinya
pembekuan darah
Manajemen Energi
fisiologis
selama
cairan
membantu
sesuai indikasi
2.
membantu
menggantikan fungsi ginjal
Kolaborasi:
peningkatan 2,3 kg
ortopnea 3. Untuk
Edukasi:
3. Edema menurun
BB
HD
dengan aseptik
52,5kg, BB pra HD kg,
prosedur
Observasi: 1. Monior kelelahan fisik
2. Sediakan
1. Untuk
menentukan
rencana tindak lanjut lingkungan
2. Membantu pasien agar
yang nyaman
merasa nyaman selama
Edukasi:
proses HD
3. Anjurkan
pasien
tirah
3. Mencegah
baring
perburukan
Kolaborasi:
pasien
-
terjadinya kondisi
3
Risiko
perdarahan
b/d
agen
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan selama 1 x 4
farmakologis
jam proses HD diharapkan
d/d
kontrol
terdapat
penggunaan heparin 4000 iu
risiko
Pencegahan Perdarahan: Observasi: 1. Monitor
meningkat
2. Monitor
1. Kemampuan mencari faktor
tentang risiko
3. Batasi
risiko
meningkat
strategi risiko
dan
gejala
perdarahan mengetahui terjadinya
perdarahan 3.Untuk
mencegah
terjadinya
4. Jelaskan tanda dan
perdarahan kembali
segera
4.Agar
pasien
mengetahui
melapor jika terjadi
mengenai tanda dan
perdarahan
gejala perdarahan
Kolaborasi: -
tanda
mengetahui
Edukasi:
5. Anjurkan
3. Kemampuan kontrol
tindakan
gejala perdarahan
meningkat
Untuk
risiko
invasif jika perlu
mengidentifikasi
1.
2.Untuk
Terapeutik:
2. Kemampuan
melakukan
tanda-tanda
vital
meningkat
faktor
dan
gejala perdarahan
dengan kriteria hasil : informasi
tanda
5.Untuk
menentukan
rencana tindak lanjut dari perdarahan 6.Untuk
mencegah
terjadinya perdarahan lanjut perburukan pasien
lebih dan kondisi
4.
Risiko infeksi b/d Setelah
diberikan
asuhan
prosedur keperawatan selama 1 x 4
efek
invasif d/d pasien jam
diharapkan
AV infeksi
terpasang
dapat
tingkat menurun
fistula sebelah kiri dengan kriteria hasil : dan terdapa bekas luka
insersi
AV
1. Tanda-tanda
Observasi: 1. Monitor
tanda
gejala
lokal
dan
infeksi sistemik
(Pembengkakan,
2. Cuci tangan sebelum dan
panas, dan perubahan
sesudah kontak dengan
fungsi menurun
pasien
membaik
penanganan segera bila tanda-tanda
2. Mencegah
nyeri,
3. Kadar sel darah putih
mendapatkan
infeksi Terapeutik:
2. Demam menurun
1. Untuk terjadi
infeksi
kemerahan,
fistula
Pencegahan Infeksi
nosocomial 3. Agar
3. Pertahankan
teknik
aseptik
infeksi
mikroorganisme
tidak masuk ke area insersi/ ke dalam tubuh
Edukasi:
4. Untuk
4. Jelaskan tanda dan gejala
menapatkan
penanganan segera jika
infeksi
terdapat
Kolaborasi:
infeksi
luka
yang
5.
Risiko
perdarahan
Setelah
diberikan
asuhan
Manajemen Perdarahan
gangguan
keperawatan selama 1 x 4
d/d
jam proses HD diharapkan
1. Identifikasi
terdapat bekas luka
tingkat perdarahan menurun
perdarahan
insersi AV fistula
dengan kriteria hasil :
b/d koagulasi
1. kelembapan membran
Observasi: penyebab
2. Monitor tekanan darah 3. Istiahatkan
mengetahui
penyebab
Terapeutik: mukosa
1. Untuk perdarahan 2. Untuk
area
yang
dari mengetahui
kondisi pasien
meningkat 2. kelembapan
mengalami perdarahan kulit
4. Lakukan penekanan atau
meningkat 3. Tekanan
balut tekan darah
membaik 4. Denyut nadi apikal membaik 5. Suhu tubuh membaik
perdarahan Kolaborasi: -
meminimalisir
terjadinya
perdarahan
kembali
Edukasi: 5. Jelaskan
3. Untuk
4. Untuk tanda-tanda
terjadinya
mencegah perdarahan
lebih banyak 5. Agar pasien memahami tanda-tanda perdarahan
C. IMPLEMENTASI Implementasi Keperawatan Pada Tn. L dengan Diagnosa CKD stg V di Ruang Hemodialisa RSD Mangusada Tanggal 10 Desember 2021 No
Hari/Tgl/Jam
1.
