LK LENGKAP DM PDL [PDF]

Citation preview

OSOKA “ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.K DENGAN DIABETES MELITUS TIPE II DI RUANG PDL PEREMPUAN RS. UMUM DAERAH PALEMBANG BARI”



Disusun Oleh: NAMA



: LESTARI NINGSIH



NIM



: 22221067



PROGRAM PROFESI NERS INSTITUTE ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI MUHAMMADIYAH PALEMBANG 2021/2022



FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG



Nama Mahasiswa : Lestari Ningsih Tempat Praktek : RSUD Bari Tanggal Praktek : 15 November 2021 Pengkajian Dilakukan Tanggal 18 November 2021 jam 14:45 WIB I. Identitas Klien Inisial Klien Usia Jenis Kelamin Alamat No telepon Status Tinggi badan Berat badan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan



: : : : : : : : : : : :



Ny.K 64 tahun Perempuan Sumber jaya 08347xxxxxxx Menikah 154 cm 60 kg Islam Jawa SD Petani



No RM Tgl. Masuk Tgl. Pengkajian Sumber informasi Keluarga terdekat Alamat & No telp Diagnosa Medis



: : : : : : :



614xxx 11-11-2021 18-11-2021 Pasien dan anak Anak Sumber jaya DM tipe 2



II. Riwayat Kesehatan 1. Status Kesehatan Saat Ini Keluhan utama



: Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan karna luka yang terdapat dikakinya, pasien mengatakan perutnya membesar sejak 1 minggu yang lalu, badan pasien lemas, tidak bisa berjalan, aktivitas dibantu keluarga, pasien mengatakan sering bak, nafas pasien sesak 2. Riwayat Kesehatan Saat Ini (PQRST) Data Subjektif



: Pasien mengeluh nyeri pada bagian kaki kurang dari 3 bulan, nyeri seperti ditekan, skala nyeri 3, nyeri hilang timbul, pasien mengatakan pusing, badan lemas, pasien mengatakan kaki kanan dan kiri bengkak dan nyeri. Data Objektif : Kaki pasien terdapat gangren dan tampak bengkak, pasien tampak lemah, sulit untuk beraktifitas. Masalah keperawatan: Nyeri akut



3. Riwayat Kesehatan Terdahulu a. Penyakit yang pernah dialami: Kecelakaan



: Tidak ada



Operasi (jenis dan waktu : Tidak ada Penyakit (kronis dan akut) : Tidak ada Terakhir masuk RS



: Pasien mengatakan baru pertama kali dirawat di rumah sakit



b. Alergi (obat, makanan, plester, dsb) : Tidak ada c. Kebisasaan Jenis Merokok



Frekuensi Jumlah : Tidak ada Tidak ada



Lamanya Tidak ada



Kopi



: Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



Alkohol



: Tidak ada



Tidak ada



Tidak ada



d. Obat-obatan yang digunakan : Amlodipin 1x5 mg selama 1 tahun diberikan dipuskesmas Metformin 2x1 mg selama 1 tahun diberikan dipuskesmas 4. Riwayat Keluarga Pasien mengatakan ada anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti yang dialami pasien, pasien juga mempunyai penyakit menurun seperti, Hipertensi, Jantung, Batu ginjal.



Genogram



: Laki-laki : Meninggal dunia laki-laki : Perempuan : Meninggal dunia perempuan : Pasien 5. Catatan Penanganan Kasus (Dimulai saat pasien di rawat di ruang rawat sampai pengambilan kasus kelolaan). Ny.K masuk ke RSUD Bari tangga l1 November 2021, dengan diagnosa DM tipe 2. Pasien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan karna luka yang terdapat dikakinya, pasien mengatakan perutnya membesar sejak 1 minggu yang lalu, badan pasien lemas, tidak bisa berjalan, aktivitas dibantu keluarga, pasien mengatakan sering bak, nafas pasien sesak. TTV pasien TD 140/90 mmhg, T 35,8 C, RR 22x/m, N 80x/m, Kadar glukosa darah 221 mg/dL. Hasil pemeriksaan laboratorium kadar hemoglobin 12,0 g/dL, glukosa darah sewaktu 260 mg/dL, glukosa darah puasa 80 mg/dL, Glukosa 2 jam PP 146 mg/dL, Pemeriksaan USG abdomen: Hepar/linen/pancreas normal, gallbladder



