ASKEP DM Lengkap [PDF]

Citation preview

RESUME ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS “DIABETES MELITUS”POLI UMUM PUSKESMAS TEMINDUNG



1) Identitas Klien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat DX Medis Tgl. Dikaji



: : : : : : : : : :



Ibu Luli Andriyani 49 tahun Perempuan Islam Banjar SD Ibu rumah tangga Sentosa Diabetes melitus 26 Februari 2018



2).  RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama : Klien mengatakan sering kram jari tangan dan pusing. Ada luka ditelapak kaki kiri. 3). RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Klien mengatakan menderita DM sudah sejak tahun 2010 . Klien tidak pernah mempunyai riwayat penyakit yang berbahaya seperti hipertensi, jantung. Pada saat anakanak klien hanya mengalami sakit batuk, pilek dll. Klien tidak pernah operasi atau riwayat pembedahan. Obat-obatan yamng biasa dikonsumsi oleh klien antara lain : Glibenklamit, dan vitamin diminum secara teratur. Klien biasaya juga berobat ke Puskesmas secara rutin. Klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan, minuman atau obat-obatan. Klien juga tidak menggunakan alat bantu apapun.  4).   RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kronis, seperti: DM, TBC, Hipertensi 5).   KESEHATAN LINGKUNGAN Saat pengkajian rumah klien dalam keadaan bersih. Rumah klien terbagi antara ruang tamu, ruang makan, dan ruang dapur ataupun kamar mandi.



6). POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI 1. Makan Dan Minum



Ø  Kebiasaan makan sebelum sakit ·         frekuensi                  : 3x / hari ·         jenis                         : nasi  sayur ,lauk. ·         Pantangan                : tidak ada ·         Makanan yang diskai : Semua makanan disukai ·         Makanan yang tidak disukai           : Tidak ada ·   Alergi makanan                      : Tidak alergi makanan Ø    Kebiasaan minum sebelum sakit   ·         frekuensi                             : 4-5 x / hari (1500cc) / hari ·         jenis                                    : Air putih, teh, kopi ·         Pantangan                           : tidak ada ·         Minuman yang diskai         : Air putih ·         Minuman yang tidak disukai          : Tidak ada ·         Alergi minuman                  : Tidak alergi minuman Ø  Kebiasaan makan saat sakit §  frekuensi                             : 3x / hari §  jenis                                    : nasi  sayur ,lauk. §  Pantangan                           : Ayam §  Makanan yang diskai          : Semua makanan disukai §  Makanan yang tidak disukai          : Tidak ada §  Alergi makanan                  : Tidak alergi makanan Ø  Kebiasaan saat sakit §  frekuensi                             : 1500cc / hari §  jenis                                    : Air putih, teh, kopi (tawar) §  Pantangan                           : tidak ada §  Minuman yang diskai         : Air putih §  Minuman yang tidak disukai          : Tidak ada §  Alergi minuman                  : Tidak alergi minuman 2.  Eliminasi Sebelum sakit : Klien BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat dan BAK 4–5x/ hari dengan warna kuning jernih dan tidak ada keluhan saat BAK maupun BAB Saat sakit : Pemenuhan mampu mandiri dengan frekuensi BAK 5-6 x/ hari warna kuning jernih bau khas urine (amoniak), tidak menggunakan kateter. BAB 1x/ hari dengan konsistensi padat, bau khas. Tidak menggunakan obat pencahar 3.  Kebersihan Sebelum sakit : klien mandi 2x/ hari dan ganti pakaian 1x/ hari keramas 1-2 x/ minggu, sikat gigi 2x/hari memotong kuku 1x/bulan. Semua tindakan dilakukan secara mandiri. Saat sakit : Klien mandi 2x/ hari dan ganti pakaian 1x/ hari keramas 1-2 x/ minggu, sikat gigi 2x/hari memotong kuku 1x/bulan. Semua tindakan dilakukan secara mandiri.