Jumat/ 10 Desember 2021/ 12.00 WITA
12. 15 WITA
No.Dx DX
Tindakan Keperawatan 1
(Pre HD)
Mengidentifikasi
Evaluasi
Paraf
kesiapan DS: -
hemodialisa DO:
DX
1
(Pre HD)
-
Persiapan alat sudah lengkap
-
Priming sudah dilakukan
Memposisikan pasien semi DS: fowler
-
Pasien
mengatakan
nyaman
dengan posisi seperti ini dan tidak gampang sesak DO: -
Pasien
tampak
nyaman
dengan
posisinya 12. 25 WITA
DX
1
(Pre HD)
Melakukan prosedur HD
DS:
dengan aseptik
-
Pasien mengatakan total penarikan UFG: 2800
DO:
12.30 WITA
DX
1
(Pre HD)
Menganjurkan pembatasan cairan
Tipe dialyser N/ 15 H
DS: UF Goal 2800 - Pasien mengatakan sudah melakukan - QB 150-250 ml/mnt diet cairan dan akan lebih terkontrol -
-
Time lagi 4 jam DO: -
Pasien tampak sudah paham dan bersungguh-sungguh
13.35 WITA 12.55 WITA
menjalankan diet cairan
DX 2
Menyediakan
(Intra HD) DX 1
yang nyaman - Pasien mengatakan sudah nyaman Delegasi dalam pemberian DS: dengan lingkungannya dan posisi semi Heparin 4000 iu dalam fowler
(Pre HD)
lingkungan DS:
dalam
blood line
13.50 WITA
DX 2
DO: DO: - Heparin diberikan sebanyak 4000iu - Pasien tampak lebih nyaman dengan spuit 20cc Menganjurkan pasien tirah DS:
(Intra HD)
baring
-
Pasien mengatakan akan istirahat selama proses HD
DO: 13.00WITA
DX 2
- Pasien tampak kooperatif Memonitor kelelahan fisik DS:
(Intra HD)
dan emosional
-
Pasien mengatakan lemas selama proses HD
DO: -
Pasien tampak terbaring
14.00 WITA
DX 3
Memonitor tanda dan gejala DS:
(Intra HD)
perdarahan DO: -
Tidak adanya tanda-tanda perdarahan pada pasien (perdarahan pada gusi dan perdarahan pada akses)
14.05 WITA
DX 3
Memonitor tanda-tanda vital DS:
(Intra HD)
-
Pasien mengatakan hanya lemas
DO: -
14.15 WITA
Tekanan darah: 162/71mmhg
DX 3
Membatasi tindakan invasif DS:
(Intra HD)
jika perlu DO: -
Pasien tertidur dan tidak ada tindakan invasif
14.25 WITA
DX 3
Menjelaskan
tanda
(Intra HD)
gejala perdarahan
dan DS: -
Pasien
mengatakan
memahami
mengenai tanda dan gejala perdarahan DO: -
Pasien mampu menjelaskan kembali mengenai tanda dan gejala perdarahan
14.35 WITA
DX 3
Menganjurkan
segera DS:
(Intra HD)
melapor
terjadi -
jika
perdarahan
Pasien mengatakan akan mengikuti anjuran dari perawat
DO: -
14.40 WITA
tanda
dan
Pasien kooperatif
DX 4
Memonitor
DS:
(Post HD)
gejala infeksi lokal dan
-
sistemik
DO: -
Tidak ada tanda dan gejala infeksi
(kemerahan atau bengkak)
14.45 WITA
DX 4
Mencuci tangan sebelum
DS:
(Post HD)
dan sesudah kontak dengan
-
pasien
DO : -
Perawat sudah mencuci tangan
15.05 WITA
DX 4
Mempertahankan
(Post HD)
aseptik
teknik
DS: DO : -
Perawat sudah memperhatikan teknik
aseptik
(penggunaan
APD) 15.20 WITA
DX 4
Menjelaskan
tanda
(Post HD)
dan gejala infeksi
DS: -
Pasien
mengatakan
paham
mengenai tanda dan gejala infeksi DO: -
Pasien terlihat sudah memahami tanda gejala infeksi (bengkak dan kemerahan)
15.25 WITA
DX 5
Mengidentifikasi
DS:
(Post HD)
penyebab perdarahan
DO: -
Pada bekas luka insersi AV fistula tidak terjadi perdarahan
15.30 WITA
DX 5
Memonitor
(Post HD)
darah
tekanan
DS: -
Pasien mengatakan lemas
DO: -
15.40 WITA
DX 5
Melakukan penekanan
(Post HD)
dan balut tekan
Tekanan Darah: 140/80mmhg
DS: DO: -
Pasien melakukan penekanan pada balutan bekas luka insersi
15.50 WITA
DX 5
Mengistirahatkan area
DS:
(Post HD)
yang
-
mengalami
perdarahan
DO: -