curiga batu uk 1,5 cm, ginjal ka/ki normal, buli-buli normal, acites tak tampak, kecurigaan cholelithiasis k 1,5 cm, kimia klinik CKNA 83 u/L dan CK-MB 32 u/L, pemeriksaan elektrolit natrium 128 mmol/L, kalium 3,6 mmol/L, Pemeriksaan Thorax PA: CR membesar, gerakan bronkovaskuler normal, tidak tampak infiltrate, diafragma kanan dan kiri licin, sinus kostotrenikus kanan dan kiri lancip, tulang-tulang intak, soft tissue baik. Pemberian terapi obat berupa IVPD Nacl 0,9 %, Spironlaktene 1x25 mg, Ceftriaxone 2x1 gr, Human albumin 25 % 3x1 mg, Aspilet 1x80 mg, NRF 2x1, Omeprazol 1 gr, Candestaron 1x8 mg, Furosemid 1 ampul dan Insulin sleding 16 unit, ganti perban yang dilakukan 1x dalam 3 hari untuk mencegah infeksi pada luka gangren. Pasien sudah dilakukan tindakan amputasi pada bagian kaki dijempol sebelah kanan.



III. Pengkajian Keperawatan (12 Domain NANDA) 1. Peningkatan Kesehatan Pasien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakit yang dideritanya. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 2. Nutrisi a. Mulut Trismus ( ), Halitosis (√ ) Bibir: lembab (√ ) pucat( ) sianosis( ) labio/palatoskizis( ) stomatitis( ) Gusi: ( √ ), plak putih (√), lesi ( ) Gigi: normal( √ ) ompong(



) caries( ) jumlah gigi:-



Lidah: bersih ( √ ) kotor/ putih ( ) jamur (



)



b. Leher Kaku Kuduk ( ) Simetris ( √ ) Benjolan ( ) Tonsil ( ) Kelenjar Tiroid : normal ( √ ) pembesaran ( ) Tenggorokan : normal (√) kesulitan menelan (



)



Kebutuhan Nutrisi dan Cairan BB sebelum sakit: 70 kg



BB sakit: 60 kg



Program Diet RS : Makanan yang disukai: Pasien mengatakan menyukai semua makanan dan tidak pilih - pilih Selera makan: Pasien mengatakan kurang nafsu makan Alat makan yang digunakan: Sendok dan piring Pola makan( x/ hari) : 3x/ hari Porsi makan yang dihabiskan: 1 porsi Pola Minum lebih dari 8 gelas/hari, jenis air minum : Air putih Intake Makanan : 2500 ml/24 jam



c. Abdomen Inspeksi



: Simetris (√ ), tidak simetris( ), kembung( ), asites( )



Palpasi



: Massa ( ), nyeri (√ ) skala 3



Kuadran I



: Tidak ada keluhan



Kuadran II



: Tidak ada keluhan



Kuadran III



: Nyeri



Kuadran IV



: Nyeri



Auskultasi



: Bising usus 10x/mnt



Perkusi



: Timpani (√ ), redup ( )



BAB



: Warna kuning kecokelatan, Frekuensi 1x/hari



Konsisitensi



: Mencret lendir ( ), darah ( ), ampas ( √ )



Konstipasi ( √ ) Data Tambahan



: Pasien tampak lemah, pasien sering BAK



Masalah keperawatan: Resiko ketidakstabilan kadar glukosa darah 3. Eliminasi a. BAK