4.   Pola Istirahat Dan Aktivitas Sebelum sakit :klien tidur siang kurang lebih1 - 2 jam/hari mulai pukul 12.30–13.30.



klien tidur malam kurang lebih 6 - 7 jam/hari mulai pukul 22.0004.00 , aktivitas 9 – 10 jam Saat sakit : klien tidak pernah tidur siang klien tidur malam kurang lebih 6 - 7 jam/hari mulai pukul 22.00-04.00 , aktivitas 9 – 10 jam 5.   Kebiasan merokok / alkohol / jamu Klien tidak pernah minum alkohol / jamu dan merokok hanya kadang-kadang 7).  PENGKAJIAN PER SYSTEM 1. Pernafasan (Breathing) inspeksi : bentuk thorak simetris, terlihat gerakan naik turun dada (retraksi interkostal), tak batuk. RR: 20 x/menit, pola nafas reguler, tidak memakai alat bantu pernapasan. Auskultasi : Tidak ada bunyi napas tambahan, vesikular disemua lapang paru, broncial diatas manubrium sterni, bronkhio vesikular di ICS 2 palpasi : terasa vocal vremitus pada lapang paru, tidak ada pembesaran paru perkusi : terdengar bunyi sonor pada lapang paru 2.  Kardiovaskuler (Blood) inspeksi : tampak pulsasi didaerah ICS V mid clavicula sinistra palpasi : terdapat ictus cordis di ICS V midclavicula sinistra, tidak ada nyeri dada auskultasi : terdengar bunyi jantung I di ICS IV linea mid clavicula sinistra terdengar bunyi jantung II di ICS II linea sternalis kanan (aorta)                                                      ICS II linea sternalis kiri (pulmonal) TD : 110 / 70 mmHg N : 78x/ menit regular perkusi : suara pekak pada jantung  3. Persyarafan (Brain) Tingkat kesadaran klien compos mentis dengan GCS 4 – 5 - 6, reflek normal, koordinasi gerak baik, tidak ada kejang 4. Penginderaan 1. Mata -  Bentuk                     : Normal -  Pupil                         : Isokor -  Reflek cahaya           : Positif -  Gerak bola mata       : Normal - Medan penglihatan   : Normal - Buta warna               : Tidak 2.  Hidung - Bentuk                                 : Normal - Gangguan penciuman : Tidak 3.  Telinga -     Bentuk                                   : Normal dan simetris -     Membran timpani       : Keruh -     Otorhea                      : Tidak -     Gangguan pendengaran : Tidak -     Tinitus                                   : Tidak 4.   Perasa (lidah)                 : Normal 5.   Peraba                            : Normal 6.   Perkemihan (Blader)



-     Masalah kandung kemih : Normal tidak ada masalah -     Produksi urine                  : ± 1000 cc/hari -     Warna                               : Kuning bau amoniak 7.   Percernaan ( Bowl ) :mulut selaput lendir lembab, tidak ada nyeri telan dan tak ada pembesaran kelenjar tyroid 8. abdomen a.      inspeksi : normal, bentuk simetris, umbilicus cekung b.      auskultasi : bising usus 6 - 8x/ menit c.       palpasi : tak ada nyeri tekan dan nyeri lepas, kembung -, asites -, tidak ada pembesaran hepar maupun lien d.      perkusi : terdengar bunyi tympani pada abdomen e. masalah usus besar dan rectum : tidak ada masalah usus besar yang menonjol 9.   Otot, Tulang Dan Integumen (Bone) 1.  Otot dan tulang : Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai bebas Tidak ada fraktur, dislokasi, haematum, Kekuatan otot  5        5                                                                                          5        5 2.  Integumen -  Warna kulit   : Sawo matang, terdapat luka pada telapak kaki kiri dengan luka ± 2 cm dan masih basah, kotor dibiarkan terbuka dan tidak terbungkus -   Akral        : Hangat -   Turgo        : Elastik, kembali dalam < 2detik 10. Reproduksi Jenis kelamin Perempuan, betuk normal, bersih 11. Endokrin 1.      Faktor alergi  : Klien tidak mempunyai alergi makanan atau minuman 2.      Kelainan endokrin : Klien mempunyai kelainan endokrin dan klien sekarang menderita penyakit DM X.      RIWAYAT PSIKOSOSAL 1.      Interaksi Social : Klien dapat berinteraksi dengan baik dengan keluarga, masyarakat dan klien juga kooperatif sat ditanya tentang riwayat penyakitnya 2.      Konsep Diri : Klien tidak malu dengan penyakit yang dideritanya saat ini . 3.      Spiritual : klien bergama Islam. Klien selalu taat menjalankan ibadahnya XI.      PEMERIKSAAN PENUNJANG ·         XII.      TERAPI MEDIK ·        



ANALISA DATA No Dx Data Penunjang I DS : Klien mengatakan kakinya masih kelihatan basah dan masih kotor DO : §  Tampak luka terbuka ± 2 cm di telapak kaki kiri §  Luka terdapat cairan luka masih basah §  Skala nyeri : 2 §  TTV TD     : 110/70 mmHg N       : 78 x/mnt II



DS : Klien mengatakan belum mengerti tentang perawatan luka yang benar DO : §  Luka terlihat kotor §  Luka terlihat basah § Luka dibiarkan terbuka dan tidak terbungkus



Masalah Resiko perluasan infeksi



Etiologi Luka terbuka



Kurang Kurang pengetahuan terpaparnya tentang perawatan informasi luka



RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Tanggal NO.Dx Tujuan / Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional 1 Setelah dilakukan 1.kaji daerah luka dan 1.Mengatur kondisi luka dan tindakan keperawatan perhatikan perluasan untuk mengetahui adanya tandaselama 4x24 jam, luka tanda inflamasi diharapkan tidak terjadi perluasan infeksi. 2. lakukan perawatan 2. Mencegah masuknya bakteri Kriteria hasil : luka dengan teknik mengurangi resiko infeksi § Tidak ada tanda-tanda steril nasokomial kemerahan sekitar 3.Bersihkan pus pada 3. Pus dapat menyebabkan rasa luka daerah yang luka sakit pada luka §  Tidak ada pus 4.Berikan drainase 4. Pemasangan drainase pada luka memberikan kemudahan untuk membersihkan purulen dan jaringan nekrotik 5. Bungkuslah luka 5.Menghindari bakteri masuk dengan kasa steril kedaerah luka 6.Anjurkan klien 6. Mempercepat penyembuhan menjaga kekeringan luka