Pasien tampak melakukan penekanan dan mengistirahatkan balutannya
16.00 WITA
DX 5
Menjelaskan
tanda-
(Post HD)
tanda perdarahan
DS: -
Pasien
mengatakan
memahami
mengenai
tanda-tanda
informasi perdarahan DO: -
Pasien mampu menjelaskan kembali mengenai tanda-tanda perdarahan
D. EVALUASI Evaluasi Keperawatan Pada Tn. L dengan Diagnosa medis CKD stg V di Ruang Hemodialisa RSD Mangusada Tanggal 10 Desember 2021 Hari/Tanggal/ Jam Jumat/
10
Desember
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
Hipervolemia b/d gangguan sistem
S:
2021
regulasi d/d pasien mengatakan tidak
-
Pk. 16.10 WITA
BAB selama 2 hari dan jumlah pengeluaran urine yang sedikit yaitu -+
Pasien
mengatakan
paraf
total
penarikan
UFG: 2800 -
Pasien mengatakan sudah melakukan
200cc/hari selama kurang lebih dari 4
diet cairan dan akan lebih terkontrol
tahun yang lalu
lagi O: -
BB preHD: 54,8kg, BB post HD: 52,5kg
-
Persiapan alat sudah lengkap
-
Priming sudah dilakukanPasien tampak nyaman dengan posisinya
-
Tipe dialyser N/ 15 H
-
UF Goal 2800
-
QB 150-250 ml/mnt
-
Time 4 jam
-
Pasien tampak sudah paham dan bersungguh-sungguh
dalam
menjalankan diet cairan -
Heparin diberikan sebanyak 4000iu dengan spuit 20cc
A: -
Tujuan tercapai
P: -
Anjurkan pasien untuk menjalani diet cairan
Keletihan b/d kondisi fisiologis (CKD) S: d/d pasien mengeluh lemas dan lelah -
Pasien mengatakan lemas selama
selama hemodialisa
proses HD -
Pasien
mengatakan
sudah
nyaman
dengan lingkungannya dan posisi semi fowler -
Pasien mengatakan akan istirahat selama proses HD
O:
- Pasien tampak terbaring - Pasien tampak lebih nyaman - Pasien tampak kooperatif A: -
Tujuan tercapai
P: -
Anjurkan pasien untuk istirahat yang cukup
Resiko
Perdarahan
berhubungan
dengan
efek
Farmakologis
agen
S: -
Pasien
mengatakan
ditandai dengan terdapat penggunaan
tentang
tanda
heparin 4000 IU
perdarahan -
dan
memahami gejala
dari
Pasien mengatakan akan mengikuti anjuran dari perawat
O: -
-
Tidak adanya tanda-tanda perdarahan pada pasien (perdarahan pada gusi dan perdarahan pada akses) Tekanan darah: 162/71mmhg Pasien tertidur dan tidak ada tindakan invasif Pasien mampu menjelaskan kembali mengenai tanda dan gejala perdarahan Pasien kooperatif
-
Tujuan tercapai
-
Anjurkan
-
A: P:
pasien
melapor
jika
perdarahan Risiko infeksi berhubungan dengan S: tindakan
infasif
ditandai
dengan -
tampak terpasang AV fistula sebelah kiri dan terdapat bekas suntikan.
Pasien
mengatakan
paham
mengenai tanda dan gejala infeksi O: -
Tidak ada tanda dan gejala infeksi (kemerahan atau bengkak) Perawat sudah mencuci tangan
-
Perawat sudah memperhatikan teknik aseptik (penggunaan APD)
-
Pasien terlihat sudah memahami tanda gejala infeksi (bengkak dan kemerahan)
A: -
Tujuan tercapai
P: -
Pertahankan kebersihan bekas luka insersi
Resiko
Perdarahan
Berhubungan
dengan gangguan koagulasi ditandai
S: -
Pasien
dengan terdapat bekas luka insersi AV
informasi
fistula
perdarahan
mengatakan
memahami
mengenai
tanda-tanda
O: -
Pada bekas luka insersi AV fistula tidak terjadi perdarahan
-
Tekanan Darah: 140/80mmhg
-
Pasien melakukan penekanan pada balutan bekas luka insersi
-
Pasien tampak melakukan penekanan dan mengistirahatkan balutannya
-
Pasien mampu menjelaskan kembali mengenai tanda-tanda perdarahan
A: -
Tujuan tercapai
P: -
Masalah teratasi