: > 200 cc/hari



b. Warna



: Kuning



c. Konsistensi



: Cair



d. Frekuensi



: 6-9x/ hari



e. Urine Output



: >200 cc



f. Penggunaan kateter : Pasien terpasang kateter g. Vesika Urinaria



: Membesar ( ) Nyeri tekan (√ )



h. Gangguan



: Anuaria ( ) Oliguria ( ) Retensi Uria ( ) Nokturia ( ) Inkontinensia Urin ( ) Poliuria (√ ) Dysuria ( )



Jalan nafas



: Sputum ( ) Warna sputum ( )



Konsisitensi



:-



Batuk ( ) frekuensi : Dada : Bentuk burung (



: Simetris ( √ ), Barrel chest/dada tong( ) benjolan (



), pigeon chest/dada



), dll



Paru-paru: Inspeksi



: RR 22 x/ min,



Palpasi



: Normal ( √ ), ekspansi pernafasan(



), taktil fremitus( )



Perkusi



: Normal/ Sonor ( √ ), redup/pekak(



), hiper sonor( )



Auskultasi : irama teratur( √ ) Suara nafas : Vesicular ( √ ), Bronkial(



), Amforik ( ), Cog Wheel



Breath Sound ( ), Metamorphosing breath sound (



)



Suara Tambahan : Ronki ( ), Pleural friction( ) Data Tambahan : Keadaan umum pasien yang lemah, pola defekasi normal. Aktivitas defekasi dibantu oleh keluarga karena pasien hanya bisa berbaring ditempat tidur, pasien mengalami poliuri. Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 4. Aktivitas/Istirahat Kebiasaan sebelum tidur (perlu mainan, dibacakan cerita, benda yang dibawa saat tidur, dll) : Tidak ada Kebiasaan Tidur siang : 4 jam/hari Skala Aktivitas: Kemampuan perawatan diri



0



1



2



Makan/minum



√



Mandi



√



Toileting



√



Berpakaian



√



Mobilitas di tempat tidur



√



Berpindah



√



Ambulasi/ROM



√



3



4



0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total Persendian: Nyeri Sendi ( ), pergerakan sendi: ROM ( Range Of Motion):



Kekuatan Otot : Lemah Kelainan Otot: Tidak ada Tonus/aktifitas : aktif ( )tenang ( ) letargi ( ) kejang ( )menagis keras ( ) lemah ( √ ) melengking ( ), sulit menangis ( ) Ekstremitas : amelia ( ), sindaktili (



), polidaktili(



) normal (√ )



Reflek Patologis : Babinsky



: + ( √ ), - ( )



Kernig



: + ( ), - (√ )



Brudzinsky



: + ( ), - (√ )



Reflek Fisiologis Biceps



: + ( √ ), - ( )



Triceps



: + ( √ ), - ( )



Patella



: + ( √ ), - ( )



Jantung Inspeksi: ictus cordis/denyut apeks( √ ), normal( √ ) melebar( ) Palpasi: kardiomegali( ) Perkusi: redup( ), pekak( ) Auskultasi: HR 101 x/mnt. Aritmia( ),Disritmia( ) , Murmur ( ) Mandi : 2x/hari Sikat gigi : 2x/hari Ganti Pakaian : 2x/hari Memotong kuku: 1x/minggu Data Tambahan : Pasien mengatakan lemah, tidak bisa beraktifitas, keletihan serta nyeri, pasien mengatakan tidak bisa berjalan, Pasien terlihat hanya bisa berbaring ditempat tidur dan membatasi aktivitas, pasien mengatakan terganggu tidurnya karna luka dikakinya, terdapat edema pada kedua kaki pasien. Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan



5. Persepsi/Kognitif Kesan Umum Tampak sakit: ringan (



),sedang(√ ),berat (



), pucat (



), sesak (



),



kejang( ) a. Kepala 1) Fontanel anterior : Lunak(



), Tegas( √), Datar(



), Menonjol( ),



Cekung( ) 2) Rambut: warna hitam mudah dicabut ( √ ), ketombe( ), kutu( ) b. Mata Mata: jernih( √ ), mengalir, kemerahan( ), sekret( Visus: 6/6 (√ ), 6/300(