1



Setelah dilakukan penyuluhan selama 1x 30 menit diharapkan pasien dan keluarga pasien mengerti tentang cara rawat luka Dengan kriteria hasil klien dan keluarga mampu : 1. Menjelaskan pengertian luka 2.Menyebutkan jenis-jenis luka 3.Menyebutkan persiapan perawatan luka 4. Menjelaskan pelaksanaan rawat luka 5. Menjelaskan hal-hal yang perlu diperhatikan selama rawat luka



1. Membuka kegiatan penyuluhan 2. Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 3. Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang: 1. 2. 3. 4. 5.



Pengertian luka Jenis-jenis luka Persiapan perawatan luka Pelaksanaan rawat luka Hal - hal yang perlu diperhatikan selama rawat luka



4.Mengobservasi respon keluarga dan pasien selama kegiatan 5. Memberikan kesempatan keluarga dan pasien untuk bertanya. 6. Menjelaskan ulang materi yang belum jelas. 7.Mengevaluasi pengetahuan keluarga dan pasien setelah diberikan pendidikan kesehatan. 8. Memberikan pujian.



1.      Memperkenalkan diri 2.      mengetahui tingkat pengetahuan tentang luka 3.      Agar klien mengerti dan memahami cara-cara perawatan luka yang benar 4.      Mengetahui tingkat keseriusan pasien dalam menerima penyuluhan 5.      Klien bisa lebih mengerti tentang rawat luka 6.      Menguatkan pengetahuan klien 7.      Mengkaji tingkat pengetahuan klien



IMPLEMENTASI



                   Tanggal



Jam 08.30– 10.00



11.00- 11.45



No.Dx Implementasi I 1.  Mengkaji daerah luka 2.  Melakukan pembersihan luka dengan larutan NaCl 3.  Membersihkan plasma yang keluar 4.  Mengangkat jaringan yang telah mati 5.  Membersihkan dengan NaCl 6.  Memberikan obat betadin 7.  menutup luka dengan kasa steril 8.  Menganjurkan klien menjaga kekeringan luka 9.  Tes GDA II



1.   Membuka kegiatan penyuluhan 2.   Mengkaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga 3.   Mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang: 4.   Pengertian luka 5.   Jenis-jenis luka 6.   Persiapan perawatan luka 7.   Pelaksanaan rawat luka 8.   Hal - hal yang perlu diperhatikan selama rawat luka 9.   Mengobservasi respon keluarga dan pasien selama kegiatan 10.  Memberikan kesempatan keluarga dan pasien untuk bertanya. 11.  Menjelaskan ulang materi yang belum jelas. 12.  Mengevaluasi pengetahuan keluarga dan pasien 13.  Memberikan pujian.



CATATAN PERKEMBANGAN No.Dx I



II



     Tanggal :     Tanggal : S : Klien mengatakan kakinya masih S : Klien mengatakan kakinya sudah basah tapi sudah bersih kering dan bersih O: O: §  Tampak luka tertutup kasa ± 5 cm di §  Tampak luka tertutup kasa ± 5 cm di telapak kaki kiri telapak kaki kiri §  Luka masih basah tertutup kasa §  Luka sudah mulai kering dan tertutup §  TTV TD     : 140/90 mmHg kasa N       : 80 x/mnt §  TTV TD     : 130/80 mmHg A : Masalah teratasi sebagian N       : 84 x/mnt P : Intervensi dilanjutkan (1 s/d 6) A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi (1 s/d 6) dilanjutkan  keluarga pasien



S : Klien dan keluarga mengatakan sudah mengerti tentang perawatan luka yang benar O: §  Klien tampak kooperatif saat dilakukan penyuluhan §  Klien dan keluarga mengajukan pertanyaan tentang perawatan luka yang belum dimengerti §  Keluarga klien mendemonstrasikan tentang perawatan luka yang benar A : Masalah teratasi P  : Intervensi dihentikan



EVALUASI Tanggal



No. Dx I



II



Evaluasi S : Klien mengatakan kakinya sudah kering dan bersih O: §  Tampak luka tertutup kasa ± 5 cm di telapak kaki kiri §  Luka sudah mulai kering dan tertutup kasa §  TTV TD     : 110/70 mmHg N       : 78 x/mnt A : Masalah teratasi sebagian P : Intervensi (1 s/d 6) dilanjutkan  keluarga pasien S : Klien dan keluarga mengatakan sudah mengerti tentang perawatan luka yang benar O: §  Klien tampak kooperatif saat dilakukan penyuluhan §  Klien dan keluarga mengajukan pertanyaan tentang perawatan luka yang belum dimengerti §  Keluarga klien mendemonstrasikan tentang perawatan luka yang benar A : Masalah teratasi P  : Intervensi dihentikan