)



), 6/6 tak terhingga( )



Pupil: Isokor (√), anisokor( ), miosis( ), midriasis( ) Reaksi terhadap cahaya: Kanan psitif(√ ), negatif(



),kiri negatif(



),



positif(√ ) Alat bantu: Kacamata( ), Softlens( ) Conjungtiva: Merah jambu(√ ), anemis( ) Sklera: Putih( √ ), Ikterik( ) c. Bibir, Lidah 1) Bibir : Normal (√) sumbing ( ) 2) Sumbing langit-langit/palatum (



)



3) Lidah: Bersih (√), kotor/ putih ( ), jamur ( ) d. Telinga, Hidung, Tenggorok 1) Telinga: Normal (√) Abnormal ( ) Sekret( ) 2) Hidung: Simetris (√) Asimetris ( ) Sekret ( ) Nafas cuping hidung ( ) 3) Tenggorok: Tonsil(√), Radang( ) Data Tambahan : Tidak ada Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 6. Persepsi Diri Perasaaan klien terhadap penyakit yang dideritanya



: Pasien mengatakan sedih dan cemas terhadap penyakitnya.



Persepsi klien terhadap Dirinya Konsep diri



: Persepsi klien terhadap dirinya baik, pasien tampak cemas dengan luka ganggren yang tidak membaik : Pasien mengatakan semua akan baik-baik saja dan bisa beraktivitas seperti biasanya



Tingkat kecemasan



: Ringan



Citra Diri/Bodi image



: Pasien mengatakan tidak malu dengan penyakit yang dideritanya



Data tambahan : Tidak ada Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 7. Peran Hubungan Budaya Suku Agama yang di anut Bahasa yang digunakan



: : : :



Masalah social yang penting



: Tidak ada



Hubungan dengan orang tua



: Hubungan pasien dan keluarga baik : Pasien mengatakan hubungan dengan saudara kandungnya baik. : Pasien mengatakan hubungan dengan lingkungan sekitarnya baik.



Hubungan dengan saudara kandung



Hubungan dengan lingkungan sekitar



Indonesia Jawa Islam Bahasa Indonesia dan jawa



Data Tambahan : Tidak ada Masalah keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan 8. Seksualitas dan Reproduksi Genitalia dan Anus Perempuan Vagina: sekret( ), warna( ) Anus: normal/ada (√), atresia ani( ) Riwayat kehamilan dan kelahiran : Pasien mengatakan memiliki 5 anak dan tidak pernah abortus Data Tambahan : Tidak ada Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan



9. Toleransi/Koping Stress GCS : 15 (Composmentis) E: 4 V: 5 M: 6 Data Tambahan : Tidak ada Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 10. Prinsip Hidup Budaya



: Pasien mengikuti budaya yang ada di sekitarnya.



Spritual / Religius



: Pasien mengatakan tidak rajin sholat karna keterbatasan dengan luka pada kakinya, jarang membaca al-quran, namun tetap menerima penyakitnya sebagai ujian dari Allah, sehingga meminta kesembuhannya Psikologis : Pasien sedikit merasa cemas, namun tetap menerima keadaan seperti sekarang dan berusaha untuk mengobati semaksimal mungkin Sosial : Pasien dapat berkomunikasi dengan baik Data Tambahan : Tidak ada Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan 11. Keamanan/Perlindungan Tingkat Kesadaran



: Composmentis (√), Apatis ( ), Somnolen ( ), Sopor (),Soporocoma ( ) Coma ( )



TTV



: TD: 140/90 mmhg, T: 35,8 C, RR: 22x/m, N: 80x/m, SPo2: 99% : Sianosis ( ), Ikterus ( ), eritematosus rash ( ), discoid lupus ( ), oedema (√),Bula ( ), Ganggren(√), nekrotik jaringan (√ ), Hiperpigmentasi ( ), chimosis ( ), Petekie ( ) :